Méningite TB et Tuberculomes cérébraux IFMT. MS. sémin TB. avr.04 1
Généralités 1. La plus sévère et fatale de toutes les localisations TB 2. Quasi disparue des pays développés(effet BCG) 3. Prédomine chez nourrisson 4. Reste un sérieux pb en PED à haute prévalence de TB certains pays = cause n 1 de méningite bactérienne 5. Associée au VIH et aux TB disséminées comme la TB milliaire 6. Mortalité haute > 50% - en dépit d un traitement actif - surtout si diagnostic manqué ou tardif IFMT. MS. sémin TB. avr.04 2
Généralités (suite) 7. Le tableau clinique est trompeur 8. Les aspects du LCR sont trompeurs souvent atypiques surtout au début de l évolution faible rendement du Ziehl et de la culture sur le LCR 9. Prouver l origine TB de la méningite est difficile 10. On doit démarrer le traitement sans tarder et sans diagnostic de certitude IFMT. MS. sémin TB. avr.04 3
Physiopathologie Peut se résumer ainsi : foyer initial (poumon, ganglion) tubercules dans divers organes dont SNC (arachnoïde) tubercule para-méningé de durée de vie variable rupture dans l espace méningé inflammation de l espace et des citernes basilaires lésion des nerfs crâniens de la base vasculite intracrânienne AVC multiples gène à circulation du LCR hydrocéphalie communicante IFMT. MS. sémin TB. avr.04 4
Méningite TB: lésions élémentaires New Engl J Med, 2004, 351:17 IFMT. MS. sémin TB. avr.04 5
Méningite TB, délai d apparition après infection IFMT. MS. sémin TB. avr.04 6
Signes cliniques 1. Début progressif et insidieux, avec nette AEG sur 2 8 semaines Fièvre / céphalées non spécifiques progressivement croissantes 2. Les 1 ers signes suggestifs sont : Raideur de nuque et syndrome méningé +/- complet Somnolence Paralysie de nerfs crâniens (méningite de la base) : ptosis, tr visuels, paralysie des oculomoteurs IFMT. MS. sémin TB. avr.04 7
Signes cliniques (suite) 3. Stade évolué somnolence croissante, évidence d hydrocéphalie mouvements involontaires hémiplégie par ischémie secondaire coma, décérébration Décès en 3-6 semaines (100% de décès si non traité) IFMT. MS. sémin TB. avr.04 8
Paralysie oculomotrice (VI droit) + milliaire dans un cas de méningite TB IFMT. MS. sémin TB. avr.04 9
Le LCR habituellement : - pression liquide clair ou opalescent (fin caillot en toile d araignée) pleiocytose assez basse généralement < 300 leucocytes polynucl présents les 1ers jours (formule panachée), nette prédominance de lymphocytes ensuite proteines : 80-400mg/100ml (qqfois quasi normal) glucose (< 2.2 mmol/l dans 80-90% cas) qqfois à zéro Ziehl + env 10% (rech standard) (rech poussée + 30%?) culture + env 50% + / PCR prometteur!! IFMT. MS. sémin TB. avr.04 10
Le LCR (suite) exceptions fréquentes : LCR possiblement normal ou subn au début répéter PL Leucocytes et proteine du LCR fluctuent de jour en jour Leur taux sous corticoides le suivi des anomalies du LCR est très utile : en effet, contrairement aux autres méningites bactériennes, les anomalies biologiques du LCR s aggravent dans les 2 premières semaines.. IFMT. MS. sémin TB. avr.04 11
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Éléments utiles au Diagnostic histoire familiale de TB recherche d autres localisations TB : adénopathies, hépato-splénomégalie RX : miliaire pulmonaire tuberculin test : peu utile souvent négatif fond d œil : recherche de tubercules choroidiens sérologie VIH CT scan : tubercules / hydrocéphalie / ischémie IFMT. MS. sémin TB. avr.04 13
Fond d œil: tubercules choroïdiens Disseminated and meningeal tuberculosis : choroidal tubercles. www.tbrieder.org/clinical/ slides/clin084.htm IFMT. MS. sémin TB. avr.04 14
Méningite TB IFMT. MS. sémin TB. avr.04 15
Diagnostic différentiel encéphalopathie du SIDA (association TB possible) mycobactériose non TB au cours du SIDA méningite fungique (cryptococcose) (SIDA) méningite carcinomateuse méningite bactérienne décapitée IFMT. MS. sémin TB. avr.04 16
Différencier méningite TB des autres méningites bactériennes : Critères de diagnostic TB MTB isolée du LCR OU Le gram donne résult nég. les cultures sont stériles L encre de chine est - Il y en plus : RX poumons compatible TB CT scan cérébral anormal Bonne réponse aux anti-tb Autres Bactéries Bactérie isolée du LCR OU Lympho et polynucl dans LCR glucose bas (<50% sérum) Hémoc + cultures LCR nég Bonne réponse aux antibiot non anti-tb IFMT. MS. sémin TB. avr.04 17
Évolution 1. sans traitement décès 100% 2. + le traitement est précoce, meilleur est le pronostic 3. + tr de conscience sont présents, pire est le pronostic 4. si le patient est comateux chances de survie faibles 5. globalement 10-30% de séquelles neurologiques Message : démarrer le traitement tôt sur simple suspicion IFMT. MS. sémin TB. avr.04 18
Traitement de méningite TB 1. INH, ETH, PRZ passent bien la barrière méningée. RFM passe moins bien 2. traitement standard, mais prolongé = 9-12-18 mois. 3. dose isoniazide initiale (2 mois) forte (10 mg/kg au lieu de 5mg) 4. hydrocéphalie = complication fréquente se manifeste / la non amélioration sous traitement requiert chirurgie de dérivation nécessaire IFMT. MS. sémin TB. avr.04 19
Méningite TB : controverse sur l usage des corticoïdes 5. Corticoïdes validés / 1 seule étude comparative bénéfice démontré sur la survie mais lourdes séquelles problème éthique? ne permettent pas de efficacement pression du LCR très fortes doses, durée 1 mois puis progressive dose Enfant : prednisone 2-4 mg/kg/jour Adulte : 45 mg 2x/j IFMT. MS. sémin TB. avr.04 20
Méningite TB de l enfant en Afrique du sud F Van den Bos et al. Trop Med International Health. 2004;9:309-13 IFMT. MS. sémin TB. avr.04 21
Données essentielles (Van de Bos) 104 enfants, age moy 26 mois 31% : milliaire pulmonaire à la radio > 50% des enfants ont des ADP médiastinales les enfants + jeunes ont davantage de milliaire (17 mo age moy avec miliaire vs 30 mo sans miliaire) Lympho taux moy. :137 Polyn : 38 /ml prédomin. polyn chez 17% Protéin. moy 1.500 mg/l (26% < 800) Glucose moy. 0.7 mmol/l sub normal chez 26% Mortalité globale : 10% 16% si miliaire associée IFMT. MS. sémin TB. avr.04 22
Méningite TB de l adulte Verajit Chotmongkol et al. Khon Kaen University Thailand. Southeat Asian J Trop Med Public Health, 2003;34:869-71 4 ans, (1997-2000), un seul hôpital de référence (Khon Kaen ) tous patients adultes sortis avec de méningite TB VIH + exclus critères de diagnostic et d inclusion LCR + Ziehl Nielsen ou en culture Ou clinique et LCR compatibles + toutes autres étiologies bactériennes et fungiques éliminées IFMT. MS. sémin TB. avr.04 23
Résultats (Chotmongkol) 45 patients > 15 ans; age 18-86 ans, moy.40a Sex ratio 1,1 Fièvre 91%, depuis 21j [5-90j] Raideur de nuque 77% Confusion 40% Paralys nerfs crâniens 11% Parésie 11% TB autre site associé 49% Imagerie *Rx pumons anormale 40% *CT scan cérébr anormal 62% Biologie LCR *Leucoc : moy 330 [l10-2000] *Proteines moy 365 [60-6000] *Glucose moy 27 *Ziehl + 2.2% *Culture M TB + 4.4% IFMT. MS. sémin TB. avr.04 24
Résultats (Chotmongkol ):Évolution Tous patients traités 6 mois par schéma standard sans corticoïdes 1 décès / 45, soit mortalité 2.2% Nécessité de dérivation ventriculaire (hydrocéphalie) 7% Complications neurol en cours de traitement = 1 soit 2.2% Séquelles neurol après 6 mois (paralysies) = 3 7% IFMT. MS. sémin TB. avr.04 25
Tuberculome cérébral (tuberculoma) IFMT. MS. sémin TB. avr.04 26
Tuberculome cérébral lésion TB intra-cérébrale, expansive unique ou multiple, d origine hématogène type abcès froid, taille : 0.5 3 cm mimant une tumeur cérébrale (pseudo-tumeur) survenant à tout âge (enfant phase post primaire) et fréquemment au cours du SIDA c est dans les pays de haute prévalence de TB la forme la + fréquente de «tumeur cérébrale» le diagnostic requiert un scanner IFMT. MS. sémin TB. avr.04 27
Tuberculome (2) : Clinique souvent, il n y a pas d autres localisations de TB notamment pas forcément de méningite associée expression clinique variable selon siège et taille de lésion développement lent et progressif atteinte d un ou plusieurs nerfs crâniens troubles visuels hémiplégie hydrocéphalie en zone d endémie tout enfant présentant ces signes doit être suspecté de tuberculome IFMT. MS. sémin TB. avr.04 28
1. Positif : Tuberculome (3) Diagnostic quasi impossible sauf biopsie : D de suspicion évolution sous traitement anti-tb 2. Différentiel : tumeur vraie primitive (gliome), ou secondaire abcès cérébral (en gén. + bruyant et fébrile) cysticercose (T de petite taille) toxoplasmose (SIDA) IFMT. MS. sémin TB. avr.04 29
tuberculoma IFMT. MS. sémin TB. avr.04 30
Cas clinique, enfant égyptien de 9 mois IFMT. MS. sémin TB. avr.04 31
Réf. Understand and Fight Tuberculosis Information for health care professionals From the Tuberculosis Division of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (more about IUATLD) Material offered in the International Tuberculosis Courses www.tbrieder.org/clinical/ slides/clin084.htm IFMT. MS. sémin TB. avr.04 32
Extraits de «CNS Infections» Courtesy Pr N White The Wellcome Trust & Mahidol University IFMT. MS. sémin TB. avr.04 33
Why CSF culture is so important? 1. Distinguish viral from bacterial infection 2. Identify the organism and 3. Give appropriate treatment 4. Diagnose TB.M early (delay results in neurological deficit) IFMT. MS. sémin TB. avr.04 34
The treatment of TB meningitis 1. Rifampicin 2. Pyrizinamide 3. Isoniazid 4. Streptomycin + Corticosteroids IFMT. MS. sémin TB. avr.04 35
The CSF Viral Bacterial TB Pressure Normal High High White cells Lymphocyte s Neutrophils Lymphocyte s Glucose Normal Low Low Lactate Normal High High Protein Normal High V.High IFMT. MS. sémin TB. avr.04 36
The Diagnosis of Adult Tuberculous Meningitis IFMT. MS. sémin TB. avr.04 37
Why is the diagnosis difficult? IFMT. MS. sémin TB. avr.04 38
What options do we have? clinical CSF STAIN CSF culture IFMT. MS. sémin TB. avr.04 39
Independent predictors of TBM ( 251 adults: 163 TBM and 108 BM) Variable Odds ratio 95% CI P value Young age 0.93 0.89-0.98 0.01 Length of history 1.28 1.13-1.44 < 0.001 Blood WCC 0.99 0.997-0.999 0.001 CSF WCC 0.99 0.996-0.999 < 0.001 CSF % neutrophils 0.93 0.88-0.97 0.002 IFMT. MS. sémin TB. avr.04 40
A simple diagnostic rule VARIABLE SCORE SCORE AGE BLOOD WCC HX OF ILLNESS 36 YRS + 2 15000 + 4 6 DAYS - 5 < 36 YRS 0 < 15000 0 < 6 DAYS 0 CSF TOTAL WCC 750 + 3 < 750 0 CSF Neutrophils % DIAGNOSIS 90 + 4 SCORE 4 = TBM < 90 0 SCORE > 4 = BM IFMT. MS. sémin TB. avr.04 41