Cours de DES 15/01/2011 Anouk ESCH

Cours de DES 15/01/2011 Anouk ESCH

Introduction Prise en charge d une pancréatite aiguë non grave Prise en charge d une pancréatite aiguë grave Particularités des pancréatites biliaires Particularités des pancréatites post-cpre Conclusion

Incidence de la Pancréatite Aigüe (PA) : entre 10 et 70/100.000 dans les pays européens Etiologies : biliaire (40%), alcoolique (40%), iatrogène, infectieuse, métabolique, idiopathique PA grave : défaillance(s) d organes et/ou survenue d une complication locale (nécrose, abcès, pseudo-kyste). Mortalité de 30% PA non grave : mortalité <3% Prise en charge différente et adaptée en fonction de la gravité des PA

Introduction Prise en charge d une pancréatite aiguë non grave Prise en charge d une pancréatite aiguë grave Particularités des pancréatites biliaires Particularités des pancréatites post-cpre Conclusion

Hospitalisation systématique en milieu spécialisé Mise à jeun du patient. Réalimentation orale après 48h sans douleurs. Pas de bénéfice à une nutrition artificielle si réalimentation dans les 7 premiers jours Recherche de la cause de la pancréatite aigue et arrêt du facteur déclenchant (toxique, médicaments ) Apports hydro-électrolytiques adaptés Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Traitement antalgique adapté CI des AINS et salicylés Anticoagulation préventive par HBPM Pas d indication à une antibiothérapie préventive Pas d indication à la somatostatine, octréotide ou extraits pancréatiques Pas d indication à une SNG en aspiration sauf si iléus paralytique et vomissements répétés Pas d indication à un traitement par IPP Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Surveillance rapprochée (détection rapide de toute aggravation ou complication) Pas d intérêt à des dosages itératifs des enzymes pancréatiques TDM d évaluation à 48-72h pour évaluation de la gravité (score Balthazar) Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Introduction Prise en charge d une pancréatite aiguë non grave Prise en charge d une pancréatite aiguë grave Particularités des pancréatites biliaires Particularités des pancréatites post-cpre Conclusion

Hospitalisation en milieu spécialisé (USI, réa) Apports hydro-électrolytiques importants (DEC, 3 e secteur) Traitement antalgique adapté (morphiniques ++) Anticoagulation préventive Arrêt ou traitement de la cause Pas d intérêt des traitements spécifiques Surveillance rapprochée

PA compliquée > état hypercatabolique > support nutritionnel nécessaire Nutrition entérale : moins de complications que la voie parentérale totale, diminution des coûts Raimondo M, What route to feed patients with severe acute pancreatitis? Am J Gastroenterolog, 2005 Méta-analyse de 7 études, 2006, NE vs NPT : réduction du taux de complications infectieuses (RR=0.46) et de la durée d hospitalisation (pullulation microbienne si NPT majorant les risques d infection de nécrose) McClave SA, Nutrition Support in acute pancreatitis : a systematic review of the littérature. JPEN, 2006

Méta-analyse, 2001 20 études, n=1033 Diminution du risque de complications infectieuses RR=0,66, IC95=0,56-0,79 Levy P, The Am J Clin Nutr 2001

La nutrition entérale peut être administrée par voie gastrique ou jéjunale avec la même efficacité. Majoration des douleurs avec la voie gastrique Marik PE. What is the best way to feed patients with pancratitis? Curr Opin Crit Care, 2009 La nutrition entérale doit être mise en place le plus précocement possible. Dans les 24 heures suivant l admission : réduction significative de la mortalité, de la durée d hospitalisation et des complications Marik PE. What is the best way to feed patients with pancratitis? Curr Opin Crit Care, 2009

DONC : Meier R, ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Pancreas. Clin Nutr, 2006

DEFAILLANCES VISCERALES : gravité de la PA Défaillance respiratoire (épanchements pleuraux, altération de la cinétique diaphragmatique, atélectasie des bases) Défaillance hémodynamique (hypovolémie secondaire à l iléus intestinal et 3 e secteur) Défaillance rénale (fonctionnelle puis organique) Défaillance hépatique (secondaire à la défaillance hémodynamique) Passage en REANIMATION

Complications locales : nécrose de la glande pancréatique et coulées de nécrose Nécrose pancréatique : «zone de parenchyme pancréatique non viable, focalisée ou diffuse, éventuellement localisée en périphérie glandulaire, et éventuellement associée à une nécrose graisseuse péri-pancréatique» Conférence de consensus, Atlanta, 1992 A la TDM ou IRM : présence de zones ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Nécrose pancréatique et coulées de nécrose

Multiples coulées de nécrose

Evolution de la nécrose : Surinfection de la nécrose Gravité ++ : 80% des décès lors des PA sont secondaires aux complications septiques locorégionales Pluri microbienne, contamination par translocation d origine colique Peut survenir dès la première semaine, augmentation du risque jusqu à la 3 e semaine puis régression Risque proportionnel à l étendue de la nécrose

Evolution de la nécrose : Résorption spontanée (50% des cas) Constitution de pseudo-kystes ou d abcès pancréatiques Hémorragie secondaires à des érosions artérielles dans la nécrose Fistules pancréatiques avec un organe creux

Devant la gravité des infections de nécrose, une antibiothérapie préventive, systématique, précoce et prolongée a été proposée Plusieurs études avec résultats contradictoires Méta-analyse en 2008 sur 7 études, n=467 : o Pas de réduction du taux d infection des coulées de nécroses : antibiotique 17.8%, contrôle 22.9%, RR 0.81 (95% CI 0.54-1.22) o Diminution non significative du taux de mortalité Bai Y, AmJ gastroenterol, 2008

Méta-analyse, 2009, études prospectives randomisées et contrôlées : o Pas de réduction de la fréquence de l infection de la nécrose ou du taux de mortalité o Efficacité d un traitement par carbapénemes et FQ dans le cas des PA graves associés à une multi défaillance d organes initiale ou un choc hémodynamique Beger H, The use of antibiotics for acute pancreatitis, Curr Infect Dis Rep. 2009

Risques de sélection microbienne par une antibiothérapie prolongée à large spectre Mauvaise pénétration dans la nécrose (meilleure diffusion : FQ, Tienam) Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Signes cliniques : fièvre, dégradation de l état général, douleurs abdominales, défense abdominale Signes biologiques : syndrome inflammatoire biologique A la TDM : présence de bulles d air dans une coulée de nécrose

Preuve de l infection de la nécrose indispensable Ponction percutanée guidée par imagerie : ponction à l aiguille fine sous guidage TDM des lésions évocatrices d infection Etude microbiologique des prélèvements

Pas de traitement de la nécrose stérile Traitement de la nécrose infectée : Antibiothérapie adaptée Drainage chirurgical, percutané radiologique ou mixte But : évacuation des débris nécrotiques et drainage des collections infectées avec respect du pancréas restant Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Nécrosectomie chirurgicale : technique classique o Approche invasive o Taux de mortalité élevé (11 à 39%) o Taux de complications élevé (34 à 49%) o Risque à long terme d insuffisance pancréatique Early and late complications after pancreatic necrosectomy, Surgery, 2005 Pancreatic necrosectomy: definitions and technique, J Gastrointest Surg. 2005

Drainage percutané radiologique Meilleure efficacité avec utilisation de gros drains Possibilité de combinaisons des techniques radiologiques et chirurgicales Etude, 1998 o Taux de guérison par drainage radiologique seul de 47% o Taux de contrôle du sepsis de 74% o Taux de mortalité de 12% Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis AJR Am J Roentgenol. 1998

Approche «step-up» : 1. Drainage percutané radiologique ou endoscopique > contrôle du sepsis 2. Si pas de guérison complète : nécrosectomie rétropéritonéale la moins invasive possible Etude randomisée, n=88, nécrosectomie chirurgicale classique vs approche «step-up» Taux de guérison après drainage seul = 35% Taux de nécessité de nécrosectomie chir après drainage=60% Diminution du risque de décès ou de défaillances multiviscérales significative (RR=0,57, p=0,0006) Hjalmar C., A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis, NEJM 2010

Nécrosectomie endoscopique : o Technique en cours d évaluation o Accès de la nécrose par voie transgastrique ou transduodénale o Drainage/débridement o Séances de nécrosectomie répétées Etude rétrospective 2007, n=53 o Nécessité de drainage radiologique supplémentaire chez 40% des patients o Taux d échec avec nécrosectomie chirurgicale : 23% o Taux de guérison final de 83% Peroral Endoscopic Drainage/Debridement of Walled-off Pancreatic Necrosis, Ann Surg 2007

Introduction Prise en charge d une pancréatite aiguë non grave Prise en charge d une pancréatite aiguë grave Particularités des pancréatites biliaires Particularités des pancréatites post-cpre Conclusion

Evolution spontanément favorable dans la majorité des cas Place de la sphinctérotomie endoscopique en urgence? 2 situations claires : Si angiocholite aiguë ou ictère obstructif > SE en urgence Si PA non grave d évolution favorable > pas de SE Conférence de consensus, SNFGE, 2001

2 situations sans consensus : Si PA biliaire grave, possibilité de réaliser une SE dans les premières 72 heures d évolution si plateau technique adapté Si PA biliaires vues à un stade très précoce (<12h), impossibilité de prédire l évolution de la PA > pas de consensus sur l intérêt ou non d une SE

But : limiter les récidives Dans les formes de PA non compliquées : Cholécystectomie par voie laparoscopique, au cours de la même hospitalisation pour traiter la lithiase vésiculaire Recherche et traitement de la lithiase cholédocienne soit dans le même temps que la cholécystectomie Soit réalisation d une bili-irm ou EEH en vue d une SE pré-opératoire Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Dans les formes de PA compliquées : Cholécystectomie laparoscopique réalisée à distance de l épisode aigu (pronostic dominé par les complications générales et locorégionales, et non par la récidive) Si malade à très haut risque opératoire, SE sans cholécystectomie associée Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Introduction Prise en charge d une pancréatite aiguë non grave Prise en charge d une pancréatite aiguë grave Particularités des pancréatites biliaires Particularités des pancréatites post-cpre Conclusion

Attention : à différencier des élévations isolées de la lipasémie, fréquentes au décours d une CPRE Incidence : 1-7% Facteurs de risques : o Dysfonction du sphincter d Oddi o Age jeune <60ans, sexe féminin o Difficultés d opacification de la voie biliaire avec injection de PC à plusieurs reprises dans le pancréas o Utilisation de la pré-coupe chez les groupes peu expérimentés o ATCD de PA post-cpre Le plus souvent imprévisible, gravité imprévisible Freeman et Al, Gastrointest Endoscop, 2001

Traitement : identique à précédemment Prévention +++ : limiter le plus possible les indications de la CPRE diagnostique Drainage prophylactique pancréatique par pose d une prothèse pancréatique a prouvé son efficacité, mais nécessité de centres d experts, de stents spécifiques, augmentation du risque de 25% de PA si échec, et risques séquellaires pancréatiques Singh et al, Gastrointest Endoscop 2004

Recommandations pour pose d une prothèse pancréatique prophylactique : patients à haut risque Ampullectomie Dysfonction du sphincter d Oddi ATCD de PA post-cpre et SE non faite Recommandations de la SFED, symposium 2009

Quelques messages Gravité de la PA : défaillances d organes et infection de nécrose Pas d antibioprophylaxie recommandée dans le traitement des pancréatites aigues Nutrition entérale à commencer par SNG dans les 48 premières heures dans les pancréatites aigues graves Surveillance rapprochée des patients pour détecter précocement toute complication