ENREGISTREMENT DU REPRESENTNT LEGL * ORGNISME RISON SOCIL : IDENTIFINT FISCL : NUMERO DU REGISTRE DE COMMERCE : REPRESENTNT LEGL MDME PRENOM : NOM : DRESSE E-MIL : MONSIEUR FONCTION/Qualité : TEL : FX (en option) : DRESSE COMPLETE : CODE POSTL : VIL PYS : SIGNTURES, PPROBTIONS ET CCHET DE L ORGNISME Je soussigne(e), (Mme, M.).., atteste avoir pris connaissance et accepte les conditions générales d utilisation et d acquisition du certificat électronique sécurisé professionnel et je m engage à en porter connaissance au(x) porteurs/ bénéficiaires de certificats et à les faire respecter pour les obligations qui les concernent. SIGNTURE LEGLISEE DU REPRESENTNT LEGL ET CCHET DE L ORGNISME * Par défaut, le représentant légal est mandataire de certification. PS : En cas de besoin, un mandataire de certification -dont le rôle est de se substituer au représentant légal pour toute opération concernant les certificats électroniques- peut être désigné via le formulaire «PROCURTION PR UN REPRESNTNT LEGL U MNDTIRE DE CERTIFICTION». ----------------------- Ce traitement a reçu le récépissé d autorisation de la CNDP sous le numéro : -I-319/2013
ORGNISME RISON SOCIL : ENREGISTREMENT DU PORTEUR/BENEFICIIRE DE CERTIFICT SECURISE (PROFESSIONNEL) PORTEUR/BENEFICIIRE DU CERTIFICT MDME PRENOM : NOM : DRESSE E-MIL : MONSIEUR DRESSE E-MIL ( ressaisir une 2 ème fois) : FONCTION : TEL (1) : TEL(2) «option» : Fax «option» : TYPE DE CERTIFICT uthentification Signature uthentification et Signature INFORMTIONS GENERLES (EN OPTION) Citer les télé-procédures pour les quelles vous allez utiliser le certificat : Quel est l identifiant unique que vous souhaiteriez faire figurer dans votre certificat (par exemple : Identifiant fiscal ou RC) : DRESSE POSTLE PROFESSIONNELLE DU PORTEUR/BENEFICIIRE DU CERTIFICT DRESSE COMPLETE : CODE POSTL : VIL PYS : SIGNTURES, PPROBTIONS ET CCHET DE L ORGNISME LE MNDTIRE DE CERTIFICTION UTORISE BRID ESIGN EMETTRE UN CERTIFICT POUR LE COMPTE DU PORTEUR/BENEFICIIRE DESIGNE CI-DESSUS. SIGNTURE DU MNDTIRE ET CCHET DE L ORGNISME (NOM, PRENOM ET QULITE + CCHET DE L ORGNISME): LE BENEFICIIRE UTORISE BRID ESIGN EMETTRE UN CERTIFICT EN SON NOM ET POUR LE COMPTE DE L ORGNISME. SIGNTURE LEGLISEE DU PORTEUR/BENEFICIIRE DU CERTIFICT ELECTRONIQUE Ce traitement a reçu le récépissé d autorisation de la CNDP sous le numéro : -I-319/2013
GUICHET DE RETRIT RETRIT DES CERTIFICTS SECURISES PROFESSIONNEL NB : La remise des certificats nécessitent un contrôle en face à face de l identité du bénéficiaire du certificat. Ce rôle peut être délégué au mandataire de certification, qui se déplace pour récupérer les certificats, puis effectue à son tour le contrôle de l identité des bénéficiaires. ORGNISME : CHOIX DU PERSONNE EN CHRGE DU RETRIT Je m engage, en tant que MNDTIRE DE CERTIFICTION : à prendre en charge le retrait U BUREU DE RETRIT ci-dessous, de (s) certificat (s). à me déplacer dans les meilleurs délais au guichet de retrait d une agence de Barid l-maghrib désignée ci-dessous, dès réception de l avis d envoi. à remettre les certificats en main propre à chaque porteur/bénéficiaire en opérant à mon tour un contrôle d identité en face à face, sur présentation d une pièce d identité. cet effet je dégage la responsabilité de Barid l Maghrib en cas de non respect de cette procédure. Je soussigné, MNDTIRE DE CERTIFICTION, UTORISE CHQUE BENEFICIIRE à retirer son certificat. DRESSE DU GUICHET DE RETRIT DE L GENCE DE Barid l-maghrib CHOISIE* NOM ET DRESSE COMPLETE L GENCE DE Barid l-maghrib CHOISIE*: CODE POSTL : VIL *Si vous ne mentionnez pas l agence postale où vous souhaiteriez récupérer votre certificat, l agence en charge de votre adresse postale sera renseignée par défaut. La liste des agences de Barid l-maghrib désignée à cet effet est disponible au www.baridesign.ma SIGNTURE DU MNDTIRE ET CCHET DE L ORGNISME Fait, le : SIGNTURE DU MNDTIRE DE CERTIFICT ET CCHET DE L ORGNISME (NOM, PRENOM ET QULITE + CCHET DE L ORGNISME): Ce traitement a reçu le récépissé d autorisation de la CNDP sous le numéro : -I-319/2013
FORMULIRE DES QUESTIONS SECRETES REMPLIR PR LE PORTEUR/BENEFICIIRE: Prière de renseigner en lettre capitale 4 questions secrètes de votre choix parmi la première liste ci-dessous, et une question parmi la seconde liste. Les lettres doivent impérativement être écrites en majuscule Ces questions secrètes sont strictement personnelles et ne doivent en aucun cas être communiquées à autrui. Ces questions secrètes permettront votre authentification, par conséquent, veillez à mémoriser les réponses choisies et à garder une copie de ce formulaire dans un endroit sécurisé. Ce formulaire devra être placé dans une enveloppe sécurisée fermée et portant le cachet de l organisme, et jointe au dossier de la demande de certificat. ORGNISME : PORTEUR/BENEFICIIRE : LISTE 1 : 1. Votre ville de naissance? 2. Votre dernier diplôme obtenu? 3. La ville de naissance de votre premier enfant? 4. La ville de naissance de votre deuxième enfant? 5. Le prénom de votre père? 6. Votre 2ème prénom? 7. Votre date de naissance (JJ/MM/)? 8. La date de votre mariage (JJ/MM/)? 9. La date de naissance de votre premier enfant (JJ/MM/)? 10. La date de naissance de votre deuxième enfant (JJ/MM/)? 11. Le nom de jeune fille de votre mère?
LISTE 2 : 1. Le chiffre que tu préfères? 2. L année que tu préfères? 3. Le mois que tu préfères? 4. Le jour que tu préfères? SIGNTURE DU PORTEUR/BENEFICIIRE: Ce traitement a reçu le récépissé d autorisation de la CNDP sous le numéro : -I-319/2013