DOSSIER SCOLAIRE ET ACTIVITÉS PERI/EXTRA SCOLAIRES DE LA VILLE DE BOUCHEMAINE Année scolaire 2016-2017 A RETOURNER DIRECTEMENT EN MAIRIE SOUS 15 JOURS Photo obligatoire Ne pas coller Ne pas agrafer ENFANT Nom : Prénom :. Fille : Garçon : Date de naissance :. Lieu de naissance :.. Adresse :. Classe à la rentrée prochaine :. Ecole Privée Notre-Dame REPRÉSENTANT LÉGAL 1 Qualité : Père Mère Autre: Nom : Prénom :.. Adresse si différente :... Tél domicile : Tél portable : courriel :..@... Nom de l employeur : Tél du bureau : REPRÉSENTANT LÉGAL 2 Qualité : Père Mère Autre: Nom :... Prénom :.. Adresse si différente :. Tél domicile : Tél portable : Courriel :.@... Nom de l employeur :.. Tél du bureau : FRATRIE L enfant a-t-il des frères et sœurs déjà scolarisés, Oui Non Nom et Prénom Classe Groupe scolaire Activités périscolaires : (à cocher) Annexes N 1 Restauration scolaire CHOIX DES L ACTIVITÉS Activités extra scolaires : (à cocher) Annexe 2 * Accueil de Loisirs Maternel (Enfants scolarisés en Maternelle) * Accueil de Loisirs Sans Hébergement (Enfants scolarisés en Elémentaire) Garderie Notre-Dame du mercredi matin Accueil du mercredi après-midi en périodes scolaires *Avant toute inscription, prendre rendez-vous avec l Accueil de Loisirs Maternel ou l Accueil de Loisirs Sans Hébergement DESTINATAIRE DE LA FACTURE
Nom :.. Prénom :.. Adresse:. Tél domicile :.. Tél portable : Courriel :.@... Régime général : CAF MSA Fonction Publique Autres régimes à préciser :. J autorise l administration à consulter mon Quotient Familial sur CAF PRO Oui Non N Allocataire : Mode de paiement possible : (une seule case à cocher) Numéraire Chèque TIPI : Titre Payable Par Internet Prélèvement (joindre un RIB) CESU (pour l ALM / l ALSH et les activités périscolaires) ASSURANCES Votre enfant est-il couvert par une assurance (Responsabilité civile et accidents scolaires) Oui Non Nom de la Compagnie d assurance : Numéro de police d assurance : SANTÉ N Sécurité sociale : (sous lequel l enfant est inscrit) Votre enfant souffre-t-il d allergie, de problème de santé ou d un handicap Oui Non Si oui, un protocole d Accueil Individualisé (PAI) doit être mis en place Joindre un certificat médical de moins de 3 mois, et prendre rendez-vous avec le centre médical scolaire en appelant au 02 41 33 02 04 Suit-il un régime alimentaire : Oui Non Précisez : Médecin traitant : En cas de nécessité, votre enfant sera dirigé vers les services d urgences. Personnes à prévenir en cas d urgence, autres que les représentants légaux : N de téléphone :.. NOM PRÉNOM TÉLÉPHONE QUALITÉ
AUTORISATIONS Je soussigné(e) Pour l enfant. AUTORISE : Les personnes désignées ci-dessous à venir chercher mon enfant : NOM PRÉNOM ADRESSE TÉLÉPHONE QUALITÉ Les services municipaux, les encadrants ALM et ALSH, l Education Nationale à photographier et/ou filmer mon enfant et à en faire la parution sur différents supports (site internet, plaquettes, Blog, journal municipal, ) Oui Non Mon enfant à utiliser les différents moyens de transport pour les sorties extra-scolaires (car, minibus, voiture de service ) Oui Non Signature du représentant légal : Cadre réservé à l administration : Dossier reçu le : / / par :.. Dossier saisi le: / / par :.. Ecole d affectation : Notre-Dame
Au dépôt du dossier : Pièces à fournir pour la constitution du dossier Justificatif du Quotient Familial de moins de 3 mois Ou : Dernière feuille d imposition avec le montant des prestations familiales (en l absence de justificatif, la facture sera réalisée au tarif le plus élevé) Fiche sanitaire de liaison Cerfa n 10008*02 Copie du carnet de santé (pages vaccinations uniquement) Certificat médical (si mise en place d un Protocole d Accueil Individualisé) de moins de 3 mois à la date du dépôt du dossier RIB si paiement par prélèvement Réservé à l administration En fonction de la situation familiale : Photocopie du dernier jugement de divorce ou de l ordonnance provisoire du juge des affaires familiales mentionnant la résidence habituelle Ou : Attestation sur l honneur du deuxième parent accordant tout pouvoir à la scolarisation de l enfant pour les parents séparés et la carte d identité de ce dernier Annexe N 1 : Inscription Restauration Scolaire Annexe N 2 : Inscription en Accueil de Loisirs Maternel / Accueil de Loisirs Sans Hébergement Je m engage à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur ce dossier : Déclaration sur l honneur Je soussigné(e), responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Toute personne procédant à une fausse déclaration pour elle-même ou pour autrui s expose notamment aux sanctions prévues aux articles 441-6, 441-7 et 441-10 du nouveau code pénal, prévoyant des peines pouvant aller jusqu à 3 ans d emprisonnement, 45 000 d amende, l interdiction de droits civiques, civils. A Bouchemaine, le. Signature du représentant légal :
ANNEXE 1 : INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE NOTRE-DAME Réservé à l administration PAI : OUI NON Nom Formulaire destiné au référent restauration scolaire ENFANT Réservé à l administration. Prénom Classe : Date de naissance :.. Ecole Notre-Dame COORDONNÉES REPRÉSENTANT LÉGAL 1 REPRÉSENTANT LÉGAL 2 Nom : Nom :.. Prénom : Prénom :.. Téléphone fixe :.. Téléphone fixe :. Téléphone portable :... Téléphone portable :. RESTAURATION SCOLAIRE Inscription pour l année scolaire Lundi Mardi Jeudi Vendredi Suit-il un régime alimentaire : Oui Non Précisez : Merci de bien vouloir indiquer par une croix les jours où votre enfant déjeunera à la restauration scolaire Jeudi 1 er septembre 2016 Vendredi 2 septembre 2016 Lundi 5 septembre 2016 Mardi 6 septembre 2016 Jeudi 8 septembre 2016 Vendredi 9 septembre 2016 Lundi 12 septembre 2016 Mardi 13 septembre 2016 Jeudi 15 septembre 2016 Vendredi 16 septembre 2016 Lundi 19 septembre 2016 Mardi 20 septembre 2016 Jeudi 22 septembre 2016 Vendredi 23 septembre 2016 Lundi 26 septembre 2016 Mardi 27 septembre 2016 Jeudi 29 septembre 2016 Vendredi 30 septembre 2016 Septembre 2016
Réservé à l administration PAI : OUI NON ANNEXE 2 : INSCRITION(S) ACTIVITES DU MERCREDI : ALM / ALSH Formulaire destiné au directeur de l ALSH ENFANT Nom : Prénom : Date de naissance : Réservé à l administration Classe :.. Groupe scolaire : Notre-Dame COORDONNÉES RESPRÉSENTANT LÉGAL 1 REPRÉSENTANT LÉGAL 2 Nom : Nom :.. Prénom : Prénom :. Téléphone fixe :. Téléphone fixe :.. Téléphone portable :. Téléphone portable :.. NAVETTE EN CAR VERS LE PETIT VIVIER POUR LA RESTAURATION Inscription Annuelle Oui Non Merci de bien vouloir cocher pour valider l inscription Calendrier Garderie Notre-Dame *Navette Restauration Accueil de Loisirs Maternel Accueil de Loisirs Sans Hébergement Mercredi 7 septembre 2016 Mercredi 14 septembre 2016 Mercredi 21 septembre 2016 Mercredi 28 septembre 2016 Le transport des enfants de l école de Notre-Dame est assuré par une navette gratuite