FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse de besoin : De l USB, de l AEUSB, de l APPUSB et de l APETP Cécile Bellec pour étudiants au baccalauréat en éducation Toronto-Dominion pour étudiants en sciences infirmières ou en service social L Université de Saint-Boniface décerne annuellement aux étudiantes et aux étudiants des bourses en guise de reconnaissance de leur réussite exceptionnelle. Vous trouverez au verso de ce formulaire, la liste complète des critères d admissibilité et des documents à joindre au formulaire, le cas échéant. Nom de famille : Prénom (s) : Adresse : Ville et province : Code postal : Courriel : N o de téléphone : N o d assurance sociale : N o d étudiant : Programme courant : Année du programme : Charge de cours : Moyenne cumulative : École secondaire : Demande de bourse faite pour le : 1 er semestre (date limite : le 15 octobre) 2 e semestre (date limite : le 15 février) J atteste, par la présente, avoir lu et compris les critères d admissibilité de cette bourse. De plus, je déclare que tous les renseignements fournis dans cette demande sont, à ma connaissance, complets et exacts. Signature de l étudiante ou de l étudiant Déclaration relative aux renseignements personnels La collecte des renseignements personnels sous l autorité de la Loi sur l Université de Saint-Boniface est utilisée à des fins de gérer les dossiers de Bourse de besoin financier. Les renseignements personnels ne seront pas utilisés ni divulgués pour d autres raisons que celles permises par la Loi Date
sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP). Si vous avez des questions concernant la collecte de vos renseignements personnels, veuillez contacter le bureau de la coordonnatrice de la LAIPVP (237-1818, poste 398), au Service des archives de l Université de Saint- Boniface, 200, avenue de la Cathédrale,. Bourse de besoin de l USB, de l AEUSB et de l APPUSB; Cécile-Bellec pour étudiants au baccalauréat en éducation; Toronto-Dominion pour étudiants en sciences infirmières ou en service social Domaine d études : Université / École technique et professionnelle Nombre : Variable, mais limité Montant : Variable Offertes en priorité à la clientèle étudiante à temps plein à l USB (minimum de 18 crédits à un programme universitaire ou 60 % d une charge de cours à l ÉTP) selon les fonds disponibles d année en année. Critères d admissibilité : prouver un besoin financier; s inscrire à temps plein (minimum de 18 crédits ou plus à un programme universitaire ou 60 % d une charge de cours à l ÉTP); avoir maintenu une moyenne cumulative minimale de 2,50 ou C+; avoir présenté une demande de bourse auprès de Prêts et bourses du Gouvernement du Manitoba; Dates limite des demandes : le 15 octobre et le 15 février RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Date de réception de la demande : Prouve un besoin financier : oui non Inscrit à temps plein : oui non Moyenne minimale de 2,50 ou C+ : oui non A présenté une demande de bourse auprès de Prêts et bourses du oui non Gouvernement du Manitoba : Rapport annuel d impôts sur le revenu : oui non Bourse accordée : oui non
1. SCOLARITÉ Veuillez indiquer vos trois dernières années de scolarité. Année scolaire Lieu Moyenne obtenue Exemple : 2012-2013 USB 2,95 2. LOGEMENT avec mes parents avec mon conjoint / conjointe en appartement seul en appartement (partagé) en pension autre 3. GROUPE AUQUEL VOUS APPARTENEZ (Cochez tout ce qui s applique.) a) je suis marié(e) ou conjoint(e) de fait, si oui, nom du/de la conjoint(e) ; b) j'ai déjà été marié(e) ou conjoint(e) de fait pendant au moins un an; c) j'ai des enfants à ma charge et qui vivent avec moi, si oui, veuillez indiquer : Noms Âge Âge préscolaire ou Employé Sans emploi à l école d) je n'ai pas fréquenté l'école secondaire depuis 4 ans ou plus; e) j'ai été sur le marché du travail (ou à la recherche active d'emploi) pendant deux "périodes de douze mois"; f) mes parents sont décédés et je n'ai pas de tuteur légal; g) je suis sous la tutelle permanente d'un organisme de services à l'enfance
Si l'un ou plusieurs de ces 7 cas mentionnés est le vôtre, vous êtes indépendant(e) financièrement de vos parents. Vous devez fournir une copie de votre dernier rapport annuel d'impôts sur le revenu AINSI que celui de votre conjoint(e) (s'il y a lieu) h) aucun des cas mentionnés ci-dessus ne s'applique à moi Dans ce cas, vous dépendez financièrement de vos parents. Vous devez fournir une copie de votre rapport annuel d'impôts sur le revenu AINSI que celui de vos parents (s.v.p. indiquer le nombre d enfants à charge de vos parents). Noms des parents : Nombre d enfants à la maison : Adresse : 4. SITUATION FINANCIÈRE DE L ÉTUDIANTE OU DE L ÉTUDIANT PENDANT L ANNÉE SCOLAIRE RESSOURCES Revenu d'emploi durant l'été $ Revenu anticipé durant la session régulière $ Épargnes (en début de session) $ Allocations de parents $ Revenu du conjoint ou de la conjointe $ Placements, REER, etc. $ Bourses déjà reçues pour l année scolaire en cours (BEF, Métis, etc...), spécifiez le nom et le montant de la bourse $ Plan d'épargne d'éducation $ Assistance sociale $ Prêt-étudiant, sinon, expliquez pourquoi $ TOTAL ressources $
Véhicule : Marque : Modèle : Année : Valeur approximative : $ Kilomètres voyagés, en moyenne, par semaine pour les études DÉPENSES FIXES (pour l année) Scolarité $ Assurance-santé et dentaire $ Livres $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses fixes $ DÉPENSES MENSUELLES Logement $ Téléphone, électricité, eau, etc. $ Nourriture $ Transport (local) $ Autre transport, spécifiez $ Vêtements $ Lessive $ Loisirs $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses mensuelles $
TOTAL dépenses fixes : $ TOTAL dépenses mensuelles : $ x 12 mois + $ TOTAL des dépenses pour 12 mois : = $ 5. EXPLIQUEZ POURQUOI VOUS FAITES CETTE DEMANDE 6. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES