Frédéric Bretagnol*, Guislaine Dominge**, Yves Panis* * Chirurgiens ** Stomathérapeute Pôle des maladies de l appareil digestif (PMAD), service de chirurgie colorectale, hôpital Beaujon, Clichy. consiste en une ouverture à la peau de l iléon, segment distal de l intestin grêle. Elle L iléostomie permet une dérivation des liquides digestifs (1). Son objectif principal est la protection d une anastomose digestive sous-jacente ou l interruption complète, définitive ou non, du circuit digestif. Elle représente donc un handicap temporaire ou définitif, avec des répercussions physiques (complications chirurgicales, modification de l image corporelle, séquelles nutritionnelles et sexuelles) et psychologiques (retentissement familial et professionnel) importantes pour le patient. Elle nécessite donc une prise en charge pluridisciplinaire par le chirurgien et par l infirmier stomathérapeute, qui interviendront conjointement dans l information et l éducation du patient, que ce soit avant, pendant ou après son hospitalisation. Ce travail a été réalisé en collaboration avec l équipe de stomathérapie de notre service (G. Dominge), chaînon indispensable dans la pratique quotidienne de la chirurgie colorectale. Nous aborderons tout d abord les aspects médicaux, c est-à-dire la technique chirurgicale, les indications et les complications postopératoires des iléostomies, puis nous insisterons sur le rôle éducatif et informatif de l infirmier stomathérapeute ainsi que sur l accompagnement du patient, car la réalisation d une stomie ne doit pas constituer une infirmité pour celui qui en est porteur, et ce dernier doit être mis, le plus rapidement possible, en situation de réaliser lui-même son appareillage afin d être autonome. le Point de vue du chirurgien Figure 1. Iléostomie droite. de manière transitoire (pendant 6 à 8 semaines environ) une anastomose digestive faite en aval et permettre ainsi sa cicatrisation. Il peut s agir soit d une anastomose colorectale basse ou colo-anale (après exérèse rectale pour cancer), soit d une anastomose iléo-anale (après coloproctectomie pour rectocolite hémorragique, par exemple). Les iléostomies terminales peuvent être définitives en cas de coloproctectomie et d amputation périnéale, avec une contre-indication au rétablissement de la continuité digestive, comme en cas de maladie de Crohn avec atteinte colorectale et anopérinéale. Elles peuvent être temporaires en cas de résection de l intestin grêle pour nécrose ou perforation quand le rétablissement immédiat de la continuité doit être évité du fait d une péritonite ou d un infarctus de mésentère. Indications, technique chirurgicale et complications Indications Les iléostomies correspondent à l abouchement chirurgical à la peau de la partie terminale de l intestin grêle, l iléon, afin de donner une issue au contenu digestif (figure 1). La stomie peut être temporaire ou définitive selon les indications, et son siège peut être latéral (stomie le plus souvent provisoire) ou terminal (stomie le plus souvent définitive). Les iléostomies latérales représentent le montage chirurgical habituel le plus fréquent et sont le plus souvent temporaires. Elles sont réalisées dans le but de protéger Chirurgie Principes : de la qualité de la technique chirurgicale dépendra l acceptation par le patient du nouvel handicap que représente une iléostomie. Ainsi, en dehors de l urgence, le siège de la stomie doit être défini, en préopératoire, d autant plus que la stomie sera définitive. L infirmier stomathérapeute repère le site et le tatoue en examinant le patient en station debout, assise et couchée afin de la positionner dans une région de l abdomen facile à appareiller. Plusieurs critères doivent être respectés : à distance d un relief osseux, à distance d une cicatrice, en tenant compte de l incision chirurgicale, en dehors d un pli cutané, accessible au patient. Le siège électif se situe dans la gaine du muscle grand droit, à mi-distance entre 247
l ombilic et l épine iliaque antérosupérieure, à l emplacement du point de Mac Burney, à droite. La voie d abord dépend de l intervention initiale motivant l iléostomie. On pratique habituellement une large incision médiane ou une approche laparoscopique. L incision cutanée de l orifice d iléostomie est au mieux circulaire si la stomie est terminale. L ouverture de l aponévrose du grand oblique est habituellement cruciforme. Les fibres du petit oblique et du transverse sont dissociées. En cas d incision transrectale, il faut dissocier verticalement les fibres musculaires et faire attention au pédicule épigastrique qui monte en dehors du grand droit. L anse grêle choisie est saisie et extériorisée, à travers l orifice réalisé, par une pince peu traumatique (figure 2). Le chirurgien devra vérifier soigneusement que l intestin sort facilement, sans traction ni torsion pouvant compromettre la bonne vascularisation. Dans le cas d une iléostomie latérale, celle-ci étant le plus souvent temporaire (protection d une anastomose colorectale basse), la partie afférente de l anse grêle (celle qui donne ) est habituellement positionnée du côté inférieur de l incision afin d étaler correctement l anse en amont de l iléostomie ( twist incomplet ) et de faciliter l appareillage, l orifice proximal inférieur permettant d éviter en position debout le passage de selles dans le segment distal. On peut utiliser une baguette pour maintenir le grêle extériorisé hors de l abdomen. La baguette est décalée vers la partie supérieure de l orifice cutané, permettant un léger effet de compression du segment distal, alors que l on favorise l expansion du segment proximal. L ouverture de la paroi du grêle est réalisée sur le bord antimésentérique. La paroi iléale du segment proximal peut être ensuite éversée et retournée sur elle-même afin de réaliser un manchon ou une trompe (technique dite de Turnbull), afin de protéger la peau péristomiale du liquide digestif, puis la berge iléale est ourlée à la peau en fin d intervention par des points séparés de fil monobrin (figure 3). Il est indispensable que la stomie soit d emblée appareillée de façon satisfaisante, dès la sortie du bloc opératoire, tant le liquide digestif est corrosif. En cas de réalisation d une iléostomie terminale, celleci étant le plus souvent définitive, il n existe qu un seul orifice iléal qui sera extériorisé avec une trompe selon la technique de Turnbull (cf. supra). En cas de double iléostomie temporaire, après résection du grêle, quand le rétablissement de la continuité digestive ne peut être fait d emblée, la position respective des deux orifices de stomie est importante. Il est préférable, si cela est possible (pas de rétraction mésentérique), de positionner les deux extrémités du grêle en canon de fusil, c est-à-dire d accoler les deux segments digestifs et de les extérioriser par un même orifice cutané, ce qui facilitera le rétablissement de la continuité ultérieure. Habituellement, l anse afférente est aussi positionnée à la partie inférieure de l orifice. Complications Complications médicales : elles sont représentées essentiellement par le risque de désordre électrolytique et de déshydratation (déperdition hydrique importante), risque Figure 2. Siège et extériorisation de l anse iléale en iléostomie latérale. Figure 3. Réalisation d une iléostomie terminale avec éversement de la paroi (type Turnbull). 248
immédiat, présent dès la période postopératoire précoce, mais aussi risque tardif nécessitant la vigilance du patient, l éducation et le suivi à long terme par un infirmier stomathérapeute. En effet, physiologiquement, l intestin grêle a un rôle dans la digestion et l absorption des protides, des glucides et des lipides ainsi que dans l absorption de l eau, des électrolytes, des vitamines et des sels biliaires. Ainsi, une iléostomie aura pour conséquences des selles liquides abondantes, surtout en période postopératoire immédiate, car le côlon réabsorbant l eau est court-circuité. Complications chirurgicales : les complications immédiates peuvent être l hémorragie, la nécrose distale du segment digestif extériorisé due à une mauvaise vascularisation de la stomie, qui, de rouge, devient violacée puis noire, la désinsertion stomiale à la suite d un lâchage des points de suture, avec une désinsertion mucocutanée, l éviscération péristomiale avec extériorisation des anses grêles, et, surtout, les problèmes cutanés. Ces derniers représentent la complication majeure, avec le risque d érythème, de brûlure, voire de nécrose cutanée, source de douleurs importantes mais aussi de difficultés d appareillage (figure 4). En effet, nous avons vu que les selles sont très corrosives et le plus souvent liquides du fait de la malabsorption des sels biliaires et des sucs pancréatiques. La prévention nécessite donc un appareillage stomial parfait. Les complications tardives sont le prolapsus (ressenti comme gênant, il ne justifie de traitement chirurgical que s il est volumineux ou ischémique) [figure 5], l éventration péristomiale, la sténose qui se traduit par une constipation, avec des petites selles en spaghettis (figure 6) ; dans ce cas, une réintervention est nécessaire, avec soit une plastie cutanée, soit une réfection de la stomie, et l occlusion intestinale (dont l origine est mécanique, du fait de la bride que représente l iléostomie montée à la peau). Figure 4. Dermite péristomiale liée à un défaut d appareillage. Figure 5. Prolapsus stomial. Littérature : le taux de morbidité spécifique à la réalisation d une iléostomie varie dans la littérature de 9 à 74 % (2-5). Les complications les plus fréquentes sont les troubles cutanés (15 à 20 %), l occlusion intestinale avant (6 %) et après (15 %) fermeture de l iléostomie. Une étude rétrospective allemande a colligé 120 patients ayant une iléostomie temporaire de protection après résection rectale pour cancer (6). Le taux de morbidité spécifique à la stomie était de 13 % (16 patients). Les complications incluaient des troubles cutanés (6 %) traités médicalement, une éventration péristomiale (3 %) traitée chirurgicalement lors du rétablissement de la continuité digestive, une occlusion (2 %) traitée médicalement, et un débit Figure 6. Sténose stomiale. 249
stomial important avec désordres électrolytiques (2 %) nécessitant une fermeture précoce de la stomie. Une étude contrôlée (7) comparant l iléostomie à la colostomie de protection après exérèse rectale et anastomose colorectale basse pour cancer a montré que 15 % des patients (6 patients sur 39) porteurs d une iléostomie avaient eu des complications postopératoires : troubles cutanés (10 %), éventration stomiale (3 %) et débit digestif élevé (3 %). Le taux d occlusion du grêle avant et après rétablissement de la continuité digestive était de 8 %. le Point de vue de l infirmier stomathérapeute Préparation préopératoire Au cours de ce premier entretien, l infirmier stomathérapeute évaluera les connaissances du patient sur sa pathologie et réexpliquera, éventuellement par de simples schémas, le montage chirurgical. Il pratiquera le repérage de la future stomie en respectant les critères cités ci-dessus. L aspect psychologique est à prendre en compte car la peur de l inconnu, de la maladie (souvent cancéreuse), la peur de souffrir, des cicatrices, de l intervention, de la future image corporelle et des éventuelles séquelles sexuelles peuvent amener un patient à refuser sa stomie et à prendre du retard dans la prise en charge de sa pathologie. Ainsi, les associations de stomisés (Fédération des stomisés de France www.fsf.asso.fr) peuvent aussi être d une grande aide, surtout lors de la réalisation d une stomie définitive. De plus, les différents fabricants de matériel possèdent des documents d information sur les soins de base, qui pourront être remis au patient lors de cette première entrevue. Prise en charge quotidienne lors de l hospitalisation cutanés actuels (à base d hydrocolloïde) préservent de l acidité des selles et réparent les peaux irritées tout en résistant aux douches et à la sudation. Dans le cadre d une iléostomie, les selles sont particulièrement corrosives pour la peau péristomiale. Il est impératif d ajouter un joint de pâte protectrice. Cette dernière, qui renforce l étanchéité de l appareillage, s applique au pourtour immédiat de la stomie. Actuellement, tout le matériel de stomathérapie (support, poche, pâte) est remboursé par la Sécurité sociale selon le TIPS. Le choix de l appareillage se fait en collaboration avec l infirmier stomathérapeute et le patient, en fonction de la stomie, du goût du stomisé et de l adhérence de la poche sur la peau. Lors de ces soins, les complications précoces doivent toujours faire l objet d une surveillance rigoureuse. Aspect psychologique Il faudra amener le patient à découvrir sa stomie en allant à son rythme. Tant que son travail de deuil ne sera pas amorcé, il ne pourra pas se prendre en charge. De plus, les peurs et problèmes psychologiques sont exacerbés par la fatigue, la douleur Lors des premiers soins, le malade prendra conscience de son état. Petit à petit, la modification de son image corporelle (les selles sortent sur le ventre sans contrôle ni maîtrise des bruits), la peur des odeurs, des fuites, la crainte que la poche se voie sous les vêtements et l angoisse d avoir à se débrouiller seul vont s atténuer ; le malade sera alors réceptif aux soins. Suivi à la demande lors du retour au domicile Le retour au domicile se prépare dès l hospitalisation, en collaboration étroite entre l équipe médicale et paramédicale. Les infirmiers stomathérapeutes sont un lien important entre l hôpital et le domicile. Aspect pratique Il s agit surtout de l appareillage stomial, c est-à-dire du système de recueil (ou poche) permettant de collecter les selles (figure 7). La poche peut être en une pièce, c està-dire qu elle se colle directement sur la peau. Elle est d une grande souplesse, se vide en moyenne toutes les 3 à 4 heures et reste en place 48 heures. Il existe également des systèmes de recueil de deux pièces, composés d un support qui se colle sur la peau et reste en place 3 jours, et d une poche vidable qui vient s emboîter sur le support et que l on change tous les jours. Les orifices des stomies ont tous des formes et des tailles différentes et le support de la poche sera à découper en fonction. Les protecteurs Figure 7. Appareillage stomial. 250
Les difficultés psychologiques sont souvent à la base de complications : apport hydrique insuffisant, soins cutanés agressifs, fuites répétées de l appareillage, régime alimentaire aberrant, dépendance d un infirmier à domicile. Tous ces problèmes sont soulevés lors des consultations, qui seront rythmées à la demande du stomisé. Préalablement, la visite d un psychologue pourra aider la personne à évacuer ses angoisses. La présence d un diététicien est aussi pertinente, puisqu en présence d une iléostomie, le malade devra avoir une très bonne hydratation (1 500 ml/j), avec une eau fortement minéralisée, telle l eau de Vichy. Il faudra aussi varier son alimentation en fonction de la qualité des selles. Après avoir acquis les connaissances de base en matière de stomie, le patient est suffisamment autonome pour rentrer chez lui et reprendre une activité physique et professionnelle (s il est question d une stomie définitive). Conclusion Il faut souligner l importance de la prise en charge pluridisciplinaire du patient stomisé (chirurgien, infirmier stomathérapeute, psychologue, diététicien) afin de faciliter le retour à une vie normale, surtout en cas de stomie définitive. n R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s 1. Mosnier H, Boche O. Entérostomies. In: Encyclopédie médicochirurgicale. Techniques chirurgicales Appareil digestif. Elsevier Masson, 1994;40-450. 2. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum 1999;42:1575-80. 3. Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J et al. Temporary decompression after colorectal surgery: randomized comparison of loop ileostomy and loop colostomy. Br J Surg 1998;85:76-9. 4. O Toole GC, Hyland JM, Barry MK. Defunctioning loop ileostomy: a prospective audit. J Am Coll Surg 1999;188:6-9. 5. Kairaluoma M, Rissanen H, Kultti V et al. Outcome of temporary stomas. A prospective study of temporary intestinal stomas constructed between 1989 and 1996. Dig Surg 2002;19:45-51. 6. Thalheimer A, Bueter M, Kortuem M et al. Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2006;49:1-7. 7. Law WL, Chu KW, Choi HK. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision. Br J Surg 2002;89:704-8. Lab Infos Roche aide les centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) Roche soutiendra en 2008 une cinquantaine de CSST en encourageant des initiatives locales concernant la formation des personnels, l information des usagers de drogues, le développement de techniques de dépistage peu invasives des VHB, VHC et VIH comme le microprélèvement capillaire, le buvard ou la salivette, l évaluation de la fibrose par tests sanguins actuellement non pris en charge par l assurance maladie. Rappelons que 60 % des usagers de drogues sont infectés par le VHC. Chez les moins de 30 ans, la séroprévalence VHC est de 28 %. La transmission par le petit matériel (eau, coton, cuillère) reste mal connue. Rectogesic : un dérivé nitré en topique pour soulager les douleurs de la fissure anale Rectogesic est une pommade dosée à 4 % de trinitrate de glycéryle. Ce dérivé nitré entraîne une relaxation du sphincter anal interne induisant une diminution de la pression anale et une amélioration du flux sanguin dans l anoderme. Il a obtenu une AMM pour le soulagement des douleurs associées à la fissure anale chronique. Le dossier comporte des essais en double aveugle chez près de 700 patients. La douleur diminue de 50 % en 6 jours avec le Rectogesic, contre 18 jours pour le placebo. Il n y avait pas de différence pour la cicatrisation, obtenue dans deux tiers des cas. L effet indésirable le plus fréquent est représenté par les céphalées. Ce médicament est disponible, actuellement en attente de remboursement. L administration se fait par voie rectale avec une application toutes les 12 heures, pendant 8 semaines au maximum. Une option thérapeutique intéressante en cas de fissure anale chronique, dont le principal symptôme est la douleur. 251