Le nouveau système de soins de santé des Pays-Bas Durabilité, solidarité, choix, qualité, efficacité Ministère de la Santé, du Bien-être et des Sports
Le nouveau système de soins de santé des Pays-Bas Durabilité, solidarité, choix, qualité, efficacité
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Un nouveau système d assurance maladie aux Pays-Bas Depuis le 1 er janvier 2006, les Pays-Bas ont un nouveau système d assurance maladie. Il a vu le jour au terme de dizaine d années de discussions. Le nouveau système est un bon compromis entre une couverture sociale solide et la dynamique du marché. Le patient, l assuré donc, y occupe une place tout à fait centrale. Cette brochure présente brièvement les caractéristiques du nouveau système néerlandais d assurance maladie. 3
Les pouvoirs publics garantissent des soins médicaux de qualité pour tous Depuis des décennies, les pouvoirs publics néerlandais étudient la législation dans le domaine des assurances maladie. Dans une société moderne, quiconque a besoin de soins médicaux doit pouvoir bien entendu recevoir les soins nécessaires et bénéficier de soins de bonne qualité. Cette garantie constitue une des tâches fondamentales des pouvoirs publics, conformément à la Constitution et aux accords internationaux. Les pouvoirs publics ne sont pas impliqués directement dans les soins aux Pays-Bas. Cette tâche relève surtout de prestataires de soins privés : les praticiens individuels et les établissements de soins. 4
Etats-Unis Suisse Allemagne Norvège France Pays-Bas Belgique Suède Danemark Italie Royaume-Uni Espagne Finlande Dépenses de santé en % du PIB, comparaison internationale (2003) 5
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La nouvelle loi sur l assurance soins de santé assure la durabilité du système de soins de santé Toute personne résidant aux Pays-Bas est tenue de souscrire une assurance maladie. La conclusion d une assurance permet de partager les risques tout en garantissant l accès aux soins médicaux aux personnes qui en ont besoin. Le système d assurance maladie nécessitait d urgence certaines adaptations étant donné qu il présentait plusieurs défauts : trop de systèmes différents : caisse de maladie, assurance privée, régime des agents de l Administration; peu ou pas de choix pour les assurés; peu d incitation ou mauvaise incitation à la concurrence pour les assureurs; peu ou pas de pression sur les prestataires les stimulant à fournir de meilleures prestations; inégalités liées aux primes et aux revenus. Le mode d assurance dépendait, par exemple, du travail, des revenus, de l état civil, voire même parfois de l état de santé. Les primes pouvaient dès lors varier considérablement. Pour beaucoup, il était très difficile de changer d assureur pour différentes raisons : admission basée sur les risques liés à l état de santé, participation obligatoire à un régime public ou contrats collectifs obligatoires. La nouvelle loi sur l assurance soins de santé a mis fin à cette situation le 1 er janvier 2006. Les principes de base de la nouvelle loi sont : une nouvelle assurance de base pour tous; les citoyens peuvent changer d assurance tous les ans; les assureurs se livrent concurrence au profit de l assuré; les clients et les assureurs stimulent les prestataires à offrir des soins de meilleure qualité; compensation pour les personnes à revenus modestes. 7
Evolution des rôles dans le nouveau contexte Les pouvoirs publics ne régissent plus tout L objectif principal de la loi sur l assurance soins de santé est d offrir un système de soins plus efficace et, à long terme également, de garantir des prix abordables. Une évolution plus que nécessaire étant donné que les prochaines décennies seront marquées par le vieillissement de la population, les progrès rapides de la technologie médicale et l augmentation des besoins en soins médicaux. Cette évolution requiert un système de soins offrant des prestations optimales et stimulant tous les intéressés à utiliser les soins de manière appropriée. Le nouveau système a un caractère privé mais est régi par différentes conditions fixées par les pouvoirs publics. Les pouvoirs publics obligent ainsi toute personne résidant aux Pays-Bas à souscrire une assurance; toute infraction à cette règle sera sanctionnée par une amende. Les assureurs doivent admettre tout le monde, indépendamment de l âge, du sexe ou de l état de santé. Les pouvoirs publics ne régissent plus tout. Les parties sur le terrain ont plus de liberté et de responsabilités pour se faire concurrence, ce qui profite à l assuré. Les citoyens ont plus de responsabilités financières certes mais ils exercent une plus grande influence et peuvent faire de réels choix en matière d assurance soins de santé. Les prestataires de soins doivent veiller davantage à la qualité des prestations fournies et peuvent livrer plus de soins sur mesure aux citoyens. Les pouvoirs publics restent responsables de l accessibilité, des prix abordables et de la qualité des soins de santé. 8
25 20 15 10 5 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 estimation 2010 2020 2030 2040 2050 65-80 ans 80 ans ou plus 65 ans ou plus Evolution du pourcentage de personnes âgées (% de la population totale, 1950-2050) 9
Les assurés ont plus de liberté de choix Aux Pays-Bas, les assurés paient une prime fixe (la prime nominale) qui s élève au total à environ 1050 par an en moyenne. L assureur fixe lui-même le montant de la prime nominale mais tout le monde doit fournir les mêmes sortes de soins en contrepartie. La loi établit la nature des soins auxquels donne droit l assurance soins de santé. Les assureurs ne peuvent refuser un assuré à l assurance de base afin d assurer la solidarité au sein du système. Les assureurs soins de santé doivent proposer une assurance aux mêmes conditions à tout le monde, quelles que soient les particularités individuelles. Le nouveau système offre une plus grande liberté de choix aux assurés. Les principaux éléments de choix sont, outre le libre choix d un assureur : le montant de la prime nominale; le type de police (soins en nature ou indemnisation des frais) et les services offerts par l assureur; le montant de la franchise : de zéro à 500; la possibilité de souscrire une assurance complémentaire pour des soins non couverts par l assurance de base. Beaucoup de personnes ont changé d assurance dès 2006, l année où a été introduite la loi sur l assurance soins de santé. En souscrivant des contrats collectifs, de nombreuses instances et sociétés ont obtenu des réductions et d autres conditions avantageuses. 10
Dépenses de santé des Pays-Bas en % du PIB (1960-2003) 11
Les assureurs se font concurrence pour offrir des soins de qualité Les assureurs soins de santé sont tenus de se conformer aux dispositions légales mais ont le droit des réaliser des profits. En principe, ils travaillent à l échelle nationale mais les petits assureurs régionaux sont admis également. Les assureurs soins de santé négocient les prix, le contenu et l organisation des soins avec les prestataires de soins. Ils ont une obligation de soin envers leurs assurés en vertu de la loi. En d autres termes, ils doivent veiller à ce que leurs assurés reçoivent à temps des soins de qualité. Les assurés ont également la possibilité de choisir euxmêmes leurs soins s ils le souhaitent et de les faire régler par l assureur ensuite. La nouvelle loi sur l assurance soins de santé renforce la position des assureurs soins de santé par rapport aux prestataires de soins. Ils ne doivent plus conclure un contrat avec chaque prestataire mais peuvent coopérer avec celui de leur choix; ils peuvent aussi soumettre les prestations de soins à certaines conditions. C est d ailleurs ce qu ils ont intérêt à faire étant donné que les assurés peuvent changer d assureur tous les ans. Les assureurs ont une obligation d admission en ce qui concerne l assurance de base : légalement, ils ne peuvent pas sélectionner leurs assurés sur la base des risques et des coûts liés à leur état de santé. Ceci les incite à offrir des prestations de qualité et à appliquer une politique d achat des soins efficace et stimule en même temps la concurrence entre les assureurs. 12
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Les prestataires de soins de santé fournissent de meilleures prestations Les prestataires de soins occupaient depuis toujours une position particulièrement dominante dans le système des soins de santé néerlandais. Ils déterminaient en grande partie les soins à fournir et la qualité de ces soins; il y avait peu d incitation à améliorer et à évaluer les prestations. Le nouveau système de soins de santé met fin à cette situation. Sous la pression de leurs assurés, les assureurs soumettent à des conditions sévères les contrats passés avec les prestataires de soins, tant sur le plan qualitatif que sur le plan financier. Les systèmes de paiement orientés vers les prestations (comme le système DBC, basé sur les combinaisons diagnostic-traitement les plus fréquentes, qui est introduit actuellement) et les évaluations des performances des prestations de soins soutiennent cette évolution. Les prestataires de soins de santé devront travailler de manière plus orientée vers les prestations mais auront plus de possibilités de se distinguer les uns des autres et de fournir des soins sur mesure. 14
L allocation soins de santé garantit une assurance soins de santé de prix abordable Une autre condition dictée par les pouvoirs publics est que tout le monde doit pouvoir payer les soins, y compris les personnes aux revenus faibles ou aux frais de santé élevés. Les assureurs ne peuvent refuser à personne l assurance de base, ce, afin de lutter contre toute discrimination basée sur les risques liés à l état de santé. Les assurés âgés de moins de 18 ans ne sont pas redevables d une prime. Les personnes dont les revenus sont trop faibles et qui ne peuvent pas payer la prime fixe peuvent demander une allocation soins de santé. Chacun paie selon ses moyens. Cette aide souligne clairement la place de la solidarité entre les revenus dans le nouveau système de soins de santé. Le fisc verse à plus de 5 millions de Néerlandais une allocation soins de santé dont le montant varie en fonction des moyens de l assuré. Les assureurs disposent eux aussi d une sécurité complémentaire. A côté de leur prime, les assurés versent une cotisation calculée sur la base de leurs revenus. Cette cotisation est généralement versée par l employeur. Les fonds ainsi récoltés servent à la péréquation des risques entre assureurs ayant des assurés coûteux. 15
Comment payons-nous le système de santé? Prime fixe (nominale) : citoyens Le système de soins de santé est couvert à près de 50% par la prime nominale qui est identique pour chaque citoyen (environ 1050 en moyenne en 2006). Cette prime favorise la prise de conscience des coûts. L assuré verse cette prime à l assureur soins de santé. Chaque assureur peut fixer une prime nominale pour chaque type de police d assurance. Les enfants âgés de moins de 18 ans sont assurés gratuitement. Les pouvoirs publics financent la prime des enfants au-dessous de 18 ans; les parents ne doivent rien débourser. Cotisation calculée sur la base des revenus : citoyens et employeurs La loi sur l assurance soins de santé oblige par ailleurs les citoyens à payer une cotisation supplémentaire de 6,5 pour cent calculée sur les revenus. Cette cotisation est prélevée dans la limite d un plafond annuel de 30.000 et s élève donc à environ 2000 maximum par an. Les employeurs sont tenus d indemniser cette cotisation à leurs employés. La cotisation des indépendants et des retraités se monte à 4,4 pour cent de leurs revenus. Les fonds venant de cette cotisation servent à alimenter une caisse de maladie. Remboursement du no-claim Une partie de la prime fixe est restituée aux assurés adultes en cas de dépenses annuelles de soins de santé inférieures à 255. Les pouvoirs publics ont introduit cette règle en 2005 afin de lutter contre l usage abusif des soins de santé. Les frais de consultation chez un médecin généraliste ne sont pas pris en compte. Près de 4 millions de Néerlandais ont été remboursés (d une partie) des 255 en 2005. 16
Employeur Cotisation en fonction des revenues (50%) Caisse de maladie Etat Contribution de l Etat (5%) Compensation de la structure des risques Allocation soins de santé Prime nominale (45%) Paiement de péréquation Citoyen Remboursement des frais -/- no-claim, franchise Assureur soins de santé Paiement des factures de soins de santé Prestataire de soins de santé Flux financiers sous la loi sur l assurances soins de santé 17
Conclusion La loi sur l assurance soins de santé marque une étape importante dans l évolution des soins de santé aux Pays-Bas. Après plus de trente ans de vaines tentatives de réforme du système, les efforts ont enfin abouti avec comme résultats à court terme l existence d un seul cadre légal, davantage de choix pour les clients, une plus grande concurrence et des garanties de prix abordables. A plus long terme, le nouveau système, qui a une meilleure dynamique, devrait déboucher sur une meilleure qualité des soins, une plus grande prise de conscience des coûts, des prix plus abordables et le développement des soins sur mesure suite à l influence plus grande des clients. 18
Illustrations: Rembrandt Harmenszoon van Rijn 1606-1669 (Couverture, 2, 6) Jan Miense Molenaer 1610-1668 (13) 19
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