Histologie # Carcinomes épidermoïdes différenciés indifférenciés +/- 40-50% # Adénocarcinomes localisation distale souvent sur cicatrices ( tuberculose.. ou sur bulles ( emphysème +/- 20 à 25% # Carcinomes à petites cellules T neuro-endocrines Carcinome à petites cellules en grain d avoine Carcinomes à petites cellules de type intermédiaire # Ganglions: Médiastinaux Hilaires Sus-clav. Intra-pulmonaires Complications de la RT # Dysphagie ( oesophagite pas forcément irréversible, vers la 3ème semaine # Diminution des capacités respiratoires ( essouflement # Erythème # NFS à contrôler lors des CT/ RT concomittantes Page 1 Classification Tx : T pas affirmée ou cellules dans les crachats sans lésion visible T0 : pas de signe de T primitive Tis : épithelioma in situ T1 : T 3cm sans envahissement au-delà de la bronche lobaire ( sans atteinte de la plèvre T2 : T > 3cm avec envahisse ment de la bronche principale à 2cm ou plus de la carène +/- atélectasie ou pneumopathie obstructive s étendant à la région hilaire +/- atteinte des bronches souches T3: T de toute taille extension directe : paroi thoracique, diaphragme, plèvre
médiastinale, ou T à de 2cm de la carène mais sans envahir la carène ou T + atélectasie ou pneumopathie obstruant le poumon entier T4 : T envahit un organe proche Nx : gg régionaux ne pouvant être évalués N0 : 0 méta gg lymphatique N1 : atteinte gg homolatéraux péri-bronchiques, hilaires et/ ou intra-pulmonaires N2 : gg médiastinal homolatéral N3 : gg médiastinal contro-latéral, hilaire, contro ou susclav. Mx : métas pas évaluées M0 : 0 méta à distance M1 : présence de métas à distance Diagnostic 3 types: # Cancer latent : Découverte lors d un examen radiologique ( RP # Manifestations thoraciques : Toux, hémoptysie ( crachats sanguins, dyspnée Page 2 Douleurs ( atteinte pariétale ou pleurale Dysphagie Dysphonie ( compression du récurrent Hoquet ( compression du phrénique Epanchement pleural, Arythmie ( atteinte péricardique Syndrome cave sup. ( œdème, cyanose, circulation collatérale thoracique = compression de la VCS T de l apex: douleurs, syndrome de Claude Bernard Horner ( myosis, ptosis, énophtalmie, syndrome de Pancoast Tobias ( associe douleurs et symptômes précédants # Manifestations extrathoraciques Métas os, foie, SNC Signes généraux : AEG, anoréxie, amaigrissement, échelle de Karnofski ou échelle OMS Syndrome para-néoplasique ( manifestations cliniques
liées à une sécrétion par la T qui est normalement non sécrétante : ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie, hippocratisme digital, hypercalcémie, syndrome de Cushing, syndrome de Schwartz- Bartter ( sécrétion d ADH = K à petites cellules, syndromes hématologiques, cutanés, neuropathie périphérique Examen clinique : Interrogatoire Examen pauvre ( sauf si atélectasie, épanchement pleural Signes radiologiques : Opacité hilaire ou para-hilaire Atélectasie Opacités périphériques Image de comblement alvéolaire non systématisé Eléments du diagnostic positif : Endoscopie bronchique +++ Ponction trans-thoracique (! pas de bulles d emphyséme! Repérage TDM ou écho Marqueurs T: NSE : K à petites cellules Enolase neurospécifique ACE : adénocarcinomes Antigène carcinoembryonnaire CYFRA 21 : épidermoïdes Bilan Examen clinique : Région sus-clav. Examen ORL Apprécier l état général Poids, amaigrissement Foie, os TDM thoracique : Topographie de la T Rapports avec la paroi et le médiastin Existence ou non d ADN médiastinales ( >1cm TDM abdominale : Foie et surrénales RP normale ( 1% Page 3
Echo abdominale : Foie IRM : Intérêt surtout pour les T du sommet ( Pancoast Tobias Parties molles, extension éventuelle vers le canal médullaire TDM cérébrale : Scinti os Ponction biopsie osseuse Médiastinoscopie EFR si chirurgie envisagée PET scan Traitements # Chirurgie: - lobectomie - pneumonectomie - pariétectomie - thoracotomie exploratrice le + souvent # CT : Cisplatine, Carboplatine Adriamycine Cyclophosphamide Navelbine VP 16 Vindisine Taxol, Taxotere Gemcitabine Ycantin Les K à petites cellules sont très chimiosensibles, les épidermoïdes et surtout les adénocarcinomes beaucoup moins! Pb digestifs, hématologiques, alopécie! # Méthodes de désobstruction : Laser Cryothérapie Electrocoagulation Prothèse Endocurithérapie HDD # RT : Visée désobstructrice ou éventuellement curatrice pour des petites T Page 4
Mise en place par le pneumologue au cours d une fibroscopie, d un cathéter au contact de la zone à irradier, puis d 1 source fictive radio-opaque Vérifications radio et dosimétrique Projection de l Iridium 192 ( durée: 1h à 1h30 Nb de séances variable: 6 à 1 semaine d intervalle ( 1 séance/ semaine Radiothérapie Photons de haute énergie ( 10 MV Accélérateur de particules Filtre en coin DSA Doses: Irradiation exclusive : 66 Gy sur T et gg proximaux / 6,5 semaines 50-55 Gy sur gg médiastinaux 40-44 Gy sur gg sus-clav. Irradiation post-op.: lit T : 50 à 60 Gy / 6 semaines sus-clav. : 40-44 Gy Page 5 Fx : ant.-post. : 40-42 gy ( 2/3 lat.ou obliques : 20 Gy ( 1/3 Chps ant.-post. et lat. réalisés à chaque séance 5 fractions de 2 Gy Organes critiques : - ME ( >45 Gy, 40 Gy si CT associée - Poumon ( < 20 gy si l ensemble du poumon est irradié - Péricarde ( 40 Gy Cas particuliers : Split-course ( 2 séries courtes pour certains ttt palliatifs Irradiation cérébrale prophylactique pour les K à petites cellules localisés ( 24 Gy / 8
VC : fractions / 2 semaines # RT exclusive : - T - gg hilaires médiastinaux sus-clav. # RT post-op. : - lit T - gg médiastinaux sus-clav. Limites : sup. : N0 : 4cm au dessus du milieu des clavicules Np : maxillaire ( + complément par e- inf.: D8 / D9 souvent mais si gg sous carénaires = + bas lat.: jonction 2/3 interne 1/3 externe des clavicules Caches personnalisés: - larynx ( 2,5-3cm : limite inf. = C7-D1 - pulmonaire homolatéral ( marge de 1,5cm sur le cliché par rapport à la T - pulmonaire controlatéral ( 1cm du bord des corps vertébraux - limite sup. des caches pulmonaires : 1cm au dessous du bord inf. des clavicules Surimpression : Page 6 Chps lat. : D & G symétriques: limites selon TDM Limites : - sup.: bord inf. fourchette sternale - inf.: mini 3cm au-dessous de la carène mais fonction de la clinique - post.: 1cm en arrière du bord ant. des corps vertébraux + protection ME à la partie post.-sup. du chp - ant.: marge de 1,5cm environ en avant de T Chps obliques : 3cm autour de la T ( protéger la ME car on est au-dessus des 45 Gy acceptables Ou les 2