Sémiologie du rachis Pr Olivier GILLE Année 2015-2016
Sémiologie du rachis I. Rappels anatomiques II. Examen clinique III. Examen radiologique IV. Principales pathologies Dégénératives rachis cervical et lombaire, déformations
I. Rappels Anatomique -7 Vertèbres cervicales mais 8 racines cervicales! -12 Vertèbres thoraciques -5 Vertèbres lombaires -5 Vertèbres sacrées -3 à 5 vertèbres coccygiennes
I. Rappel Anatomique Plan sagittal 3 courbures physiologiques -Lordose Cervicale -Cyphose Thoracique -Lordose Lombaire Rectiligne dans le plan coronal
II. EXAMEN CLINIQUE 1. Inspection de profil 3 courbures physiologiques - Flèches - Cervicale en C3 - Lombaire en L3 - Recherche d une déformation dans le plan sagittal
II. EXAMEN CLINIQUE Troubles de la courbure lombaire Lordose lombaire 50 (plateau sup L1 plateau sup S1) Hyperlordose Hypolordose, ou parfois cyphose lombaire
II. EXAMEN CLINIQUE Troubles de la courbure thoracique Cyphose thoracique 40 Hypercyphose
II. EXAMEN CLINIQUE 2. Inspection de dos Rachis rectiligne (processus épineux) Fil à plomb sur processus épineux de C7 - passe par le pli fessier
II. EXAMEN CLINIQUE 2.a. Equilibre du bassin Ligne entre les crêtes iliaques horizontale Pli interfessier vertical Causes de déséquilibre du bassin : Au dessus : Scoliose En dessous : Inégalité de longueur des mb inférieurs
II. EXAMEN CLINIQUE 2.b. Equilibre des épaules Causes de déséquilibre : Scoliose thoracique haute (convexité gauche) : surélévation de l épaule gauche
II. EXAMEN CLINIQUE 2.c. Recherche d une déformation Dans le plan frontal : SCOLIOSE (cf infra)
II. EXAMEN CLINIQUE Palpation Apophyses épineuses (signe de la sonnette) Crètes iliaques Sacrum Articulations postérieures Muscles paravertébraux
II. EXAMEN CLINIQUE Raideur lombaire : Test de SCHOBER Ou distance main - sol
Rachis cervical III. Radiologie
Rachis dorsal ou thoracique III. Radiologie
Rachis lombaire III. Radiologie
III. Radiologie
III. Radiologie Scanner ou IRM Scanner : analyse de l os IRM : analyse des structures neurologiques et du disque intervertébral
Rachis lombaire Queue de cheval (L2 à S5) ATTEINTE NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE
IVa. Rachis lombaire dégénératif I. Hernie discale II. Canal lombaire étroit
I. RADICULALGIES MEMBRE INFERIEUR = Lésion d une racine du plexus lombal de T12 à S1 le plus souvent par une compression par une hernie discale postérolatérale TERRITOIRE MUSCLES CIBLES REFLEXES IMPULSIVITE à la toux POSITIONS ANTALGIQUES
Lombocruralgie (Léri) Radiculalgie L4 Lombosciatique (Lasègue) Radiculalgie L5 Radiculalgie S1
Signe de Lasègue
Hernie L3L4 : compression L4 (cruralgie) Hernie L4L5 : sciatique L5 Hernie L5S1 : sciatique S1 L4 L5 L4 L5 S1
TOUX VASALVA
Critères cliniques de l origine discale Unilatérale et monoradiculaire Lombalgie Début brutal Rythme mécanique Evolution régressive ATCD lombalgies Lasègue ou Léri Raideur rachidienne Signe de la sonnette Impulsivité à l effort
Rechercher un déficit neurologique Examen de la sensibilité Examen de la motricité Examen du périné Le déficit neurologique est un élément de gravité
Patient de 28 ans, sans antécédants particuliers, vous appelle à son domicile car depuis 3 jours il souffrait d une lombalgie droite douloureuse. Depuis 3h la douleur du dos a diminuée. Par contre il ne sent plus les jambes, il a essayé de se lever mais n a pas pu marcher. Il n arrive pas à uriner
Syndrome de la queue de cheval Atteinte des racines L2 à S5 Atteinte sensitivo motrice Membres périné OGE Commande sphinctérienne
Syndrome de la queue de cheval Troubles génito-sphinctériens Constants Urinaires (dysurie, rétention aigue, mictions par regorgement) Anaux (béance anale, incontinence) Génitaux (troubles de l érection) Pas de signes centraux ou médullaires
II. CANAL LOMBAIRE ETROIT = Diminution de l aire du canal vertébral
Syndrome de la queue de cheval Douleur Uni ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale Déficit moteur Fatiguabilité à la marche Paraplégie flasque, hypotonie amyotrophie Déficit sensitif Mb, OGE, anesthésie en selle Réflexes Abolition rotulien (L4) achiléen (S1) anal (S3)
CANAL LOMBAIRE ETROIT Compression de la queue de cheval ( de sd de la queue de cheval +++) RADICULALGIES dans les deux membres inférieurs Repos et effort CLAUDICATION INTERMITTENTE NEUROGENE Limitation du périmètre de marche SYNDROME POSTURAL Amélioration en antéflexion du tronc
SYNDROME POSTURAL
IV.b. Rachis cervical dégénératif I. Hernie discale II. Myelopathie cervicarthrosique
Hernies discales Hernie postéro-latérale: radiculalgie pure 80 % trans-ligamentaires
La névralgie cervico-brachiale Lésion d une racine du plexus brachial de C5 à T1 le plus souvent par compression par une hernie discale postérolatérale La radiculalgie : douleur de type neurologique
NEVRALGIE CERVICO- BRACHIALE ( N.C.B. ) TERRITOIRE DOULOUREUX TESTING MUSCULAIRE ( 0 à 5 ) MUSCLES CIBLES REFLEXES SIGNES MEDULLAIRES
Distribution métamérique des racines cervicales
Manœuvres modifiant la douleur radiculaire Test de compression axiale
Manœuvres modifiant la douleur radiculaire Test de soulagement par abduction de l épaule Positif dans 65% des cas de hernie discale (signe de Davidson)
Examen neurologique complet: C5
Examen neurologique complet: C6
Examen neurologique complet: C7
Examen neurologique complet: C8
Testing musculaire 5 Contraction normale 4 Mouvement contre résistance forte 3 Mouvement contre gravité et résistance légère 2 Mouvement en l absence de gravité 1 Contraction n engendrant pas de mouvement 0 Absence de contraction
Traitement médical de la hernie cervicale Le traitement des hernies discales est avant tout médical Traitement pharmacologique: Antalgiques A.I.N.S. Corticoïdes Myorelaxants
Traitement médical de la hernie cervicale Moyens physiques: Collier cervical Tractions Kinésithérapie (A distance de la phase aigue: techniques actives)
Traitement médical de la hernie cervicale Le traitement médical permet d obtenir la guérison avant 6 semaines dans 80 % des cas. Résorption courante des hernies discales en 6 à 12 mois
EVOLUTION NATURELLE + 6 mois
Traitement chirurgical de la hernie cervicale Indications: Après 6 semaines d un traitement médical «bien conduit» Déficit neurologique (moteur +++) NCB hyperalgique Bonne corrélation anatomo-clinique
Abord présterno-cleïdo-mastoïdien
Abord présterno-cleïdo-mastoïdien
II. Myelopathie cervicarthrosique Compression de la moelle épinière au niveau du rachis cervical par un processus dégénératif arthrosique aboutissant à une réduction de l aire du canal vertébral
Ostéophytes sur les corps vertébraux Ostéophytes sur les articulaires postérieures Calcification du LVCP et du ligament jaune Réduction du diamètre du canal vertébral
Signes cliniques de compression médullaire Syndrome pyramidal Modifications des réflexes Déficit moteur Hypertonie spastique Syndrome cordonnal postérieur Signe de Lhermitte Atteinte du faisceau spino-thalamique
Rachis cervical Compression médullaire lente ou aigue ATTEINTE NEUROLOGIQUE CENTRAL Compression radiculaire ATTEINTE NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE
Patient de 55 ans peintre en bâtiment qui ressent depuis 6 mois des fourmillements dans les deux avant-bras et les mains, il décrit une certaine difficulté de préhension de la main droite. Depuis 3 semaines il est sous antibiotiques (Clamoxyl 3g par jour) pour une pneumopathie gauche Antécédents : Discectomie lombaire opérée en 2001 Fumeur 40 paquets /année, Cancer du poumon (épidermoïde) opéré il y a deux ans (lobectomie polaire supérieure droite). L opération a été compliquée d une embolie pulmonaire, il est actuellement sous traitement anticoagulant.
1/ Quelles sont vont hypothèses diagnostiques? 2/ Examen physique 3/ Quels examens complémentaires demandez vous?
IVc. DEFORMATIONS Plan frontal : SCOLIOSES Plan sagittal : HYPERCYPHOSES, HYPERLORDOSES HYPOCYPHOSES, HYPOLORDOSES SPONDYLOLISTHESIS
Scoliose Scoliose infantile Scoliose juvénile Scoliose idiopathique de l adolescent +++ Scoliose de l adulte
ATTITUDE SCOLIOTIQUE
GIBBOSITE = SCOLIOSE STRUCTURALE INCLINOMETRIE
Diagnostic radiologique et mesures Cliché de face Sens de la scoliose Déterminer les Vertèbres Limites Supérieure et Inférieure Déterminer la vertèbre sommet Calculer l angle de Cobb
Courbe d aggravation / croissance Cobb P4 R.5 P3 P2 P.R. DUVAL-BEAUPERE P1 P 5 10 15
Critères d évolutivité AGE, Date de premières règles Fusion des cartilages de croissance CARTYLAGE EN Y RISSER TANNER
TTT ORTHOPEDIQUE
CHIRURGICAL Aggravation sous corset Valeur angulaire critique: Principes THORACIQUE 40 LOMBAIRE ET THORACOLOMBAIRE 30 DOUBLE THORACIQUE ET LOMBAIRE 55 Correction de la courbure dans les 3 plans de l espace Fusionner le segment rachidien à l aide d une instrumentation + greffe osseuse (autologue) + 10 ans
CHIRURGICAL
Dystrophie rachidienne de croissance = épiphysite vertébrale = maladie de Scheuermann
DRC: définition perturbations de l'ossification vertébrale non infectieuses, non congénitales, non macro-traumatiques trouble de développement avec dysmorphie
Répartition G > F avec activité sportive
Bonne tolérance mais dorsalgies détérioration discale complications neurologiques rares mais graves Gène esthétique
Clinique
Signes radiographiques Aspect irrégulier, feuilleté et hétérogène des plateaux Aspect cunéiforme des corps vertébraux Cyphose Anomalies des zones marginales
90
En période de croissance: déformation réversible Posture +++ (position assise = risque) Kinésithérapie Corset
Après la fin de la croissance: déformation irréversible CORSET INUTILE
Formes sévères > 70 CHIRURGIE POSTERIEURE APRES LA PUBERTE