PROGRAMME DE FINANCEMENT ET DE SOUTIEN PROFESSIONNEL POUR LES GROUPES DE MÉDECINE DE FAMILLE Intégration des travailleurs sociaux et d autres professionnels en GMF Le modèle des groupes de médecine de famille (GMF) est basé sur les principes du «Centre de médecine de famille», dont l un des piliers est l approche interdisciplinaire permettant au patient d obtenir, dans un lieu unique, l ensemble des soins de santé et des services sociaux requis par son état de santé. Par l intégration de travailleurs sociaux et d autres professionnels en GMF, les équipes cliniques seront mieux outillées afin d offrir à leurs patients des soins de santé et des services sociaux de qualité, complets et intégrés aux autres services disponibles dans le réseau. La présente fiche décrit les modalités entourant l intégration des travailleurs sociaux et des autres professionnels en GMF, selon les sujets suivants : Délai pour l affectation Sélection du type de professionnel pour la catégorie «autres professionnels de la santé» Description de tâches des travailleurs sociaux et des autres professionnels en GMF Encadrement des professionnels relocalisés Provenance des travailleurs sociaux et des autres professionnels Processus d embauche Suivi des patients en période de transition Trajectoire des patients 1) Délai pour l affectation Le Programme de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecine de famille (ci-après «Programme») exige, pour tout GMF nouvellement reconnu au Programme, que les ressources professionnelles soient intégrées avant la date de sa première révision annuelle. En guise de rappel, les révisions annuelles des GMF sont effectuées à deux moments, soit le 1 er octobre et le 1 er janvier de chaque année selon le réseau local de services d appartenance, comme décrit à l annexe V du Programme. Dans le cas d un GMF déjà reconnu par le Programme et dont le niveau a été rehaussé lors de sa révision annuelle, l attribution supplémentaire du personnel infirmier, des travailleurs sociaux et des autres professionnels de la santé doit être effectuée dans un délai maximal de trois mois suivant la date de la révision annuelle. Le non-respect de cette obligation peut entraîner le constat d un manquement de 3 e Toutefois, le manquement n est pas constaté dans les deux cas suivants : niveau pour le GMF. Lors de la première révision annuelle du GMF si celle-ci est effectuée à une date antérieure à celle du premier anniversaire de la reconnaissance du GMF par le ministre; Lorsque l avis du DRMG confirme que le non-respect du délai d intégration des ressources professionnelles résulte du fait que le personnel n a pas été affecté par le CISSS ou le CIUSSS. 1
2) Sélection du type de professionnel pour la catégorie «autres professionnels de la santé» Le Programme intègre au moins un travailleur social dans l ensemble des GMF, qui n est pas permutable. En ce qui a trait aux autres professionnels relocalisés en GMF, le choix du type de professionnel doit être fait conjointement par l établissement et le GMF. Il importe de rappeler qu un choix conjoint implique idéalement que les enjeux de chacun des partenaires soient mis en commun pour orienter la sélection concertée du personnel. Les critères suivants doivent guider le choix du type de professionnel : Besoins de la population : chaque GMF dessert une population qui peut avoir un profil spécifique (jeunes familles, personnes âgées, problématiques de santé mentale, etc.). Le GMF et l établissement doivent évaluer ensemble les besoins de la clientèle inscrite afin que la sélection du professionnel de la santé soit orientée conséquemment. Disponibilité de la main-d œuvre : l établissement doit évaluer la disponibilité de la main-d œuvre sur son territoire et faire valoir, auprès du GMF, ce critère dans la sélection des ressources. Nous rappelons qu un groupe de médecins qui souhaite intégrer le modèle GMF accepte de s associer avec un établissement du réseau de la santé et des services sociaux, et intègre par le fait même ses propres services à ceux du territoire dont il fait partie. Cette considération générale doit notamment teinter le choix du professionnel de la santé et des services sociaux par le GMF. Si aucune entente ne peut être convenue en ce qui a trait au choix d un professionnel, l établissement responsable peut recommander au ministre de retirer la reconnaissance d un GMF de son territoire. L établissement doit envoyer cet avis au moins 60 jours avant la révision annuelle du GMF. 3) Description de tâches des travailleurs sociaux et des autres professionnels en GMF Un GMF reconnu par le Programme a l obligation d élaborer une description de tâches qui met à contribution l expertise des travailleurs sociaux, et ce, en cohérence avec les orientations ministérielles relatives à l Offre de services sociaux généraux 1 (Fiche 4 Consultation sociale), et des autres professionnels relocalisés. Cette définition des tâches, qui doit être établie en collaboration et en concertation avec l établissement responsable du territoire, doit se conformer aux pratiques décrites dans les différents guides d intégration des professionnels en GMF, disponibles sur le site Internet du MSSS. Les guides présentent les activités professionnelles possibles de divers intervenants en GMF, de même que des exemples de conditions pour lesquelles le patient peut bénéficier d une collaboration interprofessionnelle. Ils illustrent, de plus, des modèles de collaboration existants dans des GMF du Québec. Les guides sont disponibles pour les professionnels suivants : Infirmière clinicienne Travailleur social Pharmacien Nutritionniste Kinésiologue Inhalothérapeute Physiothérapeute Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne Infirmière auxiliaire 1 http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000345/ 2
4) Encadrement des professionnels relocalisés Une fois la relocalisation effective, les professionnels, tout en travaillant sur le site du GMF, continuent d être employés par l établissement. Cette situation commande un partage de responsabilités entre les deux parties. Autorité fonctionnelle Les professionnels relocalisés en GMF exercent leur profession sous l autorité fonctionnelle des médecins du GMF. L'autorité fonctionnelle consiste dans la coordination de l expertise dont sont investis les professionnels impliqués et vise à assurer le bon fonctionnement des activités quotidiennes en GMF, tout en misant sur la collaboration interprofessionnelle. Par ailleurs, le GMF doit en tout temps respecter les descriptions de tâches élaborées conjointement avec l établissement lors de l exercice de son autorité fonctionnelle. Au regard spécifiquement de la tenue de dossier, les actes posés par les professionnels en GMF devront être consignés dans le dossier du GMF. Toute forme de double saisie (dans le dossier GMF et celui de l établissement) pour un même service est proscrite. Cette organisation du travail vise à regrouper dans un même dossier les informations nécessaires à la prise en charge et au suivi de l usager qui se présente en GMF. Par ailleurs, une révision du formulaire de consentement à la communication de renseignements concernant les patients inscrits en GMF est en cours afin de permettre l échange d information entre le GMF et l établissement d où proviennent les ressources délocalisées. Ce consentement du patient est nécessaire afin d assurer l évaluation et la qualité de l acte professionnel ainsi que la gestion et la coordination des actes posés en GMF par ces professionnels. Ainsi, la signature de cette nouvelle version du formulaire est obligatoire pour l ensemble des patients inscrits en GMF, même pour ceux qui ont déjà signé la version précédente. Autorité hiérarchique L établissement demeure en tout temps l employeur et l agent payeur des ressources relocalisées en GMF. Ainsi, ces ressources travaillent sous l autorité hiérarchique de l établissement et continuent d être régies par les dispositions de leur convention collective. Le modèle des infirmières ou des travailleurs sociaux relocalisés en milieu scolaire est un exemple comportant plusieurs similarités de ce type de liens. Puisque les professionnels attribués en GMF demeurent rattachés à leur établissement, ils relèvent de celui-ci sur les plans clinique et administratif. Ces professionnels doivent entretenir les liens avec l équipe de leur établissement, notamment au regard des activités d encadrement clinique. À titre d exemple, pour le travailleur social, ces activités doivent s inscrire en conformité avec les standards fixés dans l Offre de services sociaux généraux au regard du service de consultation sociale. Il importe de déterminer les modalités permettant la mise en œuvre de ces orientations, par exemple par l entremise de la communauté de pratique ou la planification de rencontres statutaires d équipe pour l ensemble des ressources délocalisées en GMF. RÉSUMÉ DU PROCESSUS MENANT À LA RELOCALISATION A. Sélection du type de professionnel - Besoins de la population - Disponibilité de la main-d'oeuvre Concertation GMF + CI(U)SSS B. Description de tâches - Guides d'intégration des professionnels en GMF Concertation GMF + CI(U)SSS C. Encadrement des professionnels - Autorité fonctionnelle GMF - Autorité hiérarchique CI(U)SSS 3
5) Provenance des travailleurs sociaux et des autres professionnels L objectif premier de l octroi de travailleurs sociaux et d autres professionnels en GMF est d offrir au patient, en un lieu unique et en première ligne, la majorité sinon l ensemble des soins de santé et des services sociaux dont il pourrait avoir besoin. Il s agit donc essentiellement de déplacement d une offre de services par la relocalisation de ces ressources, dans une approche de collaboration interprofessionnelle, permettant de centrer l organisation des soins de santé et des services sociaux sur le patient, notamment en simplifiant les trajectoires. Les professionnels peuvent provenir de divers milieux, mais devraient d abord et avant tout provenir de services généraux, considérant la tâche attendue par ces professionnels, habituellement dévolus à la première ligne. Leur provenance se décline ainsi : Établissements fusionnés : Provenant d une installation de type CLSC : o Professionnels du programme-service Services généraux activités cliniques et d aide services sociaux généraux; o Personnel impliqué dans un programme-service spécifique (santé mentale, jeunes en difficulté, dépendances, santé physique, etc.). Par ailleurs, il importe de rappeler que la richesse relative dans les divers services d un établissement devrait être considérée dans l analyse de la provenance des ressources. De plus, l accessibilité des services dans les programmes-services concernés par la délocalisation de professionnels doit tout de même être assurée au sein de son établissement, et ce, en respectant les standards ministériels fixés et selon l évaluation clinique du besoin de l usager. Provenant d une installation de type centre hospitalier. Établissement non fusionné. 6) Processus d embauche Lors de l attribution des postes en GMF, les différents critères des conventions collectives doivent s appliquer. Depuis la convention collective de 2006, les mutations volontaires sont régies par les dispositions locales des conventions collectives; cela signifie que chaque établissement définit la procédure à suivre. Habituellement, les professionnels sont sélectionnés selon le critère de la compétence. 7) Suivi des patients en période de transition Les travailleurs sociaux et autres professionnels provenant des installations de type CLSC 2 auront fort probablement des suivis en cours avec divers patients au moment de leur délocalisation. Durant la période de transition suivant la délocalisation, les patients doivent donc être informés du lieu où ils poursuivront leurs consultations auprès de ces professionnels. Il est à noter que, puisque les approches prescrites dans le cadre des services sociaux généraux sont de courte durée (maximum de 12 rencontres), il est possible d évaluer l étendue de cette transition dans une perspective d organisation du travail pour les professionnels concernés. 2 Il est à noter que si le professionnel relocalisé provient d un programme spécifique, ses patients devront être dirigés vers un autre professionnel au sein de ce même programme. 4
Par exemple, si un travailleur social «X», provenant d un CLSC, fait le suivi d une majorité de patients inscrits au GMF «A», de certains patients inscrits au GMF «B», de patients inscrits hors GMF ou non inscrits, il devrait idéalement être relocalisé au GMF «A». Les patients dont il effectue le suivi et qui sont inscrits au GMF «A» continueront de le consulter au sein de ce GMF. Ces patients peuvent consulter le travailleur social et les autres professionnels cliniques du GMF sans nécessairement consulter leur médecin de famille au GMF. Les patients dont il effectue le suivi et qui sont inscrits au GMF «B» pourront poursuivre leur suivi avec le travailleur social du GMF «B». Si un tel patient préfère terminer le suivi commencé avec le travailleur social du GMF «A», il pourra le faire de manière transitoire. Dans tous les cas, ce suivi transitoire doit avoir été achevé au moment de la révision annuelle du GMF. Les patients dont il effectue le suivi et qui sont inscrits auprès de médecins qui travaillent hors GMF pourront poursuivre leur suivi avec un travailleur social du CLSC qui n a pas été délocalisé. Lorsque le travailleur social délocalisé effectue un suivi avec un patient qui n est pas inscrit auprès d un médecin de famille, il doit idéalement et prioritairement valider avec le GMF où il sera relocalisé la possibilité d inscrire ce patient à ce GMF. Si le GMF en question ne peut inscrire le patient, il doit être offert à ce dernier de s enregistrer au guichet d accès aux médecins de famille (GAMF) afin d être inscrit auprès d un autre GMF. Dans l attente d une inscription à un médecin de famille, il peut poursuivre son suivi avec un travailleur social du CLSC qui n a pas été relocalisé. GMF A CLSC GMF B Travailleur social X Travailleur social X Travailleur social Y Patient GMF A? GAMF Patient GMF A Patient GMF B Patient non inscrit GAMF Patient GMF B? TS Ƶ Patient non inscrit 5
8) Trajectoire des patients La trajectoire que suivent les patients pour les consultations auprès de travailleurs sociaux et d autres professionnels est déterminée en fonction de leur inscription auprès du médecin de famille. Les scénarios et le graphique suivants expliquent les différentes trajectoires possibles : A. Le patient inscrit auprès d un médecin de famille qui exerce au GMF «A» doit consulter l équipe interprofessionnelle du GMF «A» pour ses besoins semi-urgents ou non urgents, que ce soit lié à une problématique de santé physique ou psychosociale. B. Le patient inscrit auprès d un médecin de famille qui exerce au GMF «A» peut toutefois, pour des besoins urgents d ordre psychosocial, faire appel aux services de type intervention de crise dans le milieu 24/7 offerts par le CLSC. Lors d un recours à de tels services, un lien doit être établi entre les prestataires de ce service et les professionnels du GMF où est inscrit le patient, dès la fin de l épisode de services urgents. C. Le patient non-inscrit ou inscrit auprès d un médecin qui travaille hors GMF doit consulter le CLSC ou son médecin hors GMF pour des besoins semi-urgents ou non urgents relatifs à une problématique de santé physique ou psychosociale. Pour des besoins urgents d ordre psychosocial, ces patients doivent faire appel aux services de type intervention de crise dans le milieu 24/7 offerts par le CLSC. D. Lorsque leur condition clinique l exige, les patients, inscrits ou non à un médecin de famille, doivent être dirigés vers les programmes spécifiques du CLSC (ex. santé mentale, jeunes en difficultés, dépendances, santé physique, etc.). Un patient inscrit en GMF devra être directement dirigé vers les programmes-services spécifiques requis, sans repasser par le service d Accueil, analyse, orientation, référence (AAOR) du CLSC, puisque l évaluation est effectuée par l équipe interdisciplinaire en GMF. GMF «A» PATIENT INSCRIT GMF «A» Besoin semi-urgent ou non urgent CLSC PATIENT NON INSCRIT OU INSCRIT HORS GMF CLSC AAOR (urgent) PROGRAMMES-SERVICES GÉNÉRAUX (semi ou non urgent) PROGRAMMES-SERVICES SPÉCIFIQUES (Suivi moyen et long terme) 16-920-13W Gouvernement du Québec, 2016 6 Juillet 2016