Ann. Kinésithér., 1993, t. 20, n 7, pp. 345-353 @ Masson, Paris, 1993 MÉMOIRE Le Pompage Trachéal Expiratoire - P. T.E. : une nouvelle manœuvre de toilette bronchique chez le nourrisson paralysé Étude expérimentale préliminaire G. POSTIAUX (1), J.-P. BEAUTHIER (2), P. LEFÈVRE (3), E. LENS (4) (1) Kinésithérapeute respiratoire, responsable des laboratoires d'exploration fonctionnelle et d'analyse des bruits respiratoires, Clinique Reine-Fabiola, B-6061 Montignies-sur-Sambre. Chargé de cours à l'iesca. Groupe d'étude pluridisciplinaire stéthacoustique, ASBL, B- 6180 Courcelles. (2) Docteur en médecine, médecin légiste, professeur à l'école de criminologie et de police scientifique, maître de stage, Université Catholique de Louvain, chargé de cours à l'iesca. (3) Kinésithérapeute, chargé de cours d'anatomie à l'iesca, collaborateur scientifique, Laboratoire d'anatomie fonctionnelle, Université Libre de Bruxelles. (4) Chef du service de médecine interne, Clinique Reine-Fabiola. Maître de stage, Université Catholique de Louvain. Groupe d'étude pluridisciplinaire stéthacoustique, ASBL, B- 6180 Courcelles. A partir d'une situation clinique d'encombrement broncho-pulmonaire difficile à résoudre chez un nourrisson myopathe et plus particulièrement devant la difficulté d'épurer les voies aériennes proximales, les auteurs mettent en œuvre une nouvelle technique de toilette bronchique des voies respiratoires: le pompage trachéal expiratoire - P. T.E. Ils décrivent les premières étapes expérimentales pour tenter d'en comprendre le mécanisme. Devant les résultats cliniques et expérimentaux satisfaisants qu'ils obtiennent et afin de poursuivre l'objectivation de la manœuvre, ils proposent une étude multicentrique portant sur des critères cliniques et fonctionnels aux fins de validation. Introduction Dans le cadre d'une activité libérale, l'un de nous (G.P.) a été confronté à une situation d'encombrement bronchique chez un nourrisson de trois mois atteint de myopathie (du type cytopathie mitochondriale), et souffrant d'un encombrement bronchique majeur avec image d'atélectasie du lobe supérieur droit. Tirés à part: G. POSTIAUX, Groupe d'étude "'pluridisciplinaire stéthacoustique, rue de Miaucourt, 43, B-6180 Courcelles. Les manœuvres habituelles de toilette bronchique de l'arbre aérien proximal, toux provoquée - T.P. et technique de l'expiration forcée - T.E.F. (1), s'avérèrent inefficaces en raison de l'absence de réflexe tussigène et du collapsus trachéal qu'occasionne habituellement la technique de l'expiration forcée (1). Un nouveau type de manœuvre que nous décrivons a été intuitivement mis en œuvre. Le présent travail expose les premiers résultats expérimentaux en vue de la compréhension du mécanisme impliqué. Description du premier cas clinique - position du problème Dans le cadre d'une pratique libérale, un nourrisson myopathe de 5 mois, de sexe féminin, nous est adressé pour traitement d'un encombrement bronchique en relation avec une pneumopathie lobaire supérieure droite compliquée d'atélectasie documentée par un cliché radiographique (fig. ]). Lors d'une première séance de kinésithérapie, l'auscultation pulmonaire réalisée en décubitus dorsal révèle une importante diminution de l'intensité des bruits respiratoires normaux dans les deux champs pulmonaires. Il y a absence de bruit adventice. Cette sémiologie stéthacoustique est compatible avec une hypoventilation importante comme en témoigne la cyanose observée. Sur le plan clinique, on a affaire à une enfant somnolente, au cri faible, qui présente une hypotonie généralisée. La gesticulation spontanée est pauvre, la succion et la déglutition sont médiocres. On note la
350 Ann. Kinésithér., 1993, t. 20, n 7 compliance (ou distensibilité) moyenne du système, nous apprend qu'en dessous du niveau ventilatoire la résultante des forces de rétraction du poumon et d'expansion de la cage thoracique est une force dirigée de dedans en dehors ou encore vers l'ouverture c'est-à-dire vers l'inspiration. Cette force est à l'origine d'une dépression inspiratoire (dans les voies aériennes) dont la valeur est infraatmosphérique donc négative par rapport à la pression de référence 0 - atmosphérique. Cette résultante s'oppose ainsi à la manœuvre de vidage de la trachée qui a un sens expiratoire vers l'affaissement pulmonaire auquel le système s'oppose. A elle seule, la manœuvre péristaltique exercée sur la trachée est incapable de lutter contre cette force d'expansion, d'où la nécessité d'une aide expiratoire de compensation. Celle-ci peut être fournie par une pression abdominale de l'autre main du kinésithérapeute sur l'abdomen du petit patient. Cette contre-pression simulée par la poussée de la main sur le soufflet de la figure 2, aura également pour effet de contrecarrer tout effort inspiratoire éventuel dont le sens est également contraire à la direction de la manœuvre. Le liquide contenu (dont les qualités rhéologiques - eau + air - restent à préciser dans les conditions d'applicabilité de la manœuvre) devrait donc se déplacer sous deux actions: action de poussée du contenu vers l'aval devant le galet (pouce), action d'appel du contenu de l'amont par dépression volumique derrière le galet. Il est vraisemblable qu'en cas d'oblitération complète du conduit par le galet, tous les éléments contenus (air et sécrétions) sont soumis aux mêmes forces et peuvent se déplacer. Premières étapes expérimentales Nous inspirant du modèle physique qui précède et des résultats cliniques encourageants obtenus par cette méthode, nous avons entrepris la première phase expérimentale sur cadavre «encombré» afin de vérifier la pertinence de ce modèle sur pièce anatomique. PREMIER TEMPS DE L'EXPÉRIMENTATION: APPLICATION DE LA TECHNIQUE. SUR CADAVRE Observation Nous avons réalisé la manœuvre de P.T.E. à l'occasion q'une autopsie dans le cadre d'un syndrome de mort subite d'un nourrisson de 2 mois. Lors de l'application de la technique, une quantité importante de liquide d'œdème mousseux, à caractère hémorragique en relation avec la cause du décès par asphyxie, émergeait à la bouche et au travers des narines. A l'ouverture de la trachée, on observe le même œdème mousseux hémorragique très important occupant la totalité des deux poumons par ailleurs extrêmement congestifs et présentant des taches asphyxiques de «Tardieu» très prononcées. Si la technique s'avérait ainsi capable d'amener les sécrétions dans l'arbre trachéo-bronchique proximal et jusqu'aux voies hautes, il n'était cependant pas possible d'évaluer la portée ou le niveau possible d'action dans l'arbre aérien c'est-à-dire d'en préciser le niveau d'action aux différentes générations broncho-pulmonaires. C'est ainsi que sur le même sujet s'imposait la phase expérimentale décrite ci-après. DEUXIÈME TEMPS : APPLICATION DE LA TECHNIQUE SUR PIÈCE ANATOMIQUE EXCISÉE Matériel et méthode Le bloc respiratoire a été prélevé et conservé dans du formol à 10 %. Il est à noter que la présence d'un important œdème interstitiel conservait aux poumons leur volume d'in situ, ce qui a permis l'expérimentation décrite ci-après. Expérimentation proprement dite Par la suite, 15 heures après l'excision des pièces anatomiques, soit environ 20 heures après le décès, nous avons réalisé l'opacification de l'arbre trachéo-bronchique par instillation de produit de contraste (angiographine-@) lors de la procédure suivante: après aspiration préalable des liquides hémorragiques et du liquide de conservation au moyen d'une sonde d'aspiration introduite dans les deux troncs souches et les bronches lobaires, le produit de contraste est poussé à la seringue au moyen d'une sonde de Métras et sous contrôle radioscopique de manière à opacifier les générations bronchiques les plus périphériques (fig. 8). La manœuvre de P.T.E. a été réalisée sur cette préparation. Le kinésithérapeute qui a traité la patiente myopathe a appliqué lui-même les manœuvres. Il est assis à l'extrémité de la table de soins, la pièce anatomique est posée sur le plan de la table radiographique, trachée dirigée vers le manipulateur. Celui-ci applique une pression légère à l'aide de la pulpe du majeur, à partir de la situation préalablement repérée du creux sternal jusqu'au larynx (flèches sur les fig. 3 et 6). Il reproduit ainsi la méthodologie du premier temps expérimental. L'enregistrement magnétique des images radioscopiques (vidéobronchographie) et des clichés séquentiels de contrôle ont été réalisés. Résultats LA VIDEOBRONCHOGRAPHIE Les images dynamiques permettent d'établir
Ann. Kin ésithér., 1993, t. 20, n 7 353 les praticiens susceptibles de rencontrer le type de petit malade auquel s'adresse la manœuvre afin de colliger le plus grand nombre d'observations possible. Enfin, pour la pratique de la manœuvre sur le sujet vivant, il est nécessaire de tenir compte des qualités élastiques intrinsèques du système thorax-poumon en cohérence. Les données actuelles de mécanique ventilatoire sont à cet égard suffisamment explicites pour justifier le type de manœuvre physique qu'il faut appliquer en accord avec les forces naturelles en jeu: l'appui abdominal concomitant au pompage trachéal trouve sa justification dans les propriétés mécaniques du système thoraco-pulmonaire en cohérence. A cet égard, l'étude multicentrique proposée pourrait également contribuer à en affiner la pratique et en élargir les indications. Conclusion A la suite de notre expérience clinique et de l'étude décrite ici, nous pensons que le Pompage Trachéal Expiratoire (P.T.E.) pourrait constituer une manœuvre kinésithérapeutique de toilette bronchique efficace chez le nourrisson paralysé encombré. Quoique préliminaires, les résultats présentés ici peuvent constituer une piste à investiguer de manière plus systématique. La synthèse d'une étude multicentrique en milieux spécialisés ou à l'occasion d'observations du type de malade auquel la manœuvre s'adresse pourrait contribuer à la validation et à l'affinement technique ainsi qu'à mieux définir les indications du Pompage Trachéal Expiratoire - P.T.E. REMERCIEMENTS: Les auteurs remercient Mmes J.-M. Bouche et V. Mutelet, MM. M. Taillet, J.-M. Lahaye et B. Guilbert pour leur précieuse assistance technique. Références 1. POSTIAUX G, LENS G. De ladite «Accélération du Flux Expiratoire-AFE»... où Forcet is Fast (Expiration Technique- FET). Ann Kinésithér 1992; 19 : 411-27. 2. POSTIAUX G, BAFICO J, MASENGU R. Valeur prédictive d'un score groupant 8 paramètres anamnèstiques et cliniques utiles au suivi de la toilette bronchique du nourrisson et de l'enfant. Ann kinésithér 1991; 18: 117-24. 3. POSTIAUX G, LENS E, V AN DEN BERG K. Lungs sound's analysis assessment of physiotherapy in infant's bronchial obstruction. Proc First European Conference on Respiratory Sounds, Torino (It) june 12-13, 1992. 4. POSTIAUX G. Kinésithérapie respiratoire et auscultation pulmonaire. Bruxelles: Deboeck Université Edit., 1990; 227 p. 5. FORGACS P. Lung Sounds. London: Baillière Tindall Edit, 1978; 72 p. 6. POSTIAUX G, LENS E, CHAPELLE P, BOSSER T. Intérêt de la phonopneumographie et de l'analyse acoustique spécialisée en kinésithérapie respiratoire. Ann Kinésithér 1986 ; 13 : 3-11. 7. BEAUTHIER J P, LEFEVRE P. Traité d'anatomie Palpatoire, tome 3. Bruxelles: Deboeck Wesmael Edit, 1992; 478 p. 8. LAITMAN J T. L'origine du langage articulé. La Recherche 1986; 17 : 689-94. 9. WEST J B. Physiologie respiratoire. Notions essentielles. Maloine s.a. Paris pour HRWL, Montréal, 1975, 181 p.