De récentes affaires, tant juridiques que médiatiques,

Hygiène CLIN Rôle et fonctionnement Un décret de décembre 1999 redéfinit l organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. Il abroge celui de 1988, s inscrit dans une véritable politique de sécurité sanitaire et renforce la position institutionnelle du CLIN. Explication de texte. De récentes affaires, tant juridiques que médiatiques, sur les infections nosocomiales sont probablement à l origine d un nouvel élan dans la politique de sécurité sanitaire mise en place en France depuis une décennie. Le décret d application n 99-1034 du 6 décembre 1999 comporte plusieurs nouveautés par rapport au texte de 1988 : Il s applique à tous les établissements de santé en France, y compris aux structures privées à but lucratif, alors que la réglementation ne concernait jusqu à présent que les établissements publics ou participant au service public. La composition et la nomination des membres du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) sont arrêtées par le directeur de l établissement. Les membres élisent le président du CLIN à la majorité simple. Ainsi, la position institutionnelle du CLIN est renforcée, celui-ci n étant plus, comme par le passé, une simple émanation de la Commission médicale d établissement. Le CLIN devient une instance de proposition et de programmation au sein de l établissement et ses actions s inscrivent dans le projet d établissement. Le nombre de membres du CLIN est élargi à 22 membres au maximum au lieu de 12 dans le précédent décret. Ces membres doivent être issus des services administratifs, techniques, et médicaux de l hôpital. Le responsable de l équipe opérationnelle d hygiène, ainsi qu un autre membre de cette équipe, font partie du CLIN. Le rôle de l équipe opérationnelle d hygiène est mieux précisé : c est la mise en œuvre du programme d actions défini par le CLIN. Cette équipe est composée de professionnels de l hygiène paramédicaux et, si possible, médicaux pour les établissements les plus grands ; pour les petits établissements, il est recommandé de s intégrer dans un projet inter-établissements, avec un pôle de référence en hygiène assurant des actions transversales entre les établissements ayant passé convention. La participation de représentants des usagers de soins est obligatoire lors de la réunion annuelle du CLIN au cours de laquelle sont présentés le bilan d activité annuelle ainsi que le programme annuel d actions. Pour les établissements publics, le représentant des usagers siège au conseil d administration ; pour les privés, le représentant est désigné par l Agence régionale d hospitalisation après avis du préfet du département. Mode de fonctionnement Le CLIN veille à : Réunir ses 22 membres, élus pour 4 ans, en trois réunions plénières par an au minimum, dont une doit faire l objet de la présentation du bilan d activité en présence d un représentant des usagers. Mettre en place une cellule vigilance à partir d un groupe restreint du CLIN et de l unité d hygiène. Cette cellule se réunit de façon hebdomadaire et assure une gestion en temps réel. Faciliter la mise en œuvre des actions de l équipe opérationnelle d hygiène et coordonner des groupes de travail sur les thèmes prioritaires. Travailler en partenariat avec les autres instances chargées de la vigilance et de la qualité : comité du médicament, hémovigilance, matériovigilance, évaluation/qualité, hygiène et sécurité du personnel (CHSCT)... Communiquer et restituer régulièrement à l ensemble de ses membres, ainsi qu aux responsables des services cliniques, les informations recueillies au cours de la surveillance et les recommandations éditées. Publier un rapport annuel, public et communicable de plein droit à toute personne en faisant la 22

demande, validé par la direction de l établissement, adressé aux différentes instances représentatives de l établissement (CME, direction des soins, CHSCT...) ainsi qu aux responsables des services médicaux ou médicotechniques concernés. Ce rapport présente les actions entreprises et leurs résultats selon des indicateurs validés et définit un plan d action pour l année à venir. Missions du CLIN Si elles sont grandement mises en œuvre par l équipe opérationnelle d hygiène dans le respect du programme annuel d actions, les missions du CLIN sont multiples : Surveillance et prévention des infections nosocomiales selon le cadre défini par les directives nationales du Comité technique national sur les infections nosocomiales, en priorisant selon l activité et les contraintes de l établissement : les infections liées aux soins dans tout l hôpital (enquête de prévalence, surveillance à partir du laboratoire de microbiologie), et dans les services à haut risque (incidence ciblée en chirurgie, en réanimation) ; les infections liées à l environnement (légionellose, aspergillose) ; les infections transmises chez les personnels, en particulier lors des accidents d exposition au sang. Missions d expertise en hygiène : gestion des épidémies, réalisation d audits, validation des protocoles de soins. Actions de formation et de communication. Isabelle Forestier Source : http:///www.ccr.jussieu.fr/cclin Le cadre infirmier en hygiène hospitalière Fiche de poste Définition Le cadre infirmier en hygiène hospitalière est un(e) infirmier(e) qui a acquis un savoir, une expertise et une maîtrise de l évaluation dans le domaine de l hygiène hospitalière et de la prévention du risque infectieux nosocomial. Diplôme et compétences requis Être titulaire du : DE d infirmière. Certificat Cadre Infirmier ou Cadre de Santé, et/ou nomination à l ancienneté. Diplôme universitaire en prévention des infections nosocomiales permettant de : bénéficier d une formation spécifique ; disposer d une aptitude à la communication et de capacités relationnelles avec différents partenaires. Grade et positionnement Cadre infirmier ou cadre infirmier supérieur, en rattachement hiérarchique avec la Direction du service de soins infirmiers (DSSI) et en liaison fonctionnelle avec le président du CLIN et, dans l unité d hygiène, avec l ensemble de l équipe pluridisciplinaire en tant que représentant du corps infirmier. Il peut avoir la responsabilité d une équipe infirmière dans l unité d hygiène. Il est membre de droit du CLIN et fait partie de la cellule qualité pour les problèmes relevant de l hygiène hospitalière et de la prévention des infections nosocomiales pour les soins infirmiers. Missions Il participe aux missions de l équipe opérationnelle d hygiène (circulaire du 19/04/95), à savoir : la mise en œuvre de la politique de prévention du risque infectieux, les techniques d isolement, les contrôles d environnement et l hygiène générale de l établissement ; l élaboration de protocoles de soins en collaboration avec les services concernés, et l évaluation de leur application ; l investigation d épidémies ; la surveillance des infections nosocomiales, et plus particulièrement la validation et l analyse des informations collectées et leur restitution aux services concernés ; les membres de l équipe opérationnelle sont consultés pour la construction, l aménagement et l équipement des locaux hospitaliers ; la conduite d études économiques et d évaluation relatives à la qualité des soins dans le domaine des infections hospitalières ; l étude et le choix des matériels et produits utilisés pour les soins et l entretien ; la formation initiale dans les écoles professionnelles relevant de l établissement ; la formation continue du personnel hospitalier. Mode de fonctionnement Le cadre infirmier en hygiène hospitalière exerce sa fonction uniquement dans le cadre des missions de l unité d hygiène, ce qui exclut d autres responsabilités directes de service (exemple : stérilisation, équipes d entretien des locaux, etc.). Il a une fonction transversale sur l ensemble de l établissement, et intervient en qualité d expert et de conseil dans le cadre de ses missions. S.H. Cette fiche de poste a été présentée à la direction des Hôpitaux le 13 novembre 1997. 23

Hygiène Infections et environnement Alerte à la légionellose Consommée en très grande quantité dans les établissements, l eau peut se révéler être un vecteur d infections. Les instances chargées de la lutte contre les infections nosocomiales sont mobilisées, notamment dans la lutte contre les bactéries du genre Legionella dont le réservoir est principalement hydrique. La circulaire DGS PGE n 238 du 28 mars 1989 situe le seuil maximal de Legionella à 103 bactéries par litre en-deçà duquel l eau peut être distribuée. Bactérie trouvée à l état naturel dans les lacs, rivières, etc., Legionella peut avoir un développement intracellulaire chez les protozoaires et être véhiculée par des kystes d amibes libres. Les bactéries du genre Legionella, comprenant 39 espèces et plus de 50 sérogroupes, provoquent des légionelloses. Legionella est un bacille Gram négatif, cultivable sur milieu spécifique BCYEa. Legionella pneumophila du sérogroupe 1 (Lp1) est la plus fréquemment retrouvée en pathologie humaine (plus de 80 %), suivie du sérogroupe 6. D autres espèces (L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae, etc.) ont été isolées, principalement chez des personnes immunodéprimées. Diagnostic clinique et transmission On distingue deux tableaux cliniques : la maladie des légionnaires et la fièvre de Pontiac. Ces deux affections sont initialement caractérisées par une asthénie, une fièvre élevée (40 C), des myalgies et des céphalées. La fièvre de Pontiac, qui a une allure de syndrome grippal, ne s accompagne pas de pneumonie et ne met pas le pronostic vital en jeu. La guérison est habituellement spontanée, en 2 à 5 jours. C est une maladie rare et cette fièvre revêt un caractère bénin. Le terme légionellose est appliqué plus particulièrement à la maladie des légionnaires, appelée ainsi parce que les premiers cas ont été rapportés chez des soldats de l armée américaine de retour d Afrique. L infection peut entraîner une insuffisance respiratoire. La létalité peut atteindre 40 % chez les malades hospitalisés, davantage chez les immunodéprimés. Dans les pays industrialisés, le germe de Legionella pneumophila est véhiculé par les microparticules des climatiseurs, des humidificateurs des voies aériennes et des douches. En l occurrence, le facteur premier est la température de l eau, soit environ 40 C. Des installations mal entretenues provoquent une multiplication de Legionella dans l eau et sont sources de contamination lors de l aérosolisation ou des douches. Les systèmes de climatisation et tours aéroréfrigérantes, les bassins utilisés pour la détente, la balnéothérapie ou le thermalisme dans lesquels l eau est chaude (> 30 C) et agitée, les équipements médicaux pour traitements respiratoires par aérosols représentent les milieux favorisant le plus fréquemment ces infections. D après les récentes études, les cas de transmission interhumaine ne sont pas rapportés. D autres modes de transmission sont possibles (ingestion) mais n ont pas été prouvés. Surveillance en France La surveillance de la légionellose en France repose sur plusieurs systèmes complémentaires. D abord, la déclaration obligatoire (DO), instituée en 1987, a pour objectif de suivre l évolution de l incidence, de détecter les cas groupés et d orienter les mesures de prévention. La déclaration se fait aux médecins inspecteurs de santé publique des DDASS. Depuis le début de l année 1996, ce système est coordonné au niveau national par le Réseau national de santé publique. Des mesures d amélioration de ce système ont été prises en 1997 (nouvelle définition de cas, nouvelle fiche de déclaration, amélioration du 24

signalement des cas, diversification des sources d information). Ensuite, le Centre national de référence (CNR) des Legionella, nommé par le ministre chargé de la Santé, a des missions d expertise biologique, d entretien d une collection bactérienne et d une sérothèque, de fourniture d antigènes de référence et de contribution à la surveillance épidémiologique. A ce titre, il reçoit des souches et des sérums accompagnés d informations sur les cas ayant eu un diagnostic de laboratoire. Le CNR assure également une expertise pour les souches isolées dans l environnement. Ainsi, dans le cadre d investigation de cas groupés, le CNR peut comparer, par des méthodes de typage moléculaire, les souches isolées chez les malades et dans l environnement. Enfin les Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) sont chargés, dans chaque établissement hospitalier, de la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Lors de l investigation de phénomènes épidémiques, les CLIN peuvent demander l aide méthodologique des Centres de coordination inter-régionaux (CCLIN). A ces systèmes, s ajoute un réseau européen de surveillance des légionelloses acquises lors des voyages (European Working Group for Legionella Infections, EWGLI). La France participe à ce réseau et, à ce titre, fournit et reçoit des informations sur les cas de légionellose acquise lors de voyages en France ou à l étranger. A.-L.P. Source : Direction générale de la santé Adresses utiles Direction générale de la santé, bureaux VS2 et VS4 1, place Fontenoy 75350 Paris 07 SP Tél. : 01 40 56 40 35 e-mail : lepoutre@b3e.jussieu.fr Réseau national de santé publique 14, rue du Val-d Osne 94415 Saint-Maurice Cedex Tél. : 01 43 96 66 20 e-mail : umi@b3e.jussieu.fr Centre national de référence des Legionella Laboratoire central de microbiologie, hôpital Edouard-Herriot, place d Arsonval 69437 Lyon Cedex 03 Tél. : 04 72 11 07 62 e-mail : hehbac@laennec.univ-lyon1.fr La liste des laboratoires agréés par le ministère de la Santé, au titre du contrôle des eaux minérales naturelles, est disponible au bureau VS4 de la Direction générale de la santé. Aspergillus fumigatus Contamination par la douche? Les risques nosocomiaux inhérents à l eau sont fonction de son utilisation et sont généralement liés au terrain immunodéprimé du patient. Ils proviennent aussi de l environnement du point d eau tels les douches ou les lavabos. De récentes études alertent notamment sur le lien entre l aspergillose et ces points d eau. La contamination des canalisations d eau de l hôpital par des souches d Aspergillus responsables d infections cliniques chez des patients à risque avait été démontrée par une équipe de Little Rock, aux États-Unis, en 1997. Cette dernière publie une nouvelle étude (E.J. Anaissie, ICAAC 1997 [J-93]) qui suggère que la source de contamination, lors de l utilisation de la douche pourrait être majorée par la projection de spores dans l air au moment de l arrivée du jet d eau sur les surfaces contaminées. L agent de l aspergillose responsable de la plupart des infections humaines est Aspergillus fumigatus. C est une moisissure de 2 à 3 microns en suspension dans l air qui pénètre les bronches par inhalation. Sont incriminés les systèmes de ventilation mal entretenus. L aspergillose est sévère chez les sujets immunodéprimés et chez toutes les personnes souffrant de pathologies diminuant l activité ciliaire de l épithélium bronchique. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du champignon après coloration de Gomori-Grocott. 25

10 es Ensemble, donnons du sens au soin Cité des Sciences et de l Industrie La Villette Paris 21-22 novembre 2000 21-22 novembre 2000

Une formation complète pour une application immédiate au quotidien Pré-programme Chaque journée est conçue en deux sessions distinctes et complémentaires : LE MATIN : la conférence plénière pour une formation scientifique la recherche, l actualité thérapeutique, les pratiques de soins... et aussi les nouvelles orientations de la profession... L APRÈS-MIDI : les ateliers pratiques sur les soins quotidiens. Mardi 21 novembre CANCÉROLOGIE C La recherche et l actualité thérapeutique CA1 Les plaies cancéreuses CA2 Les soins palliatifs CA3 La prise en charge à domicile CA4 La qualité de vie et la douleur NEUROLOGIE N La recherche et l actualité thérapeutique NA1 La sclérose en plaques NA2 La maladie de Parkinson NA3 L hygiène et la prise en charge des blessés médullaires (pansements, incontinence...) NA4 L Alzheimer BLOC B Les différents axes de la chirurgie BA1 L hygiène et la stérilisation BA2 L anesthésie BULLETIN D INSCRIPTION BA3 La douleur postopératoire BA4 Les dispositifs et le matériel RESPONSABILITÉ R L évolution de la responsabilité est-elle compatible avec les risques nécessaires à la pratique soignante? RA1 La surveillance du malade et le respect de ses libertés RA2 La gestion de l écrit dans la pratique soignante RA3 Les droits de l enfant RA4 L information préalable et le consentement Mercredi 22 novembre GÉRIATRIE G La prise en charge de la personne âgée (à domicile, handicap, démence...) GA1 Les droits des personnes âgées GA2 La violence en institution GA3 La nutrition GA4 L hygiène et la qualité de vie DOULEUR D Les différentes perceptions de la douleur selon que l on soit soignant ou soigné DA1 La douleur de l enfant DA2 La douleur en rhumatologie DA3 La douleur dans le soin des plaies DA4 La douleur chez le brûlé PSYCHIATRIE P Matin LES CONFÉRENCES 1 conférence au choix Après-midi LES ATELIERS DE FORMATION 2 ateliers au choix* Les nouvelles orientations des soins PA1 Les soins dans l urgence PA2 La précarité et l exclusion PA3 Les violences subies par l enfant PA4 Faire face à l agression ÉVOLUTION PROFESSIONNELLE E Comment le social a transformé la prise en charge du patient EA1 L avenir de la profession libérale EA2 Vers une spécialisation des soins EA3 Pourquoi appartenir à un réseau? EA4 Les nouvelles technologies au service des soignants A retourner à CDTM Éditions, 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 45 M., Mme, Mlle : Prénom : Pratique : hospitalière libérale autres : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Cochez par ordre de préférence de 1 à 4 les ateliers auxquels vous souhaitez assister. * Nous tenterons de respecter vos choix d ateliers en fonction des impératifs horaires et du nombre limité de places. Mardi 21 novembre La conférence Les ateliers C Cancérologie : CA1 CA2 CA3 CA4 N Neurologie : NA1 NA2 NA3 NA4 B Bloc : BA1 BA2 BA3 BA4 R Responsabilité : RA1 RA2 RA3 RA4 Mercredi 22 novembre G Gériatrie : GA1 GA2 GA3 GA4 D Douleur : DA1 DA2 DA3 DA4 P Psychiatrie : PA1 PA2 PA3 PA4 E Évolution professionnelle : EA1 EA2 EA3 EA4 Droit d inscription 1 jour 2 jours Établissement : 110 F (90 F) 200 F (160 F) Individuel : 60 F (50 F) 100 F (80 F) Je suis : abonné à Professions Santé infirmier-infirmière ou salarié APHP : 40 F (30 F) 60 F (50 F) Étudiant : 1 jour offert 60 F (50 F) Inscription avant le 30 juin 2000 : prix rouges MODE DE PAIEMENT par virement bancaire à réception de facture (réservé aux établissements, merci de nous adresser un bon de commande) par chèque (à l ordre de CDTM Éditions) par carte Visa, N o Eurocard Mastercard Date d expiration : Signature :

Hygiène Pose de cathéter Savoir limiter les risques Chaque fois que c est possible, la voie orale ou entérale doit être privilégiée pour l administration de médicaments ou de nutriments. En effet, la pose d un cathéter présente toujours un risque d infections. Les indications de la mise en place de perfusions intraveineuses et de cathéters intraartériels doivent être limitées au maximum. Compte tenu des risques, il est recommandé que la mise en place d un cathéter veineux central soit effectuée par quelqu un d expérimenté et dans des conditions d asepsie chirurgicale. Cela ne devrait pas être un geste improvisé et s il arrive qu un cathéter soit posé en urgence, il doit être changé dès que la situation le permet, à moins que les conditions d asepsie aient été rigoureusement respectées. Respect des protocoles Souvent impliquée dans les causes d infections nosocomiales, la pose de cathéter requiert des précautions de la part de l opérateur qui doit d abord être vêtu en conséquence. Il faut éliminer tous les matériels inutiles autour du patient. Le rasage est souvent nécessaire (tondeuse ou ciseaux, rasage manuel proscrit). L infirmier effectue un lavage chirurgical de ses mains et de ses avant-bras jusqu aux coudes. Après le lavage avec une solution moussante antiseptique, le séchage puis l application large d un antiseptique, la zone d insertion est entourée de champs stériles débordant amplement la zone de cathéterisation. Le cathéter est ensuite fixé à la peau par une structure solide et vérifié régulièrement. La couverture du point de pénétration du cathéter doit être réalisée par un pansement occlusif stérile, sur lequel est indiquée la date de pose. En fonction du type de malade et de l utilisation du cathéter, celui-ci est inséré par voie périphérique ou par voie centrale. Les cathéters veineux centraux mis en place par abord périphérique doivent faire l objet des mêmes précautions que lors d un abord central direct. Selon les diverses études épidémiologiques, la tunnelisation présente un intérêt discuté pour les risques de contamination, lorsque les conditions d asepsie sont respectées. Elle est pourtant pratique pour les cathétérismes de longue durée parce que la manipulation de la ligne est plus aisée, en particulier dans la nutrition parentérale à domicile. L application de pommade antibiotique et/ou fongicide n est pas recommandée. En effet, il y a risque de surinfection par un agent infectieux non pris en compte par le spectre du produit utilisé. Dans tous les cas, les précautions d hygiène prioritaires doivent être prises sans faille. L entretien de la ligne veineuse fait appel à une asepsie rigoureuse, en respectant la notion de système clos toutes les fois que cela est possible et en réduisant au maximum les manipulations, en particulier par regroupement des gestes techniques, perfusions et injections médicamenteuses. Durée de pose Il faut savoir que le risque infectieux est aussi lié à la durée. Toujours selon les études publiées, pour les cathéters veineux périphériques, le risque infectieux est faible lorsque la durée de cathéterisation n excède pas 96 heures, mais il augmente fortement après ce délai. Changer de voie veineuse périphérique tous les quatre jours, même en l absence de signes locaux inflammatoires ou infectieux, paraît souhaitable. L objection est certes un épuisement rapide du capital veineux. Cependant, en prolongeant jusqu à 7 jours, le risque peut être limité si une surveillance sans faille est adoptée. Mais le retrait doit être impératif en cas d intolérance veineuse. En bref, un dispositif intravasculaire est toujours un geste à risque pour le malade. Dans la mesure du possible, il faut préférer une autre méthode, comme la voie entérale, notamment pour l hydratation et la nutrition. La vigilance doit aussi porter sur la formation du personnel et les risques de contamination manuportée. Et dans les unités à haut risque, un personnel spécifiquement formé à la pose et la maintenance des cathéters réduit le risque d infections. A.-L.P 28

Architecture et ergonomie Une méthodologie participative L ergonomie participative peut aider à mieux concevoir, avec les équipes de soins, une architecture hospitalière favorisant la qualité des soins. L analyse ergonomique de l activité de travail, à l hôpital, permet de préciser les déterminants de l activité qui doivent être modifiés pour améliorer la qualité des soins et notamment le respect des règles d hygiène. «Lavage des mains ou respect des circuits propres et sales sont tributaires de l organisation du travail, explique Madeleine Estryn-Béhar, ergonome et auteur d Ergonomie hospitalière : théorie et pratique, chez Estem (1996). En milieu hospitalier, bien des fautes d asepsie ne peuvent être comprises et évitées qu en modifiant l organisation et l espace de travail, non d un geste effectué par un soignant isolé, mais d une équipe. L appropriation d un nouvel espace de travail nécessite l association de l équipe aux changements de comportement et d organisation que tout changement de lieux impose.» L ergonome analyse l activité de travail réelle et non celle de la seule tâche prescrite, en théorie. Elle en propose ensuite des analyses, des corrections ou des conceptions nouvelles. Avec l accroissement des exigences de travail, de la complexité et des sollicitations, l opérateur est amené à changer ses procédures de travail. «Même si le soignant a en tête les protocoles d hygiène, dit-elle, ils ne sont plus applicables à partir d un certain niveau d exigences multiples : urgences, soins nombreux et divers en raison de la diminution de la durée de séjour des malades, mauvaise organisation des approvisionnements, manque d informations, etc.» Lavage des mains et organisation du travail La contamination manuportée a été l une des premières cibles des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). «La formation initiale et continue des soignants insiste sur les résultats d études épidémiologiques montrant son importance, dit Madeleine Estryn-Béhar. Cependant, les infirmières hygiénistes dressent toujours des constats préoccupants concernant l insuffisance du lavage des mains. En 1987, au cours d observations continues de journées complètes de travail dans dix services de soins, nous relevions une moyenne de dix-sept lavages de mains en huit heures par infirmière du matin, treize par infirmière d après-midi, vingt-et-un par infirmière de nuit.» Ce nombre de lavage était de deux à trois fois inférieur à ce qu il devrait être en regard des règles et du nombre d actes de soins directs auprès du patient, sans parler des préparations. Pour les aides-soignantes, ce rapport était trois à cinq fois inférieur au nombre requis de soins directs. «Récemment, dans le cadre du réaménagement des parties communes de deux unités d hospitalisation d un CHU, reprend-elle, ces constats étaient de même nature que ceux faits une décennie plus tôt.» Ainsi, dans le service de médecine, une infirmière du matin réalise 12 lavages pour 93 entrées dans une chambre, avec souvent des soins à deux malades différents, 58 actes de soins techniques directs et 10 actes de soins de base directement au contact d un malade. Ce lavage des mains précède une série de soins. Le retour au poste de soins pour s y laver les mains, entre chaque séjour dans une chambre, empêcherait de réaliser les soins prescrits à l heure, voire de les réaliser tous. En effet, dans les services à durée d hospitalisation brève, presque tous les patients doivent avoir, quasiment à la même heure, des prélèvements, puis des médications orales et injectables. Les tournées permettent de n oublier personne et de limiter 29

Hygiène le temps précieux perdu en déplacements. La fréquence des interruptions ajoute à la complexité de gestion du programme de travail et explique la nécessité d entrer plusieurs fois dans une chambre pour le même acte. L approvisionnement des distributeurs d essuie-mains des chambres, s il pose un problème économique parfois délicat, doit pourtant être mis en place. Dans ce CHU, cette étude ergonomique participative menée avec les équipes a permis de concevoir une architecture correspondant aux besoins. «La suppression architecturale des possibilités de circulation parallèle au couloir, par des portes entre locaux contigus, amenant des croisements sale/propre, a été réalisée dans les deux services, explique Madeleine Estryn-Béhar. L architecture favorise désormais le respect des circuits propre et sale et des recommandations du CLIN.» En outre, chaque membre de l équipe concerné par les soins directs utilise davantage et mieux l office aide-soignant. L usage de l office alimentaire est plus adapté. Les postes de soins «Pour le poste de soins, un lieu unique pour les deux secteurs de chaque unité, mais de superficie presque doublée, a été programmé pour l espace préparation, dit-elle. Le rôle de séparation des secteurs est joué par le mobilier. Celui-ci divise, pour certaines tâches, et unit pour d autres, le travail des deux équipes.» Deux paillasses, positionnées en vis-à-vis, représentent les espaces de préparation de chaque secteur. Elles sont équipées de façon à rendre complètement indépendant chaque préparateur, avec un lave-mains en bout de chaque paillasse vers la sortie. L espace central des paillasses, équipé de deux étagères, contient toutefois le matériel commun aux deux secteurs, limitant ainsi le stock de matériel. Repères Lors de la construction comme du réaménagement d un service, la réflexion de l équipe et des hygiénistes, avec au mieux l aide d un ergonome, permet d attirer l attention sur les dysfonctionnements potentiels, risquant de limiter l hygiène ou la disponibilité des soignants médicaux et paramédicaux, pour des soins de qualité. Les éléments qualitatifs sur les espaces à construire ou à aménager doivent faire l objet d une réflexion suffisamment précoce. Le programme donné à l architecte ne doit pas être seulement quantitatif. Au niveau du PTD (programme technique détaillé), il est utile d être précis sur : les liaisons externes et internes, en termes d espaces, des services concernés ; les proximités, contiguïtés, dispositions en plan des locaux ; le dimensionnement des locaux (en surface utile) ; les caractéristiques des matériaux. Il est nécessaire, dès cette étape, que le maître d ouvrage (l hôpital) énonce des objectifs. Il s appuie sur les conditions d exécution dont il a connaissance, dans les installations existantes, et qu il ne veut pas voir reconduire dans les futures unités. L analyse ergonomique participative du travail réel est donc utile avant l écriture du PTD. Maints éléments peuvent être précisés : nombre et emplacement des points de lavage des mains en fonction de l éloignement des chambres ; caractéristiques des locaux de stockage des déchets et de décontamination ; environnement lumineux et nécessités perceptives, locaux aveugles, jour indirect ; environnement sonore et besoins de communication ; environnement thermique et efforts physiques ; évacuation des gaz et poussières nocives (anesthésiques, chimiothérapies...) ; efforts physiques au poste de travail ; difficultés de circulation et de croisement du matériel mobile, des malades et des soignants ; perte de temps (et de productivité) en déplacements pour le personnel paramédical et les médecins ; perte de temps en attente des mêmes plans de travail ou d un lave-mains par plusieurs utilisateurs ; qualité de l accueil, confidentialité. Au niveau de l APS ou avant-projet sommaire et plus encore au niveau de l APD ou avant-projet détaillé, les demandes d amélioration entraîneraient des surcoûts. Souvent, elles ne sont pas acceptées. En revanche, si les besoins sont bien précisés dans le PTD, l architecte a l obligation de l intégrer dans son projet. Il est donc symbolique d être consulté sur des plans d avant-projet, au stade de l APS ou de l APD. La participation des intéressés, à partir de l analyse ergonomique des besoins issue de l observation du travail, doit se faire pour le PTD. M.B. 30

L ergonomie participative Le réaménagement d unités d hospitalisation au CHU de Grenoble, d une unité de soins intensifs de cardiologie de l hôpital du Raincy, ou bien du laboratoire de l hôpital de Melun, montre l apport de la méthodologie ergonomique participative à la conception architecturale de locaux. «Les observations et analyses ergonomiques de plusieurs journées complètes de membres des différents métiers ou horaires ont été réalisées, précise Madeleine Estryn- Béhar. Les objectifs ont été d abord expliqués. Des groupes de travail comprenant des représentants de tous les métiers de l unité, de l ASH au chef de service, ont été créés. Pour chaque observation réalisée, un rendu est d abord discuté avec la personne observée seule. Puis le groupe en débat. Une synthèse des problèmes rencontrés est réalisée dans chaque unité à partir des observations ergonomiques et de leur discussion. Des dysfonctionnements sont recensés, pour lesquels des solutions sont proposées. Ensuite, la simulation des activités caractéristiques est réalisée sur une maquette transformable en trois dimensions avec l ergonome et le conseil en aménagement des lieux de travail. Cette simulation permet de tester avec les soignants espaces, proximités et activités envisagés. Elle aide à choisir les meilleurs compromis pour les différents métiers.» Le fractionnement de l activité avec multiplication des actes oblige le soignant à déterminer les soins pour lesquels il respecte ou non les consignes de lavage des mains. Les distances par rapport au point de lavage équipé, les espaces de circulation et la densité de personnes s y croisant en fonction de la superficie, impliquent aussi des glissements dans l exécution des protocoles par les soignants. Les choix de matériel, les butées temporelles de l organisation générale de l établissement ou les aspects psycho-affectifs sont aussi à prendre en compte. L analyse fine, avec une méthodologie ergonomique, aide à comprendre les écarts avec l activité souhaitable qui peuvent avoir différents types de déterminants. L analyse de journées complètes permet de comprendre les compromis indispensables dans une situation multifactorielle donnée. Lors d études limitées à un soin précis, dès lors que l observation est ponctuelle, il est possible pour la personne observée d adopter le comportement enseigné, même au prix d un retard délicat sur la suite du programme. Le caractère artificiel ne sera pas relevé, malgré un éventuel grand nombre d observations ponctuelles. Par contre, cette prise de retard, ou cette non-prise en compte d une autre priorité, ne peut se reproduire plus de 50 fois dans une même journée et les arbitrages habituels devront être retrouvés pour que les activités indispensables soient réalisées avant la fin de la journée. C est seulement à partir de cette compréhension des interactions et des arbitrages qu un groupe de soignants travaillant avec un ergonome peut concevoir des solutions structurelles et organisationnelles qui rendent les protocoles compatibles avec le contexte. L analyse ergonomique peut permettre une réflexion pluridisciplinaire, très riche, à partir de l analyse épidémiologique classique des CLIN. Marc Blin Définition L IHH est une infirmière qui a acquis un savoir dans le domaine de l hygiène hospitalière et de la prévention du risque infectieux nosocomial. Diplôme et compétences requis être titulaire du DE d infirmière ; justifier de cinq années d expérience professionnelle en service de soins ; être titulaire d un diplôme universitaire en prévention des infections nosocomiales ; disposer d une aptitude à la communication et de capacités relationnelles avec différents partenaires. Grade et positionnement L IHH est : en rattachement hiérarchique avec la Direction du service de soins infirmiers (DSSI) et, quand il existe, du cadre infirmier en hygiène hospitalière de l unité opérationnelle ; L infirmière en hygiène hospitalière Fiche de poste en relation fonctionnelle avec le praticien en hygiène hospitalière et (ou) avec le président du CLIN. Elle est membre de droit du CLIN et fait partie de la cellule qualité pour les problèmes relevant de l hygiène hospitalière et de la prévention des infections nosocomiales pour les soins infirmiers. Missions Identiques à celle du cadre infirmier. Mode de fonctionnement L IHH exerce sa fonction à temps plein ou à temps partiel, dans l équipe opérationnelle d hygiène quand elle existe. Elle a donc une fonction transversale sur l ensemble de l établissement et intervient pour tout ce qui concerne les soins infirmiers et la prévention des infections nosocomiales. S.H. Cette fiche de poste a été présentée à la direction des Hôpitaux le 13 novembre 1997. 31