Prise en charge des personnes âgées Dr Michel Varroud-Vial Novembre 2016
Les hôpitaux de proximité contribuent à l amélioration du parcours du patient, notamment des personnes âgées Ils coopèrent pour cela avec les PS du 1 er recours, les établissements de deuxième recours et les structures médico-sociales Ce double exercice ville-hôpital a été reconnu par la Cour des comptes comme un facteur d efficacité dans la coordination du parcours de la personne âgée
Une population hétérogène 1. Personnes âgées «robustes» 2. Personnes âgées fragiles 3. Personnes âgées dépendantes
Une gradation de la prise en charge selon la sévérité des situations 13,5% 62,5% 15,7% 8,5%
Repérer et prendre en charge les personnes âgées fragiles
Evaluation de premier recours des personnes fragiles Evaluer : Altération des fonctions supérieures Souffrance psychique, dépression Troubles sensoriels Etat bucco dentaire Etat nutritionnel Mobilité, équilibre Autonomie (ADL, IADL) Evaluer le statut économique et social Optimiser les diagnostics et les traitements En cas de problèmes inexpliqués ou multiples, évaluation gériatrique spécialisée 6
Les missions des PTA (Décret juillet 2016) Mission I : Information et orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales, et médico-sociales du territoire (réactivité) Mission II : Appui à l organisation du parcours en vue du maintien à domicile et aux transitions entre domicile et établissements (coordination d appui ou gestion de cas «case management») Mission III : Soutien aux pratiques et initiatives en matière d organisation des parcours, d accès aux soins et de coordination Déclenchement de la PTA par le médecin traitant ou un médecin en lien avec ce dernier Priorité aux initiatives des PS de ville pour constituer les PTA
Les chantiers Promouvoir la prise en charge des PA à domicile par les ESP Déployer des fonctions d appui aux ESP : PTA Définir les rôles et le champ d intervention des équipes mobiles gériatriques Réduire la polymédication des personnes âgées Améliorer les relations EHPAD Hôpitaux pour réduire les hospitalisations évitables Lever les barrières à l intervention de la HAD en EHPAD
Réduire les risques liés à la polymédication Un enjeu essentiel de coopération médecins pharmaciens infirmières Déclinaisons possibles - Le territoire - Les établissements médico-sociaux: EHPAD, SSR
Réduire les hospitalisations évitables des résidents en EHPAD
Les enjeux de l intervention de la HAD en EHPAD Pour les patients : leur permettre de rester dans l EHPAD au lieu d être transférés à l hôpital, notamment pour les personnes les plus vulnérables. La mobilisation de l HAD reste inégale et encore en-deçà des attentes. Le HCAAM (en 2010) et la Cour des comptes (en 2015) ont souligné l importance de ce développement.
Comité d évaluation HAD en ESMS du 21/4/16 Suivi du déploiement du dispositif de l HAD dans les ESMS réalisé avec 4 ARS : Ile de France, Languedoc Roussillon, Lorraine et PACA. Les évaluations régionales font ressortir que La liste limitative d indications peut contribuer à orienter les résidents vers une hospitalisation à temps complet, alors qu à domicile la personne aurait relevé de l HAD, cette liste constitue un frein dans la mesure où elle conduit à des refus de prise en charge côté HAD et des incompréhensions voire des frustrations du côté des équipes soignantes des EHPAD. DGOS / DGCS
Proposition d évolution réglementaire Mettre en place un groupe de travail au niveau national afin de faire évoluer les MPC en HAD : réinterroger la liste d indications pour les résidents des EHPAD afin de réviser l arrêté de 2007 Points de vigilance L HAD ne doit pas «remplacer» l équipe soignante de l EHPAD si celle-ci est apte à intervenir Eviter tout «doublon» dans les interventions DGOS / DGCS
Propositions d évolutions Nutrition parentérale: autoriser en prise en charge principale Chimiothérapie anticancéreuse: lever les restrictions Surveillance post chimiothérapie et post radiothérapie: autoriser Nutrition entérale: autoriser en prise en charge principale Post chirurgie: autoriser sous conditions Rééducation orthopédique et neurologique: autoriser en prise en charge principale Objectif de formation des équipes en EHPAD
Prise en charge des Personnes Agées: une compétence de base des soins primaires (maintien à domicile), un positionnement de la gériatrie en recours essentiellement hospitalier. La place des HP à cette intersection entre proximité et expertise, dans une vision - d organisation territoriale des soins - de coopération intra GHT (filières, PMP) - de gradation des parcours