ECN n 77, 90, 98 Infections ORL Albert Sotto octobre 2009 «douleurs de gorge» Difficultés à la déglutition = odynophagie Fièvre > 38 C Amygdales inflammatoire ADP loco-régionales inflammatoires Angine érythémateuse
Traitement 1ère intention = -lactamines Traitement historique = péni V 10 jours Traitements courts (tous en 2 prises) Amoxicilline = A: 2g /E: 25 à 50 mg/kg 6j Céfuroxime-axétil = A: 0,5g / E: 20 mg/kg 4j Cefpodoxime-proxétil = A: 0,2g / E: 10 mg/kg 5j Céfotiam-hexétil = A: 0,4g - 5j Macrolides si allergie -lactamines Clarithromycine A: 0,5 à 1g / E: 15 mg/kg en 2 prises - 5j Azythromycine A: 0,5 / E: 20 mg/kg g en 1 prises - 3j Josamycine A: 1 à 2g / E: 50 mg/kg en 2 prises - 5j Pas d antibiotiques locaux Simple portage SBHA Faux positif du TDR car mauvaise manipulation
TDR Principes : Angines Diagnostic recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA sur prélèvement de gorge au cabinet du médecin ou en visite en quelques minutes TDR Contraintes : Angines Diagnostic imposent un bon prélèvement de gorge : prélèvement direct des amygdales ou du pharynx pas de contamination des autres éléments de la cavité buccale ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes non streptococciques conservation à température ambiante «normale» délais de conservation
ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR D après H. Portier + TDR Antibiotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent éd personnel de RAA - 5-25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles ) Facteur de risque de RAA* culture + - Antibiotique Traitement symptomatique** Pas de facteur de risque de RAA* Traitement symptomatique ** ** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique AFSSAPS 2005 Diagnostics différentiels d une angine à fausses membranes Diphtérie Séjour en Ukraine = zone d endémie par défaut de vaccination de la population Demander au malade son carnet vaccinal MNI = diagnostic retenu, argument de fréquence Fausses membranes non adhérentes V i é d il Voix nasonnée, purpura du voile Polyadénopathies cervicales Splénomégalie
Hémogramme Syndrome mononucléosique Thrombopénie Bilan hépatique Cytolyse MNI test Sérologie (diagnostic rétrospectif) IgM antivca Prélèvement pharyngé si doute Recherche de Corynebacterium diphteriae Diagnostic Quelles sont les indications du prélèvement pharyngé à but microbiologique? Prélèvement pharyngé pour culture Formes ulcéro-nécrotiques é Examen direct Association fuso-spirillaire (A. de Vincent) Spirochète ( ) Suspicion de diphtérie Susp c on de d phtér e Examen direct et culture
Anémie hémolytique dans le cadre d une MNI auto-immune Question 7 Hémogramme Bilirubinémie libre et conjuguée Haptoglobine Test de Coombs
Question 8 Si mal tolérée, courte corticothérapie Une maman vient à votre consultation avec un enfant de 3 ans qui a le nez qui coule purulent depuis 48 heures Il à 37 6C de température L examen otoscopique des tympans est normal Quel antibiothérapie thé i proposez-vous? Rhinopharyngites Traitement symptomatique Pas d antibiothérapie Traitement Local Lavage des fosses nasales au sérum F Aspiration des sécrétions nasales Apprentissage du mouchage Antipyrétiques si nécessaires Vasoconstricteurs cteurs locaux = CI si < 12 ans Anti-inflammatoires = pas de preuve Immunostimulants = pas de preuve Rhinopharyngites Antibiothérapie Ne prévient pas les complications bactériennes Uniquement si complications OMA purulente Sinusite
Otites Nosologie OMA congestive Origine virale / si symptômes > 72h réexamen Otite séreuse moyenne ATB si évolution prolongée OMA purulente Enfants 2 ans ATB d emblée / paracentèse si < 3 mois Enfants > 2ans Peu symptomatique = surveillance / réévaluation 48-72h Symptomatique = ATB Otites Écologie bactérienne H. influenzae (40-45%) R à josamycine, spiramycine R à amoxicilline, C1G (pénicillinase 40%) S à C2G, C3G S. pneumoniae (25-40%) PSDP = 75% Activité céphalosporines R à érythromycine et/ou cotrimoxazole Posologies pénicillines ou C3G M. catarrhalis (5-10%) Cultures bactériennes stériles = 30 à 40% Otites Antibiothérapie Quelle antibiothérapie probabiliste proposezvous pour les OMA? Probabiliste (8-10j si < 2 ans ; sinon 5j) 1ère intention ti Amoxicilline ac. Clavulanique Céfuroxime axétil Cefpodoxime proxétil Allergie BL Érytromycine + sulfafurazole
Otites Indications de la paracentèse Quelles sont les indications de la paracentèse? Enfant < 3 mois OMA hyperalgique, tympan bombé Otite suppurative avec échec au 4ème j en cas d échec et documentation bactériologique Si S. pneumoniae PSDP = amox 150 mg/kg/j /j 3p (<6g/j) 10j PR = ceftriaxone 50 mg/kg/j 3j Si H. influenzae Pase et tté par amox-ac clav ou C. orale Ceftriaxone Cotrimoxazole Si cultures = Ø! anaérobies AINS Corticoïdes OMA Autres Traitements ATB auriculaires Inutiles CI si tympans ouverts pas d intérêt
Homme de 45 ans Antécédents/ comorbidités : tabagisme chronique éthylisme modéré un épisode de sinusite aiguë 2 ans auparavant ne prend aucun traitement Débutdel histoiredelamaladiele10septembre 2008, soit 3 semaines auparavant, par un rhume banal. Automédication par paracétamol et gouttes nasales à base de cortisone. Le 20 septembre, soit au dixième jour d évolution du rhume, il consulte aux urgences pour persistance d une rhinorrhée avec une sensation d obstruction ti nasale, et de douleurs faciales. Vous avez accès au dossier médical informatisé du patient, dans lequel il est noté : «Se plaint de rhinorrhée depuis environ 12 jours, avec obstruction nasale majorée depuis 5 jours. Douleurs spontanées sous orbitaire gauche et droite, majorées la nuit, pulsatiles. Rhinorrhée purulente bilatérale. Température 38,5 C». Examen : douleur provoquée à la pression des arcades sous orbitaire des 2 côtés, rhinorrhée purulente postérieure. En somme : sinusite maxillaire aiguë banale compliquant un rhume. Prescription : Érythromycine : 1g matin et soir pendant 7 jours Voltarène 50 mg : 1 comprimé x 3 pendant 7 jours Le patient a suivi scrupuleusement le traitement. Son état ne s est pas amélioré. 1. Quels arguments retenez-vous en faveur ou contre le diagnostic de sinusite aiguë chez ce patient lors de la consultation du 20 septembre?
en faveur du diagnostic : contexte t = tabagisme, atcds de sinusite it survenue dans les suite d une infection virale aiguë des voies aériennes supérieures symptômes naso-sinusiens : rhinorrhée purulente douleur infra-orbitaire, pulsatile, augmentées à la pression avec acmé nocturne contre le diagnostic : le caractère bilatéral des symptômes 2. Ce patient a été traité par macrolide et AINS : quel est votre avis au sujet de cette prescription? Argumentez votre réponse Sinusites aiguës Épidémiologie Antibiothérapie inadaptée pour une sinusite maxillaire aiguë car : Les principales bactéries en cause sont : H. influenzae (27 %), sensibilité inconstante aux macrolides S. pneumoniae (23 %) ; près de 50 % des souches sont résistantes aux macrolides M. catarrhalis (10 %). S. pneumoniae = 20 à 50% PSDP H. influenzae = 30% Blase M. catarrhalis = 95% Blase
Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Amoxicilline ac clav = 3g/j en 3p pdt 7 à 10j Cefuroxime axétil = 500mg/j en 2p pdt 5j Cefpodoxime proxétil = 400mg/j en 2p pdt 5j Cefotiam hexétil = 400mg/j en 2p pdt 5j Télithromycine = 800mg/j en 1p pdt 5j Pristynamycine (allergie ou intolérance aux bêtalactamines) = 2 à 3g/j en 2 à 3p pdt 7 à 10j Sinusites aiguës Antibiothérapie = indications Systématique Sinusites sphénoïdale, frontale, ethmoïdale Sinusite maxillaire avec signes de surinfection bactérienne Échec du traitement symptomatique, complication, association à une infection dentaire Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Sinusite d origine dentaire Anaérobies Amoxicilline ac clav ou pristinamycine Concernant les AINS Sinusite sphénoïdale Hospitalisation S. aureus Chirurgie
Sinusites aiguës Autres traitements Antalgiques Corticoïdes cure courte (1mg/kg/j) /j) pdt 4 à 6 j Utilité des AINS non démontrée Traitements locaux Vasoconstricteurs Inhalation??? corticoïdes nétilmicine fluidifiants 3. Que pensez-vous de l intérêt d une quinolone antipneumococcique? Argumentez? Sinusites aiguës Antibiothérapie = choix Fluoroquinolones «anti-pneumocoque» Situations ti sévères avec risque de complications graves = sinusites frontales ou sphénoïdales Échec de 1ère ATB, après documentation radiologique gq pour sinusites maxillaires Lévofloxacine 500mg/j en 1p pdt 7j Moxifloxacine 400mg/j en 1p pdt 7j