ANESTHESIE REANIMATION PEDIATRIQUE

ANESTHESIE REANIMATION PEDIATRIQUE Avril 2013

INTRODUCTION ANESTHESIE REANIMATION PEDIATRIQUE

POINTS ESSENTIELS Nouveau-né = 0-28 jours Adaptation a la vie extra-utérine Nourrisson = âge < 1 an Croissance rapide Besoins caloriques élevés Anémie hypochrome hyposidérémique transitoire Morbidité et mortalité fortement influencées par l'âge du patient Fonction du terrain Technique d anesthésie choisie, maitrise par le praticien

POINTS ESSENTIELS Prématurité = terme < 37 SA Post-mature = terme > 42 SA Age post-conceptionnel = terme+ âge post-natal 60 risque d apnées post-opératoire Naissance = rupture brutale le nouveau-né va devoir assumer seul l ensemble de ses fonctions vitales

PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE APPLICATIONS EN ANESTHESIE

PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE 1. Adaptations hémodynamique et ventilatoire à la naissance. 2. Physiologie cardio-vasculaire. 3. Physiologie respiratoire. 4. Physiologie rénale. 5. Répartitions des secteurs hydriques. 6. Besoins métaboliques. 7. Thermorégulation. 8. Autres

CIRCULATION FOETALE Fréquence et débit cardiaque élevés :120-160bpm et 200-300 ml/kg Pressions basses : 50-60 mmhg Résistances vasculaires systémiques basses Le flux sanguin dépend essentiellement de la fréquence cardiaque Bradycardie fœtale = baisse du débit cardiaque fœtal

Circulation fœtale Circulation du nouveau-né

ADAPTATION CARDIO-CIRCULATOIRE A LA NAISSANCE Arrêt de la circulation ombilicale Diminution des pressions droites (baisse du retour veineux) Augmentation des pressions gauches-aorte (élévation des résistances systémiques) Expansion pulmonaire Diminution des résistances artérielles pulmonaires Augmentation du débit sanguin pulmonaire Augmentation du retour veineux dans l OG = Inversion du régime de pression

ADAPTATION CARDIO-CIRCULATOIRE A LA NAISSANCE 1. 3 shunts deviennent non fonctionnels 2. de la demande circulatoire ( conso O 2 ) 3. Inversion du régime de pression ( VCI- aorte) 4. Pressions G > pressions D : abolition du shunt D G Fermeture du foramen ovale Diminution du shunt du canal artériel et fermeture fonctionnelle en quelques jours voire quelques semaines ( O 2 et Prostaglandines) Phase transitionnelle

ADAPTATION CARDIO-CIRCULATOIRE A LA NAISSANCE Phase transitionnelle Hypoxie - acidose - hypovolémie - hypothermie augmentent les résistances vasculaires pulmonaires - Réouverture des shunts - Retour à la circulation foetale Hypoxie réfractaire

PHYSIOLOGIE CARDIO- VASCULAIRE DU NOUVEAU-NE Contractilité myocardique faible et d emblée maximale Myocarde immature en quantité et qualité (protéines contractiles) Mauvaise compliance des ventricules Immaturité du système nerveux sympathique + réactivité parasympathique importante intérêt atropine en prémé/ effet d une bradycardie sur le Dc)

Débit cardiaque du nouveau-né dépend essentiellement de la fréquence cardiaque PHYSIOLOGIE CARDIO- VASCULAIRE DU NOUVEAU-NE Mauvaise tolérance des variations de condition de charge surtout chez le prématuré (hypervolémie mal tolérée) PA : bon reflet de la volémie période néonatale ( hypovolémie)

PARAMETRES HEMODYNAMIQUES

HEMOGLOBINE Hb du nouveau-né = 60-80 % HbF (affinité pour l O 2 plus élevée que pour Hb A) Hb A majoritaire à 3 mois À 6 mois, répartition de Hb identique à l adulte : HbA = 98 % HbA 2 = 2 % HbF = traces

Hémoglobinémie et hématocrite en fonction de l âge nné 2 sem 1 m 2 m 3 m 6 m 12 m Hb g/100 ml 17,9 ±2,5 15,6 ±2,6 14,2 ±2,1 10,7 ±0,9 11,3 ±0,9 12,6 ±0,7 12,7 ±0,7 Ht % 56 ± 9,5 46 ±7,3 43 ±5,7 31 ±2,6 33 ±3,3 36 ±2,5 37 ±2,0 Moyenne ± DS Anémie physiologique au 3 eme mois

Volume Sanguin Circulant Age prématuré Nouveau né nourrisson Enfant Volume sanguin (ml/kg) 95 90-85 80 70-75

ADAPTATION RESPIRATOIRE A LA NAISSANCE Elimination du liquide intra-pulmonaire: 2/3 expulsés lors de la compression du thorax dans la filière génitale (P> 70 mmhg) Aération des alvéoles pulmonaires : dépression considérable 40-80 cm H 2 O lors de la 1 ere inspiration constitution de la CRF = Maintien des alvéoles ouvertes en fin d expiration = 35 à 60 ml d air Rôle important => SURFACTANT ET MUSCLES LARYNGES + FREIN SOUS-GLOTTIQUE EXPIRATOIRE (auto-peep) du débit sanguin pulmonaire (chute des résistances artérielles pulmonaires)

PARTICULARITES ANATOMIQUES Respiration nasale :jusqu à l âge de trois mois + narines étroites Intubation délicate : bouche étroite, grosse langue, épiglotte longue et rigide et larynx haut Diamètre trachée du nouveau-né : 6mm Cartilages trachéaux mous Région sous-glottique étroite : risque de sténose post-traumatique IOT douce +++ Trachée courte : 4-5 cm - risque d intubation sélective extubation intempestive Cou court et peu mobile : disproportion tête corps

Adulte Enfant

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES Compliance paroi thoracique très +++ mais compliance pulm faible Muscles inter-costaux +++ stabilité de la cage thoracique Résistances pulmonaires totales (diam des VAS) Espace mort: 1/3 du vol courant ( tuyaux circuit) ventilation alvéolaire nné >> adulte Très faible CRF (0 réserve hypoxémie rapide) Volume de fermeture des VA plus élevé Travail ventilatoire très élevé (10% MB) FR très élevée

VOLUMES PULMONAIRES Volume respiratoire Nouveau-né Adulte CRF (ml/kg) 27-30 30-34 Volume résiduel (ml/kg) 20 25-30 Volume courant (ml/kg) 6-8 5-7 Volume espace-mort (ml/kg) 2-2,5 2,2 Ventilation alvéolaire (VA) (ml/kg/mn) 100-150 60 VA/ CRF 4-5 1-2

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES AVANT 3 MOIS tout nourrisson intubé doit être ventilé si stress pas d V car V min de base très Réponse ventilatoire a l inhalation de CO 2 diminuée Réponse ventilatoire a l hypoxie diminuée Risque d apnée et anesthésie

APNEES Centrales : arrêt des mouvements respiratoires (immaturité des récepteurs du SNC) Obstructives : arrêt du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires (origine pharyngo-laryngée) Mixtes (anesthésie) Importance du sommeil agité (50 % du sommeil du nouveau-né) = inhibition des intercostaux, respiration paradoxale, fatigue diaphragmatique

APNEES GRAVES >10 sec Bradycardie (FC < 80 / mn) +/- cyanosante L anesthésie majore les risques d apnée post-opératoire

PARTICULARITES PHYSIOLOGIQUES La croissance et la maturation pulmonaire se termine vers 2 ans Le rapport compliance thoracique / compliance pulmonaire diminue nné 6 mois 1 an-6 ans 6 ans-12 ans FR 30-60 30 20-30 16-20 VT(ml/kg) 5-6 6-7 10 7-10

PHYSIOLOGIE RENALE (1) Maturation rénale anatomique et fonctionnelle liée à l âge post-conceptionnel. A la naissance : Augmentation du débit sanguin rénal ( RVS), de la surface glomérulaire, de la taille des pores de la membrane glomérulaire. Elévation du débit de filtration glomérulaire multiplié par 2, à 2 semaines de vie.

PHYSIOLOGIE RENALE (2) Durant le premier mois de vie, capacités d adaptation restreintes Altération du pouvoir de concentration (risque déshydratation). Pouvoir de dilution correct Diminution de la réabsorption du Na (risque hypona), des phosphates, des bicar et du pouvoir d acidification des urines (risque d acidose métabolique) Baisse du seuil rénal du glucose (glycosurie) mauvaise adaptation a la surcharge hydrique augm ½ vie d élimination de médicaments Fonction rénale mature à 4-6 semaines de vie

PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE 1. Adaptations hémodynamique et ventilatoire à la naissance. 2. Physiologie cardio-vasculaire. 3. Physiologie respiratoire. 4. Physiologie rénale. 5. Répartitions des secteurs hydriques. 6. Besoins hydriques et métaboliques. 7. Thermorégulation. 8. Autres

Répartition des secteurs hydriques 1% 12% 25% 30% 30% 94% 69% 45% 75% 30% 26% 25% 67% 61% 60% 25% 30% 37% 35% 35% Fœtus Nouveau-né 6 mois 1 an Adulte Eau extracellulaire Eau intracellulaire Graisse Tissus secs

En pratique... Un nourrisson de 5 kg, ingère 720 ml par jour (144 ml/kg/j) = 36 % de son secteur extracellulaire (2000 ml ) Un adulte de 70 kg, ingère 2 500 ml par jour = 15 % de son secteur extracellulaire (17500 ml) Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson face à la déshydratation

VOLUME SANGUIN TOTAL 95 ml/kg chez le prématuré 90-85 ml/kg chez le nouveau-né 80 ml/kg chez le nourrisson 70-75 ml/kg chez l enfant UN FLACON DE 250 ML = VOLUME SANGUIN TOTAL D UN NOUVEAU-NE

PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE 1. Adaptations hémodynamique et ventilatoire à la naissance. 2. Physiologie cardio-vasculaire. 3. Physiologie respiratoire. 4. Physiologie rénale. 5. Répartitions des secteurs hydriques. 6. Besoins hydriques et métaboliques. 7. Thermorégulation 8. Autres

BESOINS HYDRIQUES Ils sont d autant plus importants que l enfant est jeune Importance relative du secteur extracellulaire Immaturité rénale qui favorise la déshydratation et la perte sodée Importance des pertes insensibles par la peau et les muqueuses (rapport surface/poids élevé, ventilation, tables radiantes, photothérapie, fièvre, )

Apports hydriques : Règle des 4-2-1 Apports horaires Moins de 10 kg Entre 10 et 20 kg Plus de 20 kg 4 ml/kg 40 ml + 2 ml/kg entre 10 et 20 kg 60 ml + 1 ml/kg au delà de 20 kg

THERMOREGULATION Pertes thermiques augmentées chez le nouveau-né et le nourrisson Surface corporelle/ masse corporelle augmentée Tête = 20% de la surface corporelle totale Ventilation alvéolaire importante Frisson inexistant chez le nouveau-né et le nourrisson. Faible possibilité de production de chaleur

THERMOREGULATION Graisse brune = thermogénèse non frissonnante: 2,5 à 5 % du poids du corps à la naissance, max à 3-4 semaines de vie Localisation : haut du dos, cou, creux axillaire, vaisseaux mammaires, rein, surrénales Vascularisation et innervation sympathique. Richesse des adipocytes en mitochondries

THERMOREGULATION PRÉVENTION SYSTÉMATIQUE DE L HYPOTHERMIE

PHYSIOLOGIE HEPATIQUE Glucuroconjuguaison acquise vers 2-3 mois ½ vie des médicaments + grande chez le nné et préma PHYSIOLOGIE ENDOCRINIENNE Réserves glycogéniques faibles (nné et préma) Risque hypoca (préma) AUTRES Déficit physio en vit K Très haut risque infection (immaturité)

FIBROPLASIE RETROLENTALE Complication oculaire (cécité) du a une exposition a des Pressions partielles élevées en O2. Contrôle de l oxygénation des nnés avec - 70<PaO2<80-93%<SpO2<95%

CONSEQUENCES ANESTHESIQUES APPLICATIONS EN PRATIQUE

PHYSIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE 1. Monitorage de l hémodynamique Fc PA avec brassard adapté Circulation périphérique ( coloration, temps de recoloration cutané +++, SpO 2, diurèse) 2. Prévention et traitement rapide d une hypoxémie et d une bradycardie Reprise en ventilation manuelle Atropine (10-20 γ/kg) Adrénaline (10 γ/kg)

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE 1. Difficultés potentielles d intubation Lames droites Coussin sous la tête/ billot 2. Trachée courte, cartilages mous: risque d intubation sélective (billots ) 3. Laryngospasme et bronchospasme plus fréquents Etroitesse sous-glottique et bronchique occlusion facile par secrétions et inflammation Induction par halogénés

PHYSIOLOGIE RENALE 1. Sensibilité a la surcharge hydrique matériel de perfusion adapté jusqu à 1 an (perfuseur, SAP) 2. Risque de déshydratation important et rapide lié: Diminution du pouvoir de concentration des urines Réabsorption du Glc diminué (polyurie osmotique) Pertes insensibles importantes Apports ioniques (NaCl) et glucidiques Limiter le jeune hydro-glucidiques au max Compenser les pertes insensibles

PERTES HYDRIQUES Pertes normales: urinaires et insensibles Pertes anormales: environnement trop chaud et sec, hyperthermie, 3 eme secteur, vomissements, diarrhée, hémorragies, brulures compenser +++ Pertes opératoires: Chir. Abdo 6 a 30ml/kg/h Chir. tho 4 a 7 ml/kg/h Chir. superf 2 ml/kg/h

THERMOREGULATION Au bloc toute perte thermique est difficile a corriger au cours de l intervention Monitorage de la T Couverture de la peau, bonnet Matelas chauffants Réchauffement des solutés Augm T de la salle Champs opératoires imperméables Sérum chirurgicaux tièdes Séchage en fin d intervention