Épidémiologie des infections nosocomiales liés à l environnement

Risques et germes Travaux Risques Aspergillus Germes Humidificateurs, nébulisateurs Dispositifs médicaux Aérosols douche et bain Produits (antiseptique, gels,,,) Bonchoscopes Eau de dialyse Glaçons Matelas Acinetobacter P aeruginosa Legionella Mycobacterium Xenopi P aeruginosa Hépatite B, C Legionella Pyocianique Serratia BG- P aeruginosa Serratia P aeruginosa

Transmission directe inter humaine> transmission liée à l environnement Air et infection du site opératoire Transmission aérienne à partir de particules mises en suspension, véhiculées par les turbulences de l air et déposées lors de l intervention chirurgicale (germes cutanés) Le taux d ISO liée au niveau de contamination de l air du bloc opératoire filtration de haut niveau

CCLIN Paris Nord

Aspergillus Champignon filamenteux > 100 000 espèces décrites > 200 espèces associées à des maladies chez l homme 4 espèces importantes: -A.fumigatus:infections invasives(>90% cas) -A. flavus: sinusites, infections cutanées (14%) -A. terreus: infections invasives(5%) -A. niger: peu responsable d infections invasives,colonisant, peut causer des infections superficielles:otites externes (5%)

Aspergillose Acquisition: exogène (air->inhalation spores, eau) Porte d entrée respiratoire Pathogénicité: germe opportuniste Clinique: 3 types de pathologie -pneumonie d hypersensibilité aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)->asthmatiques, mucoviscidose -colonisation de cavités (poumon, sinus) ex: aspergillome, fungusball -maladie invasive de l hôte immunodéprimé atteinte pulmonaire atteinte systémique invasion tissulaire et vasculaire

Population à risque Greffe d'organe Greffe de moelle Neutropénie prolongée Traitements immunosuppresseurs (incl. stéroïdes) Immunodéficience acquise (SIDA) ou congénitale Dialyse Acido-cétose diabétique Ventilation assistée Tabagisme Âges extrêmes

Consensus pour établir des définitions d aspergilloses pulmonaires invasives 1.Aspergilloses prouvées biopsie tissulaire + culture positive 2.Aspergilloses probables hôte + cliniques + microbiologies Hôte: neutropénie, EF, IS, stéroides, GVH Microbiologie: 2 expectorations positives ou LBA, galactomannan, B-D glucan CT: signe du halo, air-crescent, cavité dans une zone de consolidation 3.Aspergilloses possibles hôte + clinique hémoptysie, douleurs thoraciques signes radiologiques (cfci-dessus+nouveaux infiltrats) critères microbiologiques généralement absents

Epidémiologie 50 à 90 % de décès selon la nature de la maladie associée ou des facteurs iatrogéniques. Le risque d aspergillose est évalué entre 5 à 10 % dans les aplasies médullaires, pour les allogreffes de cellules souches hématopoïétiques, et < 2 % dans le cas des autogreffes. Transplantation Morbidité Mortalité des cas déclarés Pulmonaire 8,4 % 74 % Cardiaque 6,2 % 78 % Hépatique 1,7 % 87 % Pancréatique 1,3 % 100 % Rénale 0,7 % 75 %

Légionellose Généralités Système de surveillance en France Bilan des cas survenus en France en 2008

Légionellose Pneumopathie Incubation : 2 à 10 jours Taux d attaque : 0,1 à 5% Létalité : 10 à 20% Agent responsable = legionella Nécessité de confirmation biologique

Légionellose généralités Bactérie d origine hydrotellurique Eaux naturelles : lacs, rivières, sols humides Eaux artificielles +++ conditions favorables : biofilm, température inférieure à 50 C, débit faible voire stagnation, amibes Mode de contamination : inhalation d'aérosols avec microgouttelettes d eau (diamètre<5µm) Pas de transmission de personne à personne

Installations à risque TAR (tours aéro-réfrigérantes) établissements tertiaires, industriels Réseaux d'eaux (chaude, froide) hôpitaux, maisons de retraite hôtels, campings établissements recevant du public jacuzzi Systèmes de thérapies respiratoires

Facteurs intervenant dans transmission et la survenue de la maladie Concentration de légionelles au niveau de la source dose infectante pour l homme : [1 - [ seuil de 10 3 UFC/L : risque plus important? concentration dans l'eau très fluctuante Durée d'exposition à la source Facteurs individuels de l'hôte +++ Virulence: déterminants mal connus

Légionellose : définitions de cas Cas = pneumopathie associée à Confirmé isolement de Legionella (culture) présence d'antigène soluble urinaire augmentation du titre d'anticorps (x4) immunofluorescence directe positive Possible titre unique élevé > 256

Diagnostic biologique des légionelloses immunofluorescence directe rapide, peu spécifique et peu sensible antigène soluble urinaire rapide, précoce limite : spécifique du Lp1 séroconversion tardif et limite nombreux antigènes réactions croisées isolement de légionelles dans un prélèvement clinique limite : lente et difficile et à réaliser avant antibiothérapie

Répartition des méthodes de diagnostic pour les cas de légionellose, France, 1997-2008 % 100 80 60 40 20 0 96% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Ag urinaire sérologie culture 17% 3% année

Légionellose nosocomiale définition de cas Cas nosocomial Certain : hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Probable : hospitalisation pendant une partie des 10 jours avant la date de début des signes cliniques

Système de surveillance en France Notifications et signalements obligatoires des légionelloses (Ddass - InVS St Maurice ) Signalements obligatoires des infections nosocomiales (Ddass - InVS St Maurice ) Notifications du Centre national de référence (CNRL - Lyon) Notifications du réseau européen (EWGLINET - Londres)

Notifications et signalements obligatoires des légionelloses Légionellose, maladie à déclaration obligatoire (MDO) depuis 1987 Source : médecins et laboratoires Signalement sans délai par téléphone à la Ddass Interrogatoire du patient systématique par la Ddass Notification à l'aide du formulaire ad hoc à la Ddass Centralisation à l InVS des notifications

Signalements obligatoires des infections nosocomiales Signalement obligatoire depuis août 2001 Infections à signaler infections liées à l environnement cas rare et particulier décès MDO

Notifications du centre national de référence et rôle du CNR Depuis 1997 interaction avec la DO Typage moléculaire des souches (PFGE*) et +/- sérologies Envoi systématique par les laboratoires de biologie Typage et comparaison des souches Comparaison avec les souches environnementales si existence de cas groupés * Pulse Field Gel Electrophoresis

Notifications du réseau EWGLINET 35 pays partenaires, coordonné par le Royaume Uni Objectifs : maîtriser la légionellose associée au voyage identifier des cas groupés - Définition de cas : tout cas de légionellose ayant voyagé pendant les 10 jours précédant la date de début de la maladie Base de données des cas liés aux voyages avec lieux de résidences (hôtel, camping )

Organisation de la surveillance de la légionellose EOH CLIN CCLIN Médecins Cire DDASS InVS EWGLI Laboratoires CNR Déclaration obligatoire Signalement des infections nosocomiales Centre National de Référence Surveillance Européenne (légio liée aux voyages) Soutien à l investigation des cas groupés

Evolution de l incidence de la légionellose France, 1988-2008 Taux d'incidence pour 100 000 3,0 2008 = 1244 cas incidence 2,0/100 000 2,5 2,0 Renforcement de la surveillance Antigène urinaire 1,5 1,0 0,5 0,0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 119 décès (létalité 10%)

En Europe Nombre de cas Incidence Suisse 220 2,9 Espagne 1219 2,7 Danemark 128 2,3 France 1244 2,0 Pays Bas 337 2,0 Italie 1,9 Angleterre/Pays de Galles 1107 358 522 5907 0,6 Allemagne 0,6 Europe (participants à Ewglinet) 1,2

Incidence de la légionellose selon l âge et le sexe, France, 2008 Taux d'incidence / 100 14 12 10 homme f emme 8 6 4 2 0 <30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80 âge médian : 61 ans sexe ratio H/F : 2,9 Incidence 80 ans et plus = 7,4 /100 000

Facteurs pré-disposants parmi les cas de légionellose*, France, 2008 Facteurs prédisposants N % Cancer/hémopathie 107 9 Cortico./immunosup 110 9 Diabète 183 15 Tabac 543 44 Autres ** 232 19 1 facteur 860 69 * non mutuellement exclusif ** cardiaque,respiratoire, éthylisme

Expositions à risque parmi les cas de légionellose, France, 2008 Expositions n % Hôpital 83 7 Thermalisme 9 <1 Maison de retraite 56 5 Voyage 248 20 Autre exposition 75 6 Total 471 38

Conclusion Diminution du nombre de cas annuel Nécessité de l investigation et analyse systématique (interrogatoire) de tout cas de légionellose Intérêt de détecter précocement les cas groupés Intérêt de l'isolement des souches cliniques pour préciser la source Intérêt de la collaboration entre les différents partenaires