CHAPITRE 3 Rachis lombaire Canal lombaire étroit/rétréci Canal lombaire étroit (constitutionnel) Étroitesse centrale Étroitesse latérale Canal lombaire rétréci (acquis) Repères et mesures utiles en imagerie ostéo-articulaire 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Canal lombaire étroit (constitutionnel) 17 La sténose du canal peut être d'origine constitutionnelle et/ou acquise et est à l'origine de compressions des racines nerveuses. Elle concerne le canal central, le récessus latéral et/ou le foramen intervertébral. Il s'agit le plus souvent d'une décompensation d'un canal étroit par remaniements dégénératifs acquis chez un homme de plus de 60 ans. Les lombalgies sont soulagées par la flexion. Le périmètre de marche est réduit (sensation de faiblesse des membres inférieurs). Les mesures radiologiques sont à corréler à la clinique. Les valeurs ci-dessous sont des valeurs indicatives, puisque des rétrécissements sévères du canal lombaire ne sont pas incompatibles avec une absence de symptômes et, à l'inverse, des dimensions encore normales sur des examens en décubitus peuvent être significativement réduites en position debout. Le traitement est : n médical : corset en délordose, exercices musculaires en cyphose, antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations ; n chirurgical : laminectomie ou laminotomie de décompression, stabilisation. Canal lombaire étroit (constitutionnel) L'étroitesse peut être segmentaire (L2 à L4) ou intéresser l'ensemble du rachis lombaire. Étroitesse centrale L'étroitesse est le plus souvent bidirectionnelle, à la fois antéropostérieure et transversale. Sur les radiographies de face et de profil (Fig. 3.1), on recherche : n une brièveté des pédicules ++ ; n une réduction de la distance interpédiculaire (ou une absence d'augmentation de la distance interpédiculaire de L1 à L5) ; n une sagittalisation ou une trop bonne visibilité des interlignes articulaires postérieurs (de façon bilatérale sur au moins trois niveaux consécutifs). Sur les coupes axiales TDM, on peut mesurer : n le diamètre antéropostérieur du canal osseux sur la coupe passant par l'anneau osseux fermé à l'étage pédiculaire ++ (Fig. 3.2a) : normal : 15 mm, étroitesse relative : 12 14 mm, étroitesse absolue : < 12 mm,
18 Rachis lombaire Fig. 3.1 Canal lombaire étroit constitutionnel. a. Rachis lombaire de face : trop bonne visibilité des articulaires postérieures sur plus de trois niveaux consécutifs et de façon bilatérale. b. Rachis lombaire de profil : brièveté des pédicules. Une étude récente du GETROA (2008) montre que les dimensions normales du canal osseux et du sac dural sont en fait plus petites que celles indiquées classiquement. Ils retrouvent un diamètre antéropostérieur du canal osseux moyen de 15 mm en L3. Les dimensions du canal dans le plan sagittal diminuent progressivement de L1 à L3 et L4 pour se ré-élargir après ; n le diamètre transversal interarticulaire sur une coupe passant par le disque (Fig. 3.2b) : étroitesse : d 15 mm, Les dimensions du canal dans le plan frontal augmentent progressivement de haut en bas ; n la surface du canal osseux : étroitesse = s 145 mm 2 (Fig. 3.2c).
Canal lombaire rétréci (acquis) 19 Fig. 3.2 Canal lombaire étroit constitutionnel : mesure de l'étroitesse centrale en TDM. a. Coupe axiale passant par un anneau osseux fermé : diamètre antéropostérieur du canal à 10 mm. b. Coupe axiale passant par le disque : diamètre transverse interarticulaire à 15 mm. c. Coupe axiale passant par un anneau osseux fermé : surface du canal osseux à 145 mm 2. Étroitesse latérale Sur les coupes axiales TDM (Fig. 3.3), on note un aspect trifolié du canal avec un diamètre antéropostérieur du récessus latéral diminué à 3 4 mm. Canal lombaire rétréci (acquis) Le canal peut être rétréci par des lésions dégénératives, d'origine discale et/ou articulaire postérieure, une lipomatose épidurale ou un spondylolisthésis. Dans le cas d'une sténose centrale, sur les coupes axiales TDM passant par le disque, on mesure la surface du sac dural (Fig. 3.4). n Rétrécissement relatif : < 100 mm 2. n Rétrécissement absolu : < 75 80 mm 2.
20 Rachis lombaire Fig. 3.3 Canal lombaire étroit constitutionnel : mesure de l'étroitesse latérale en TDM. Coupe axiale passant par un anneau osseux fermé : récessus latéral diminué à 3 mm. Fig. 3.4 Canal lombaire rétréci acquis. Coupe axiale passant par le disque : la surface du sac dural est rétrécie à 50 mm 2 par le débord discal et l'arthrose articulaire postérieure.