Recommandations PALS 2015 CHUSainte-Justine
Objectifs du cours À la fin de ce cours le participant sera en mesure de discuter : Les évidences scientifiques supportant les recommandations pour le PALS et comment les appliquer en clinique Le changements dans les recommandations 2015 et leur impact sur la prise en charge des patients
BLS: Révision recommandations 2010 Séquence C-A-B Reconnaissance état du patient Technique RCR Défibrillation
C-A-B Débuter la RCR chez le nourrisson et l'enfant par des compressions thoraciques plutôt que par des insufflations (C-A-B plutôt que A-B-C). La RCR devrait débuter par 30 compressions (si le secouriste agit seul) ou par 15 compressions (dans le cas de la réanimation d'un nourrisson ou d'un enfant réalisée par deux dispensateurs de soins) plutôt que par 2 ventilations. On ne fait plus la séquence A-B avec look-listen-feel avant de débuter le massage cardiaque
Pourquoi C-A-B pour les arrêts pédiatriques? L arrêt pédiatrique est rare et peut être de cause asphyxiale ou cardiaque Il faut simplifier la formation et donner confiance aux sauveteurs On espère que plus de victimes pédiatriques auront maintenant un essai de RCR Délai de 18 secondes ou moins avant le début de la respiration artificielle
ACLS/ PALS Insufflations 30:2 Compressions thoraciques seules
Reconnaissance de l arrêt Il faut suspecter un arrêt cardiorespiratoire chez l enfant qui: Est inconscient (pas de réponse à la stimulation) Ne respire pas ou présente une respiration agonale Ne pas prendre plus de 10 secondes pour chercher le pouls Les sauveteurs prennent trop de temps pour faire la vérification du pouls et ont un taux d erreur de 35%.
Présence de pouls: Avec insuffisance respiratoire Si pouls palpable à > 60/min: Assister la ventilation à une fréquence de 12-20 ventilations/min. Assistance ventilatoire: bouche à bouche, bouche à nez-bouche, ballon-masque
Présence de pouls: Pouls < 60/min + pâleur, teint marbré, cyanose Débuter massage cardiaque Soutenir l oxygénation et la ventilation
Ratio de compression:ventilation Nourrissons et enfants : Ratio 30 compressions: 2 ventilations si le réanimateur est seul. Ratio 15 compressions: 2 ventilations si RCR faite par 2 professionnels de la santé. Note : Une fois le patient intubé, la ventilation et la compression peuvent être asynchrone Éviter ventilation excessive
La pression de perfusion des coronaires s'améliore avec les compressions séquentielles Ratio 15:2 Ratio 30:2
Techniques de massage Essentiel: comprimer le sternum ad 1/3 de l épaisseur de la cage thoracique 4 cm pour le nourrisson 5 cm pour l enfant Nourrissons: Technique avec 2 pouces et encerclage du thorax si 2 réanimateurs Technique de 2 doigts à utiliser lorsque le réanimateur est seul Enfant: Utiliser une main ou deux? L important est de faire des compressions adéquates Minimiser les interruptions Changer la personne qui fait les compressions de façon régulière
Technique des deux pouces avec 2 sauveteurs
Ventiler ou non? En pédiatrie, la RCR avec ventilation donne de meilleurs résultats que la RCR sans ventilation, surtout dans un contexte d hypoxie. Mais on veut encourager les sauveteurs à faire la RCR, peu importe. Si un sauveteur ne peut pas ou ne veut pas faire la ventilation, il peut faire de la RCR avec massage seulement.
L utilisation du DEA en pré-hospitalier Quoique rare, la FV et la TV sans pouls survient chez les enfants Une défibrillation faite tôt améliore peut améliorer la survie. Recommandation: DEA standard chez des enfants de 8 ans et plus (25 kg ou plus) Enfants de 1 à 8 ans: atténuation de dose si possible Chez des enfants de moins de 1 an: défibrillateurs manuels de préférence Il est préférable d utiliser un DEA sans atténuateur chez un enfant ou un nourrisson si rien d autre n est disponible
Effet du moment de la défibrillation sur la survie des patients avec arrêt cardiaque secondaire à une FV (avec témoin) Percent survival 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 MIN 2 MIN 3 MIN 4 MIN 5 MIN 6 MIN 7 MIN 8 MIN 9 MIN 10 MIN
BLS: Recommandations 2015 Maintenir séquence C-A-B plutôt que A-B-C, pour tous les âges sauf les nouveaux-nés, tel que décrit dans recommandations 2010 Emphase sur la qualité de la RCR ex. technique de massage cardiaque Fréquence: 100/min profondeur des compressions: 1/3 diamètre antéropostérieur (4 à 5 cm selon âge) RCR conventionnel (compressions et ventilation) à privilégier si possible
PALS Recommandations 2010 et 2015 Voies aériennes Médicaments Utilité de la capnographie/capnométrie Arrêt cardiaque et réanimation Défibrillation Autres
VOIES AÉRIENNES
La ventilation adéquate au ballon-masque est une technique essentielle à maîtriser Utiliser seulement la pression et le volume nécessaire pour soulever la cage thoracique. Éviter un volume ou une pression excessive, qui peuvent empêcher le retour veineux et le débit cardiaque.
Type de tube endotrachéal Plusieurs études de niveau 2-4 ne démontent pas de complication majeure avec l utilisation des TET avec ballonnet. Peu de données dans le contexte de réanimation. Un TET avec ballonnet peut être utilisé même chez des nourrissons mais il faut porter attention à la taille du tube et la pression dans le ballonnet. Formule: 3.5 + (âge/4) pour TET avec ballonnet
Pression cricoïdienne N est plus recommandée de routine lors de l intubation. Ne doit pas être poursuivie si elle nuit à la ventilation ou la vitesse de l intubation. Peut être utile lors de la ventilation par ballon-masque pour prévenir la distension gastrique.
Confirmation du placement du tube endotrachéal Visualiser le tube entre les cordes vocales Ausculter pour vérifier la présence de bruits respiratoires bilatéraux et une expansion thoracique symétrique: pas toujours fiable (étude Niveau 3) Confirmation secondaire -Oxymétrie -Capnographe Radiographie pulmonaire (post-réanimation)
Confirmation secondaire du placement du tube endotrachéal La détection de CO2 expiré dans le tube est sensible et spécifique pour la bonne position du tube endotrachéal si le patient a une perfusion (pouls) et pèse > 2 kg. Attention: patient en arrêt cardiaque sans circulation Recommandation: Toujours confirmer la position du TET avec un capteur de CO2 expiré; évaluer souvent ou de façon continue durant le transport.
Détecteur colorimétrique Mauve : (Pink) Pas d expiration de CO2 détecté Jaune : (Yellow) Expiration de CO2 détecté
Capnographie/capnométrie Monitorage continu de CO 2 expiré Peut être utile pour valider la qualité des manœuvres de réanimation Si PETCO2 <10-15 mmhg il faut s ajuster ex. profondeur de compressions La PETCO2 peut augmenter subitement avant le retour de la circulation spontanée Recommandation basée sur expérience animal et chez l adulte
L oxygène et la réanimation Multiples études chez l animal et chez le nouveau-né (Niveau 1) ont démontré une bénéfice à ventiler à l air ambiant (FiO2 0.21) durant la réanimation. Présomption d une réduction des lésions de reperfusion. Données insuffisantes chez l enfant. Recommandation: continuer à réanimer avec une FiO2 à 1.0; post-rcr sevrer la FiO2 pour garder la SaO2 >94%.
ARRÊT CARDIAQUE ET RÉANIMATION
Arrêt cardiaque Asystolie, DEM, FV ou TV sans pouls Cause réversible?: H et T Suivre algorithme RCR haute qualité, non interrompue Médicaments: épinéphrine / amiodarone /lidocaïne Défibrillation si approprié Airway éventuel avec capnographie
La défibrillation Indications: fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire sans pouls, torsade de pointe. Doses: Pour défibrillateurs manuels: 1ere dose: 2-4 J/kg Doses subséquentes: de 4 J/kg ad maximum de 10 J/kg ou dose adulte maximale. Position des électrodes: Pas de préférence mais ne doivent pas se toucher Électrodes de taille adulte pour enfants de > 10 kg
Médicaments: Epinephrine Épinéphrine = le médicament de choix - Dose initiale : IV/IO : 0.01mg/kg - Doses subséquentes: IV/IO: 0.01 mg/kg = 0,1 ml/kg (1:10 000) L utilisation de routine de doses élevées d épinéphrine n est pas recommandée et peut nuire. À considérer seulement dans des cas exceptionnels ex. une intoxication aux B-bloquants.
Amiodarone Utilisé en 2e ligne après l épinéphrine dans l arrêt cardiaque dû à la FV ou la TV sans pouls. Utilisé en 2e ligne après l adénosine pour la TSV. Bolus: 5 mg/kg à répéter ad 2 fois
Lidocaine Utilisé en dans l arrêt cardiaque dû à la FV ou la TV sans pouls, réfractaire à l épinéphrine (avant ou après amiodarone?) Bolus: 1 mg/kg à répéter puis 20-50 mcg/kg/min
Atropine Pour éviter bradycardie à l intubation? Utilisation de routine n est plus recommandée Utiliser lorsque haut risque de bradycardie (utilisation de succinylcholine) Dose: 0,02mg/kg (sans dose minimale)
Calcium Ne pas donner de routine car peut nuire Contextes d utilisation: Hypocalcémie documentée Intoxication aux bloqueurs des canaux calciques Hypermagnésémie Hyperkalémie
Autres médicaments en réanimation Vasopressine: peut nuire à la survie et donc son utilisation n est pas recommandée pour l arrêt cardiaque en pédiatrie. Bicarbonates: non recommandé; indiqué si hyperkaliémie, surdosage antidépresseur tricyclique ou surdosage bloqueur anticalcique Magnésium: ne pas utiliser de routine; indiqué si torsades de points ou hypomagnésémie extrême seulement
Bradycardie La bradycardie doit être traitée chez l enfant qui est symptomatique et présente des signes d instabilité ou mauvais perfusion (choc, altération état conscience, insuffisance respiratoire) Prise en charge du A et B RCR si rythme moins de 60/min et instabilité Médicaments: épinéphrine / atropine Pacemaker externe/endoveineux Traiter causes
Tachycardie avec pouls Maintenant divisée en TSV à QRS étroit vs. large (>0.09 secondes) à tous les âges. Si QRS large mais R-R régulier et QRS de morphologie uniforme, une TSV avec conduction aberrante est possible
Tachycardie à QRS large Peut être d origine supraventriculaire et donc être traitée comme une TSV (essai d adenosine). Si TV confirmée et patient stable: considérer amiodarone ou procainamide vs. cardioversion synchrone à 0.5-1J/kg. Si TV devient instable: cardioversion synchrone; peut être suivie d amiodarone.
Tachycardie à QRS fin Tachycardie sinusale vs supraventriculaire Variabilité Onde P Fréquence (selon âge)
Tachycardie supra-ventriculaire Stable: Manœuvres vagales + adenosine Considérer l utilisation de: amiodarone (effets secondaires: bradycardie, hypotension,tv polymorphe) Considérer l utilisation de: procainamide (effets secondaires: hypotension par vasodilatation). Instable: Cardioversion synchrone à 0.5-1J/kg
Manœuvres vagales pour TSV Patients stables: Les évidences scientifiques supportent l'utilisation des manœuvres vagales pour tenter de mettre fin à une épisode de TSV Manœuvres : Jeune enfant = Appliquer de la glace sur le visage (ne pas obstruer les voies aériennes supérieures?!) Enfant plus âgé = Souffler dans une paille fermée; Valsalva Peut être fait pendant que l on prépare l adenosine ou la cardioversion.
Autres recommandations
Voies d accès Intraosseuses (IO) = Recommandées si pas d accès vasculaire rapide La réussite de l utilisation d'io a été documentée chez les nourrissons, les enfants plus âgés et chez les adolescents. Les dispositifs pour adultes sont disponibles commercialement. Tout ce qui se donne IV se donne IO «Personne ne devrait mourir faute d accès vasculaire»
Contextes spécifiques de réanimation Choc septique Choc hypovolémique Trauma Cardiopathies avec ventricule unique Myocardite Hypertension pulmonaire Enfants porteurs de trachéotomie Intoxications
Choc septique Réanimation liquidienne: 20 ml/kg pour tous les patients Si accès à ressources limitées (amines, ventilation mécanique, etc ) et sepsis sévère de type Malaria, Dengue, il faut être prudent dans l administration de volume et surveiller continuellement l effet sur l évolution du patient Crystalloides et colloides sont efficaces comme premier choix de remplissage
Myocardite ECMO véno-artériel doit être considéré chez patient avec myocardite fulminante qui est à risque d arrêt cardiaque. Ces patients devraient être acheminés le plus rapidement (et sécuritairement) dans un centre pédiatrique qui a les ressource pour ECMO
Interventions en postréanimation 1. Oxygénation et ventilation adéquates 2. Support hémodynamique 3. Température: - Traiter/prévenir l'hyperthermie - Hypothermie dans certains cas 4. Éviter l'hyperglycémie et l'hypoglycémie.
L oxygène et la réanimation Multiples études chez l animal et chez le nouveau-né (Niveau 1) ont démontré une bénéfice à ventiler à l air ambiant (FiO2 0.21) durant la réanimation. Présomption d une réduction des lésions de reperfusion. Données insuffisantes chez l enfant. Recommandation: continuer à réanimer avec une FiO2 à 1.0; post-rcr sevrer la FiO2 pour garder la SaO2 >94%.
Ventilation post-réanimation Une hyperventilation agressive peut nuire au retour veineux au cœur et peut causer une vasoconstriction au niveau de la circulation cérébrale. Le but de la ventilation post-rcr est la normocapnie. L hyperventilation est réservée au contexte d HTIC avec engagement. Éviter la distension gastrique en posant un tube N/G chez les patients intubés.
Fluides et inotropes L hypotension post-réanimation est associée à un mauvais pronostic L administration de fluides et inotropes/vasopresseurs ont pour objectif de maintenir une TA systolique plus grande que le 5 e percentile pour l âge. Si possible, un monitorage continu de la TA est conseillé
L hypothermie thérapeutique Plusieurs études chez l adulte ont démontré une bénéfice pour l état neurologique à court terme. Les études pédiatriques ne sont pas encore publiées L hyperthermie doit être traitée agressivement. La normothermie (36-37,5 C) est recommandée x 5 jours après arrêt L hypothermie modérée (32-34 C) peut être bénéfique, à utiliser x 3 jours (puis normothermie x 2 jours). Mais plusieurs complications possibles: instabilité hémodynamique, troubles du rythme, coagulopathie et thrombocytopénie, troubles électrolytiques, risque d infection.
L hypothermie accidentelle Définition = température corporelle centrale égale ou moins que 35 C. Contextes chez l enfant: Noyade en eau très froide Hypothermie hiver (neige, intoxication) Manœuvres de RCR prolongées Atteinte neurologique grave Peut-on déclarer le décès d un patient en hypothermie?
Présence de la famille durant RCR Il est recommandé d offrir aux familles la possibilité d être présentes durant la RCR mais on doit leur offrir un accompagnement adéquat! Leur présence ne doit pas nuire aux manœuvres de RCR Leur présence peut être brève
Pronostic Très difficile d établir le pronostic durant la réanimation! Ne pas se fier à un seul facteur Facteurs de mauvais pronostic: Âge moins de 1 an si hors-hôpital, plus de 1 an si intra-hôpital Asystolie Durée prolongée de RCR Lactate? Réaction pupillaire 24h post? L EEG fait dans les 7 premiers jours post-arrêt peut être un facteur de pronostication mais ne peut pas être le seul
Et si le patient ne survit pas? On reconnaît de plus en plus l existence de mutations génétiques pouvant affecter le système de conduction cardiaque et causer la mort subite chez l enfant et le jeune adulte. Vérifier l histoire familiale et les ATCD. Autopsie obligatoire pour mort subite par pathologiste expérimenté; faire analyses génétiques. Évaluation cardiaque +/- génétique des membres proches de la famille.
Conclusion Les nouvelles recommandations offrent une approche favorisant l apprentissage des nonprofessionnels avec emphase sur la qualité des manœuvres de réanimation cardiaque. Pour les professionnels de la santé, votre jugement clinique doit toujours nuancer l approche au patient.
Merci de votre attention! Questions???