Matière : Obstétrique Titre du Cours : Echographie T1 Équipe : Sybille et Joséphine, Léa A Ronéoboss : Mathilde G Professeur : Eléonore DARGENNE Pages :14 Date : 23/10/2015 Semaine : Table des matières I -L'échographie T1 2 1 -Éléments devant figurer dans le compte rendu de l'examen de dépistage du T1 selon le CNTE (Partie passée brièvement) 2 -Pourquoi dater une grossesse? 3 -Pourquoi la DDR ne date-elle plus la grossesse? 4 -Pourquoi cette échographie établie la DDG avec la LCC? 5 -Critères de qualité échographique pour la mesure de la LCC II -La datation tardive 4 III -La clarté nucale 7 1 -Définition 2 -Mécanisme 3 -Date de mesure 4 -Technique de mesure 5 -Plan de coupe 6 -Difficultés et pièges 7 -Score de Hermann 8 -Résultats normaux 9 -Calcul de risque d'anomalie chromosomique 10 -L'EPP 11 -Les marqueurs sériques IV -Les morphologies complémentaires V -Les grossesses géméllaires 12 1 -Grossesse bichoriale biamniotique (bi-bi;)) 2 -Grossesse monochoriale biamniotique 3 -Grossesse monochoriale monoamniotique Remarques : LCC = longueur cranio caudale BIP = diamètre bi pariétal CN = clarté nucale Calipers = petites croix qui servent à faire des mesures sur l'écho.
Echographie du trimestre 1 I - L'échographie T1 A réaliser entre 11 SA et 13 SA+6j. Faire une échographie à 11SA est un peu précoce car certains organes ne sont pas encore formés, il va y avoir plus de chance de reconvoquer la dame pour revérifier. Mais faire l'échographie à plus de 13SA peut-être un risque à cause de l'incertitude de la date de début de grossesse, on pourrait ne pas pouvoir faire la mesure de la clarté nucale si la patiente était, par exemple à 14+2SA. L'idéal est de la faire à 12SA. Permet de : Dater la grossesse ++++ Vérifier le caractère intra-utérin de la grossesse Compter le nombre d'embryons Mesurer la Clarté Nucale Rechercher des grosses anomalies morphologiques. Vérifier l'activité cardiaque. Remarque : Au Trimestre 1, on peut faire une quasi échographie morphologique avec les sondes hautes fréquences. 1 - Éléments devant figurer dans le compte rendu de l'examen de dépistage du T1 selon le CNTE (Partie passée brièvement) Identification du praticien Identification de la patiente (avec les ATCD et/ou les pathologies éventuelles) Identification du demandeur de l'examen (Ordonnance non obligatoire pour l'échographie) Indication de la machine Informations initiales Contenu de l'examen : Nombre d'embryons, Mobilité spontanée, Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle), LCC (en mm), BIP (en mm), Contour de la boîte crânienne, Absence de particularité de la ligne médiane, Paroi abdominale antérieure, Présence de quatre membres comprenant chacun tois segments, Volume amniotique, Aspect du trophoblaste (placenta), Absence de masse annexielle suspecte, Mesure de la Clarté Nucale en mm et 1/10 de mm. Conclusion : Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour l'ensemble. Correction éventuelle de la DDG (date de début de grossesse). Le cas échéant : Proposition d'échographie diagnostique. Difficulté technique rencontrée (préciser laquelle) En cas de grossesse multiple : Préciser le type de chorionicité. La première image correspond à la mesure de la LCC. La deuxième image correspond à la mesure du BIP. La troisième image correspond à la mesure de la CN. Ce sont les trois images demandées pour la datation à la première échographie. Page : 2 / 14
2 - Pourquoi dater une grossesse? Pour déterminer la date d'accouchement et programmer le suivi de grossesse. Évaluer la croissance fœtale, dépister un éventuel RCIU/macrosomie. Programmer les examens complémentaires : le calcul du risque de T21 au 1er trimestre et les examens de grossesse (test OMS, autres échographies ) Rassurer la mère et le père 3 - Pourquoi la DDR ne date-elle plus la grossesse? Problème de mémoire : Les dames ne se souviennent pas exactement de la date de début/fin de leurs règles. Problème des métrorragies : les femmes prennent les métrorragies de début de grossesse pour des règles et se rendent compte seulement plus tard qu'elles sont enceintes. Problème des cycles longs La date d'ovulation ne correspond pas au jour près à la date de début de grossesse (± 1 ou 2 jours). Cas clinique : Une femme se présente pour une échographie du T1, le placenta est légèrement décollé mais le bébé se développe bien. Est-ce qu'on doit lui dire ou pas? Soit on l'informe en prenant le risque de l'inquiéter pour rien, de rendre difficile l'implication dans la grossesse et la relation mère-enfant, soit on ne dit rien. Si la patiente n'a pas de signe, il vaut mieux ne rien lui dire. On ne pourra pas être remis en cause par la justice car on ne peut rien faire sur cet hématome. Remarque : Une datation par la LCC est plus précise à 11SA que 13SA. 4 - Pourquoi cette échographie établie la DDG avec la LCC? La longueur cranio-caudale est le meilleur paramètre car : la mesure est précoce et grande, Sa croissance est rapide, La variabilité est faible selon la race, l'ethnie, le sexe et le nombre d'embryons. Même en cas d'anomalie chromosomique, la LCC semble préservée. Remarque : Si la LCC est très en décalage avec la DDR, on peut avoir une erreur de terme mais cela peut aussi être une maladie chromosomique. 5 - Critères de qualité échographique pour la mesure de la LCC Coupe sagittale stricte (pas de plexus choroïdes visibles) Poles caudale et céphalique bien dégagés Image bien zoomée Tête en position neutre Calipers bien positionnés Mesure de l'embryon au repos, le dos «rond» et les membres inférieurs fléchis Page : 3 / 14
Ici on a les os propres du nez (OPN), les os maxillaires, le tubercule génital. Il faut placer la LCC des fesses jusqu'au sommet de la tête. Remarque : S'il n'y a pas d'opn, cela peut orienter vers une T21 ou une morphologie spécifique de l'éthnie africaine. II - La datation tardive Jusqu'à 24SA = datation sur le diamètre bipariétal (=60mm) Au delà Panachage entre le BIP et les paramètres de croissance (EPF, fémur, pied, diamètre transversal du cervelet, clavicule ) Si besoin, effectuer des mesures successives! On considère que le bébé est au 50e percentile et on revoit la dame 15 jours après pour voir l'évolution. Cela doit être pondéré par la morphologie des parents. On peut aussi dater sur la DDR si la dame s'en souvient. Toutes ces méthodes sont moins fiables que l'écho du T1... Étude des points d'ossification du fémur possible à 32SA, 34SA et 36SA Remarque : Cette incertitude de terme peut poser problème en cas de déclenchement, car les soignants peuvent prendre le risque de déclencher une femme trop tôt ou trop tard sans le savoir. 1 - Le BIP Page : 4 / 14
La mesure du BIP sert à déceler les anencéphalies et les exencéphalies. Il doit être perpendiculaire à la ligne médiane. Grâce à cette échographie avec une sonde haute fréquence, le soignant peut voir le cervelet qui commence à se former, le début du cerveau, les plexus choroïdes (forme de papillon), la ligne médiane, le 3e ventricule (tâche anéchogène au milieu de la ligne médiane). La voûte crânienne d'aspect hyperéchogène (os) se forme d'arrière en avant (post->ant). Son intégrité permet d'éliminer le diagnostic d'exencéphalie. A l'état actuel des choses, le cerveau n'a pas encore ses facultés intellectuelles et les plexus choroïdes ne servent qu'à résorber le LCR. En déplaçant la sonde vers une zone moins échogène on peut voir le début de la formation du cerveau (dernière image). 2 - Paroi abdominale antérieure Non fermeture physiologique jusqu'à 11 SA ce qui correspond à une LCC = 52mm. Normalement fermée au delà. On pratique un Doppler pour visualiser le cordon et ses flux sanguins mais aussi pour dépister un éventuel omphalocèle ou laparoschisis. (doppler correspond aux zones colorées) Page : 5 / 14
Il faut vérifier l'absence d'omphalocèle : l intestin n'a pas été réintégré dans la paroi abdominale et reste dans le cordon. Cela peut traduire une maladie chromosomique : trisomie 18 ++, 13, 21. Cette anomalie est de bon pronostic au niveau intestinal mais de mauvais pronostic pour la naissance et les éventuelles maladies associées. Le soignant peut proposer une amniocentèse. Il faut vérifier également l'absence de laparoschisis : les intestins sont à l extérieur du cordon. Ils vont souvent bien se développer. Cette anomalie est souvent isolée cependant il peut y avoir un gros risque pour l'intestin car le LA est agressif pour lui. Ce risque s'aggrave avec le terme. Il existe un bon pronostic sous réserve que les intestins aient un bon développement pendant la grossesse. Or, plus la partie de la peau où le cordon ressort est serrée, plus le pronostic est mauvais... 3 - Les membres On nous demande aussi de voir les quatre membres, comprenant chacun trois segments. On peut aussi compter les doigts au T1, car le fœtus n'a pas encore la capacité de les plier, ils sont donc bien visibles normalement. On vérifie la présence d'un pouce (l'opposition du pouce est primordiale pour bien vivre). On peut également repérer la syndactylie (doigts joints). On peut vérifier l'absence de pied bot. Il n'y a pas grand intérêt à mesurer les pieds au T1. On peut faire des images volumiques, en 3D. C'est assez compliqué. Les membre sont encore frêles et la tête «disproportionnée" l'image peut être impressionnante pour les parents. 4 - Le trophoblaste et le LA On regarde enfin l'aspect du trophoblaste et le volume amniotique. S'il n'y a pas de LA au T1, le fœtus ne peut pas se développer! Si le placenta est bas inséré, ce n'est pas encore inquiétant, car il peut remonter aux T2 et T3 avec l'augmentation du volume de l'utérus et l'apparition du SI. NB : On parle de trophoblaste jusqu'à 14SA, puis de placenta. On regarde aussi l'insertion du cordon sur le placenta. Page : 6 / 14
III - La clarté nucale 1 - Définition C'est une collection liquidienne, normalement très fine, située juste sous la peau, présente entre 9-10SA et 15SA. Elle disparaît habituellement spontanément au T2. Les courbes que nous possédons se situent entre 11SA et 14SA. S'il y a de grosses anomalies chromosomiques, la CN peut évoluer vers un œdème généralisé, un hygroma coli On mesure la CN in utero car on s'est aperçu chez les enfants et adultes porteurs de trisomie que leur nuque était épaisse. On a donc eu l'idée de mesurer la CN in utero pour dépister la trisomie. 2 - Mécanisme Il existe au moins 4 ou 5 mécanismes et plus d'une douzaine d'étiologies : anomalies de développement du système lymphatique cervical (assez compliqué) modifications spécifiques de la matrice extra-cellulaire (assez compliqué) dysfonctionnements cardiaques : CAV = Canal atrio-ventriculaire = anomalie de la croix du cœur, souvent en rapport avec une trisomie 21. Plus le CAV est de bon pronostic et paraît facilement réparable, plus c'est en rapport avec une trisomie 21. augmentation de pression dans le système veino-lymphatique (assez compliqué) 3 - Dates de mesure On mesure la CN de 11SA à 13+6SA, soit pour une LLC de 45 à 84mm c'est mieux entre 12SA et 13SA (meilleur compromis). Les courbes mettent en relation la mesure de la CN et la LCC (l'âge gesta si vous préférez). Pourquoi on ne la mesure pas plus tôt? Car l'examen est «plus rentable» entre 11SA et 13+6SA : les anomalies morphologiques sont mieux visibles. La CN est plus facilement mesurable car le fœtus est plus gros. La datation est encore précise. La biopsie du trophoblaste est possible à partir de 11SA, on peut donc la proposer rapidement en cas de CN importante. Enfin, les risques de FC spontanées diminuent à partir de ce terme là. Pourquoi on ne la mesure pas plus tard? Car l'accumulation de liquide nucal se réduit après 14SA. On n'a pas de CN corrélée à la LCC après 84mm sur les courbes. Si le fœtus est plus grand, on ne mesure pas la CN et on prescrit les MSMT2 (marqueurs sériques maternels de T2). A partir de 14SA, le fœtus est plutôt en position verticale, et il devient difficile de mesurer la CN à cause des ailes iliaques. 4 - Technique de mesure On utilise 2 voies d'abord : la voie abdominale ou la voie vaginale. La voie abdominale est souvent suffisante. Matériel : cinéloop (pour revenir en arrière et sélectionner la meilleure image). Page : 7 / 14
5 - Plan de coupe Il faut avoir dans la mesure du possible : un abord le plus orthogonal possible, un fœtus détendu, les OPN visibles, le diencéphale, et une bonne continuité de la peau. Les calipers sont placés en «on-on» : on ne mesure pas la partie du cerveau ni l'épaisseur de la peau. On ne doit mesurer que la partie anéchogène. On enlève les harmoniques, qui peuvent réduire la mesure de la CN. Cf cours écho 1 On effectue plusieurs mesures et on retient la plus grande. Dans les dernières machines, on sélectionne la zone et la machine mesure automatiquement la CN la plus élevée. 6 - Difficultés et pièges Visibilité et positionnement des calipers parfois mauvais. Présence de la membrane amniotique. Cordon ombilical autour du cou : cela change beaucoup les mesures. On peut alors re-convoquer la patiente, ou faire une moyenne de 2 mesures de part et d'autre du cordon. Cône d'ombre Surcharge pondérale de la patiente 7 - Score de Hermann Cela nous permet d'évaluer la qualité de l'image, savoir si on peut donner à la patiente un compte rendu de l'échographie, si les clichés sont valables C'est le score le plus simple et surtout le seul admis internationalement. Il est assez simple, ce qui permet de s'en souvenir. Pour l'établissement du score de Hermann, 6 points essentiels sont à vérifier : 3 critères majeurs (notés soit 0 soit 2) : bonne coupe du fœtus = plan sagittal strict une bonne continuité de la peau un bon positionnement des calipers 3 critères mineurs (notés soit 0 soit 1) : zoom suffisant amnios reconnu ou éloigné position de la tête On obtient donc un score sur 9, qui nous permet de donner ou non un compte rendu à la patiente. Score <4 : il faut reconvoquer la patiente, la faire marcher un peu ou lui faire manger qqchose de sucré et recommencer Score > ou =4 : cliché valable, on peut rendre un compte rendu à la patiente Page : 8 / 14
Les défauts de ce score sont qu'il est en tout ou rien, et est capable de rejeter des clichés tout à fait corrects. Les avantages sont que c'est un score à large diffusion et facile à mémoriser. En terme de seuil de pronostic mauvais, on pourrait dire qu'à partir de 3,5 mm de CN, l'embryon atteint le 99ème percentile, ce n'est pas la peine de prescrire les marqueurs sériques du deuxième trimestre, la patiente sera forcément dans la zone à risque. Donc elle peut déjà réfléchir à la biopsie de trophoblaste ou l'amniocentèse. Mais l'établissement d'un seuil unique n'est pas adapté. 8 - Résultats normaux Nicolaides (un chercheur...) a étudié la distribution des CN par rapport aux LCC pour créer la courbe de référence. Globalement il y a quand même une tendance à l'augmentation de la clarté nucale en fonction du terme. Ainsi, un seuil unique ne peut être déterminé. Au dessus du 95e percentile on parle d'hyperclarté nucale, le 99e percentile est à peu près stable quelque soit le terme (environ 3,5 mm), dans ce cas un caryotype sera proposé. Sur la photo nous pouvons voir une large CN d'un embryon, entre les 2 calipers. 9 - Calcul de risque d'anomalie chromosomique Dès 92, Nicolaides montre que les embryons trisomiques ont une CN augmentée. Puis de nombreuses autres études ont montré que la CN augmentée provoque d'autres anomalies chromosomiques différentes. La CN de la T21 < T13 < T18 < Monosomie X (clarté nucale la plus épaisse). Plus la CN augmente plus le risque d'anomalie chromosomique augmente. Le risque d'anomalie chromosomique est calculé : risque de l'âge maternel (>38ans) * risque de la CN/LCC * risque lié aux taux des marqueurs sériques Il y a quelques années, les amniocentèses étaient beaucoup plus facilement proposées et effectuées, aujourd'hui les calculs de risque ont été affinés et les amniocentèses sont mieux pratiquées. Page : 9 / 14
10 - L'EPP L'évaluation des pratiques professionnelles vient des laboratoires qui ne voulaient pas travailler avec les échographistes parce qu'il y avait trop de différences avec les rendus d'échos (parfois très biens parfois médiocres). Ils ne voulaient pas que leurs résultats de labo soient mixés avec des mauvaises échos. Ils ont demandé à ce qu'il y ait des contrôles et des certifications annuelles pour être sûrs que les échographistes prennent de bons clichés. Pour les échographies, elle consiste en 10 images de LCC + 10 images de CN (puis 20 + 20), avec un choix éclairé des images, une auto-évaluation première puis une correction externe anonyme ainsi que 15 correcteurs : volontaires, ayant validé l'epp et ayant la certification FMF. 11 - Les marqueurs sériques On recherche des modifications des concentrations de molécules d origine foeto-placentaire : Il y a un large chevauchement entre valeur normale et valeur de population trisomique Avec une production de B HCG plus élevée en moyenne et une production de PAPP-A plus faible en moyenne Les laboratoires ont dit qu'en dessous de 0,3 micromol pour la BHCG, ils n'ont plus de bornes... Le résultat n'est pas forcément très fiable et ils ont borné jusqu'à 5 micromoles dans la partie supérieure. C'est donc un bon résultat lorsqu'on se situe entre 0,3 et 5 micromoles, sinon c'est mauvais signe. Lorsqu'il y a des BHCG bas et des PAPPA bas, c'est à haut risque de pré-éclampsie et RCIU. IV - Les morphologies complémentaires 1 - Les yeux Ce sont les yeux, on mesure ici la distance inter-orbitaire. Il n'y a pas d'indication majeure à calculer la distance inter-orbitaire mais c'est bien de savoir qu'il y a 2 yeux. 2 - Le nez A gauche, ce sont les os propres du nez. Les bébés trisomiques ne les ont pas. L'image de droite correspond au nez et à la lèvre supérieure, pour dépister les fentes labiales. Cette photo est méchante (dixit la prof) on ne voit pas grand chose. Page : 10 / 14
3 - Le coeur Ces images correspondent aux 4 cavités cardiaques. On peut observer les 2 ventricules, on peut déjà bien voir le coeur et ses éventuelles anomalies. 4 - L'estomac L'estomac est un point important à observer au T1, si l'estomac est là ça veut dire que a priori l'oesophage est perméable et normal. L'estomac correspond à la masse anéchogène à gauche. 5 - Les reins Les reins sont très faciles à voir au premier trimestre, surtout avec une sonde haute fréquence, ce sont les volumes en forme de fer à cheval au niveau des cursers. Sur l'image de droite on peut les voir assez bien. 6 - La vessie et les artères ombilicales La vessie et les artères ombilicales sont très importantes à observer au premier trimestre, c'est impératif d'avoir une image lors de l'écho. La vessie correspond à une masse ronde anéchogène entre les 2 artères ombilicales. On est sur une coupe transversale. Régression caudale : syndrome provoquant une grosse malformation qui se traduit par une absence de n'importe quel organe du bassin. Extrophie vésicale : grosse malformation à retenir. C'est l'absence de paroi antérieure de la vessie qui se retrouve en contact direct avec le liquide amniotique. Ce n'est pas compatible avec la vie extra-utérine. A l'écho, on la dépiste par l'absence de vessie. Page : 11 / 14
7 - Le rachis C'est le rachis, on peut observer les vertèbres. 8 - Le tubercule génital Le tubercule est horizontal si c'est une fille, et vertical pour un garçon. A gauche nous avons un garçon et à droite une fille. 9 - Les ovaires On profite de l'écho pour regarder les annexes et notament le corps jaune lors de la première échographie. Il n'est plus très visible sur les autres échos. V - Les grossesses géméllaires Le but de l'échographie du T1 est de les reconnaître, déterminer leur rang et préciser le type anatomique. La prise en charge sera différente si c'est une grossesse bichoriale, monochoriale biamniotique ou monochoriale monoamniotique. Il faut faire la différence au début parce que plus les foetus grandissent plus c'est difficile à différencier. NB : Si les deux fœtus sont de sexes différents c'est forcément une grossesse bi-bi! Page : 12 / 14
1 - Grossesse bichoriale biamniotique (bi-bi;)) Les trophoblastes (le placenta) sont séparés, on peut l'observer grâce au signe du lambda qui correspond à l'infiltration des membranes entre les 2 poches amniotiques. 2 - Grossesse monochoriale biamniotique Le trophoblaste est unique, les jumeaux vont donc partager le même placenta. La cloison entre les 2 embryons est très fine. Il n'y a pas de signe du lambda. Ce sont les grossesses avec le plus de pathologies associées dont le syndrome transfuseur-transfusé (STT). 3 - Grossesse monochoriale monoamniotique Les bébés partagent le même œuf, c'est très très rare. NB : les fœtus ont le même caryotype dans ce cas! Page : 13 / 14
Datation grossesses géméllaires Lors des échographies avec mesure des LCC, on peut avoir une différence de taille entre les 2 embryons. Pour dater la grossesse on prend donc en compte les mesures du plus petit foetus, le seul risque serait un dépassement de terme mais c'est très rare pour les grossesses géméllaires. /!\ Si la différence entre les deux LCC est > 10 mm, on date la grossesse sur le plus grand et on fait une consultation en CPDPN pour le plus petit (centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal) à la recherche d'une éventuelle anomalie chromosomique. Au niveau de la surveillance échographique des grossesses gémellaires, on doit réaliser une écho 1x/mois pour des grossesses bichoriales et 2x/mois pour les monochoriales. Il faut multiplier les examens pour bien voir les coeurs et les organes des bébés, lorsque l'un cache l'autre on doit attendre qu'il se déplace. Ainsi en mutlipliant les échos on se donne plus de chances de voir ce qu'il y a à voir! Page : 14 / 14