Prolapsus Dr Emeline QUIBOEUF Service de gynécologie chirurgicale du Pr HOCKE Centre Aliénor d Aquitaine CHU Bordeaux 20 janvier 2016
Définition Défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens féminins faisant saillie à travers l orifice vulvo-vaginal. saillie de la vessie saillie de l'utérus saillie du rectum cystocèle hystérocèle rectocèle
Hystérocèle Cystocèle
Statique pelvienne Système de suspension et de soutènement du vagin Orientation pelvienne des viscères Système suspensif : ligaments viscéraux Système cohésif : fascias Système de soutien : muscles (élévateur de l anus, obturateur interne, iliococcygien)
Epidémiologie Evaluation prévalence : Swift SE. Distribution of pelvic organ prolapse USA : 500000 interventions par an 16% des hystérectomies pour prolapsus Risque cumulé de chirurgie pelvienne à 80 ans est de 11%
Facteurs de risque FDR constitutionnels Anatomiques Tissulaires Raciaux Héréditaires
Facteurs de risque FDR acquis Obésité Efforts importants Activité sportive Constipation Pathologies broncho-pulmonaires Vieillissement et carence hormonale
Facteurs de risque FDR gynéco-obstétricaux La grossesse L accouchement La chirurgie pelvienne
Examen clinique Interrogatoire - Symptomatologie principale : pesanteur pelvienne, extériorisation d une masse ( «boule vaginale») - Facteurs de risque de prolapsus - Retentissement sur la vie quotidienne
Examen clinique Interrogatoire - Symptomatologie associée Etage antérieur : UIE, urgenturie, dysurie, réduction manuelle pour faciliter la vidange complète (pollakiurie diurne ou nocturne) Etage moyen : ulcération des muqueuses, leucorrhées, troubles sexuels Etage postérieur : Difficultés d exonération, constipation terminale, manœuvres digitales
Examen clinique Examen clinique: table gynécologique Statique: observation Béance vulvaire, état d extériorisation spontanée des organes pelviens Refoulement de l élément prédominant par une valve de spéculum Dynamique: à l effort ou à la toux Evaluation de la tonicité, de la trophicité, de la contractilité et de la qualité de commande des releveurs En cas de fuite: manœuvre de Bonney
Classification Baden et Walker (1968) Décubitus dorsal, position gynécologique, effort de poussée Evaluation de la descente des organes par rapport à l hymen Grade 0: position normale Grade 1: descente à mi-distance entre position normale et hymen Grade 2: descente jusqu au niveau de l hymen. Grade 3: extériorisation au delà du niveau de l hymen Grade 4: extériorisation maximale, même au repos
En pratique CYSTOCELE??? RECTOCELE??? Pozzi sur le col - en avant: Cystocèle - en arrière: Rectocèle, Elythrocéle
En pratique CYSTOCELE??? RECTOCELE??? Valve en avant: persistance d une voussure postérieure: RECTOCELE.
Valve en avant: persistance d une voussure postérieure: RECTOCELE.
Le piège Une véritable incontinence urinaire d effort peut être masquée lors d une cystocèle ou d une rectocèle: EFFET PELOTE La cystocèle ou la rectocèle vient comprimer le col vésical et donc empêcher les fuites à l effort Ce n est qu en réduisant la cystocèle ou la rectocèle que l incontinence est démasquée. Toujours penser à rechercher une IUE même en l absence de symptomatologie
Traitement NON CHIRURGICAUX CHIRUGICAUX
Pessaire Traitement historique Prolapsus génital Traitement non chirurgicaux Aujourd'hui utilisé En test préopératoire (douleurs pelviennes, dysurie, urgenturie, hydronéphrose) Patientes lourdes comorbidités ou multirécidivistes
Traitement non chirurgicaux Pessaire anneau Principe d étirement
Traitement non chirurgicaux Pessaire Principe de comblement Cube Donut
Prise en charge médicale En pratique : la consultation pour Pessaire Déterminer la taille adaptée Pose avec protection pour essai (jeu de pessaires) En cas de doute, essai du plus grand o Trop grand : douloureux o Trop petit : risque d expulsion
Prise en charge médicale En pratique : la consultation pour Pessaire Choix du type : o En première intention : anneau ou cube o Silicone +++ meilleure tolérance Prescription : pas de prise en charge sécu, 35-50 Entretien o Lavage au savon et à l eau o Par la patiente : idéalement, retrait du pessaire chaque nuit o Par le médecin : consultation/ 3-4 mois o Examen au speculum : vérification de la tolérance (risque d érosion)
Rééducation périnéale : Prolapsus génital Traitement non chirurgicaux Effet sur l IUE Efficacité prouvée pour les prolapsus de grade 2 ou inférieur Ghroubi 2008, Hagen 2009, Braekken 2010 Cochrane 2011 les exercices du plancher pelvien sont un traitement du prolapsus chez la femme
Traitement chirurgical Seule indication: gène fonctionnelle Car risques de troubles mictionnels induits, difficultés sexuelles, liées aux matériaux prothétiques
Bilan paraclinique préopératoire Echographie pelvienne taille de l utérus et état des ovaires (voie d abord), mesure du résidu postmictionnel Bilan rénal écho rénal, Uro TDM en cas de stade 4 Bilan urodynamique Prédire d éventuelles complications post-opératoires (IUE démasquée ou par hypotonie sphinctérienne, rétention chronique) IRM dynamique: Prolapsus récidivant Prolapsus postérieur Prolapsus complexe
Traitement chirurgical Quelles techniques? Chirurgie par voie vaginale Sans prothèse Avec prothèse Chirurgie par voie abdominale
Traitement chirurgical Chirurgie par voie vaginale sans prothèse Traitement étage antérieur Plicature du fascia de Halban Traitement étage moyen Sacrospinofixation de Richter/Richardson Traitement étage postérieur Plicature prérectale Myorraphie des releveurs Périnéorraphie (béance vulvaire) Les avantages Pas de matériel prothétique! Les inconvénients Plaie vésicale ou rectale peropératoire Récidive Dyspareunie Exposition des fils non (Richter) résorbables
Traitement chirurgical Chirurgie par voie vaginale avec prothèse Points d attache principaux o o Membrane obturatrice Ligament sacro-épineux Prothèses actuellement sur le marché o Bard : Nuvia, Avaulta o AMS : Elevate o Boston Scientic : Up Hold
Traitement chirurgical Chirurgie par voie vaginale avec prothèse Les avantages Efficacité Les inconvénients Plaie vésicale ou rectale peropératoire Erosion prothétique Dyspareunie Récidive
Chirurgie par voie haute : Promontofixation Points d attache Prolapsus génital Traitement chirurgical En avant Vagin + col utérin En arrière Releveurs de l anus Ligaments utéros-sacrés En haut promontoire
Traitement chirurgical Chirurgie par voie haute : Promontofixation Les avantages Traitement prolapsus global Efficacité Les risques Plaie vésicale ou rectale peropératoire Spondylodiscite Erosion prothétique Dyspareunies Récidive Risques spécifiques à la laparo ou à la coelio
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical : Quelle technique sera choisi pour quelle patiente? Facteurs orientant le choix du chirurgien : Facteurs de risque d érosion Activité sexuelle Risque de récidive Antécédents de la patiente Habitudes du chirurgien Promontofixation = traitement de référence de la femme jeune
Conclusion Interrogatoire systématisée : étage antérieure, moyen, postérieure Rechercher une incontinence urinaire masquée Examen clinique avec valves Classification Cx Hx Rx Traitement médical possible : Pessaire Rééducation efficace sur prolapsus non extériorisé Indication chirurgicale = gêne fonctionnelle