LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS
Sommaire Définition Epidémiologie L arthéroslérose SCA : physio-pathologie SCA : les signes SCA : conduite à tenir et traitement Hémostase : rappels Angioplastie : déroulement
LE SYNDROME CORONARIEN : définition : Les syndromes coronariens sont le résultat d'une diminution de calibre des artères coronaires, par une plaque d athérome, entraînant une ischémie du myocarde et se traduisant par l'apparition d'une angine de poitrine (angor). Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont toujours issus de la rupture de cette plaque d athérome avec formation d un caillot.
SYNDROMES CORONARIENS Douleur à l effort cédant au repos Douleur au repos ou à l effort persistante ANGOR STABLE SYNDROME CORONARIEN AIGU ANGOR INSTABLE INFARCTUS PAS D URGENCE URGENCE URGENCE vitale CARDIO USIC ou REANIMATION
SCA: épidémiologie épidémiologie 100 000 à 150 000 / an / France 50 000 hospitalisations pronostic Mortalité élevée malgré progrès récents: 50% décès pré-hospitalier ( 50 000 décès /ans!!!)
L athérosclérose: c est quoi? Les plaques d athérome sont constituées de lipides et de macrophages qui s accumulent dans la paroi de l artère. Elles sont isolées du sang par le toit de l athérome.
L athérosclérose:localisation Les coronaires Les carotides L aorte descendante Les artères des membres inférieurs
L athérosclérose Circulation libre du sang rétrécissement = angor stable Caillot = Sténose + ou complète = angor instable
L athérosclérose: facteurs de risque Age Sexe hérédité Tabac Tabac Cholestérol Diabète Hypertension Manque d exercice Surpoids stress Stress RISQUES MAJEURS Risques immuables
Les SCA: physiopathologie Rupture du toit de l athérome. Formation d un caillot Limitation de la lumière Douleur thoracique sans sus décalage du segment ST
Les SCA: physiopathologie Rupture du toit de l athérome. Formation d un caillot Occlusion complète de l artère. Douleur thoracique avec Sus décalage du segment ST = URGENCE ABSOLUE
Le SCA: les signes Douleur thoracique ECG Biologie: Troponine
La douleur thoracique TOUJOURS (sauf diabétique) Brutale: ON/OFF Repos ou effort Persistante Étau, poids, oppression Rétro sternale pouvant irradier dans le bras gauche, la mâchoire, le dos
ECG Anomalie ou non du segment ST ECG normal Sous décalage ST Onde de Pardee = Non spécifique = INFARCTUS
TROPONINE Protéine spécifique des cellules myocardiques Augmentation = nécrose des cellules myocardiques Normale ou augmentée Oriente le diagnostique Augmente 3 heures après infarctus Pic dans les 4 à 24 heures Norme < 0,1 microgramme/litre
SCA: conduite à tenir
SYNDROME CORONARIEN AIGU = douleur typique ECG : SUS DECALAGE SEGMENT ST? NON OUI TROPONINE? Troponine = élevée normale élevée ANGOR instable INFARCTUS INFARCTUS urgence absolue
HEMOSTASE : Rappels
HEMOSTASE: Temps pariétal Plaie Vasoconstriction ADP PLAVIX ou EFIENT Adhésion des pqt ASPIRINE agrégation = clou plaquettaire AGRASTAT GP IIb-IIIa Ponts fibrinogène REOPRO
HEMOSTASE: Temps plasmatique Prothrombine (II) (Vit K + hépatocytes) AVK Thromboplastines (Libérées par les pqt et tissus) Facteurs de coag (V et X) (Vit K + hépatocytes) (V et VII) calcium (hépatocytes) LOVENOX ProtéineC (Xigris ) ANGIOX HEPARINE Fibrinogène (I) thrombine calcium CITRATE Fibrine
HEMOSTASE:Fibrinolyse 1-Rétractation du caillot 2-Dissolution du caillot plasminogène (hépatocytes) coagulation Activateurs: urokinase, ACTILYSE steptokinase METALYSE plasmine fibrinolyse
SCA : TRAITEMENT
ECG : SUS DECALAGE SEGMENT ST? NON OUI assurer le maintien de la perméabilité désobstruer l artère en urgence Aspirine Lovenox ou Héparine Plavix Aspirine Lovenox ou Héparine Plavix ou EFIENT TROPONINE? Hôpital loin Hôpital<60mn normale élevée CORO H+12 à H+36 anti GP IIb-IIIa Réopro ou Agrastat THROMBOLYSE Métalyse ANGIOPLASTIE
L angioplastie c est le traitement le plus efficace de l infarctus du myocarde à la phase aiguë, avec un taux de succès supérieur à 90%
LES CORONAIRES
LES CORONAIRES Artère coronaire gauche = tronc commun se divise en: -artère circonflexe -IVA: artère Inter Ventriculaire Antérieure
LES CORONAIRES Artère coronaire droite
ANGIOPLASTIE : La technique et le matériel ponction artérielle radiale droite voir fémorale désilet artériel (5F) 1French = 0,33 mm le cathéter guide le guide le ballonnet
Le cathéter-guide Une sonde est mise en place dans le tronc commun ou dans la coronaire droite. Le cathéter guide va servir de voie d abord pour glisser du matériel (ballon, matériel...) à l intérieur de l artère pour pouvoir la traiter.
Le ballonnet Une fois le guide placé au delà de la sténose, un ballon est glissé dessus.
La technique Localisation de la sténose contrôle angiographique mise en place du guide et inflation du ballonnet en regard de la sténose
Complication : La resténose C est le problème majeur
Pour comprendre la resténose Pour comprendre la resténose Rétraction artérielle rielle Hyperplasie néo-intimale + Solutions: Support mécanique pour bloquer le phénom nomènene de rétraction Agents chimiques ou physiques pour bloquer la prolifération ration cellulaire
La solution : Le stent
Le stent actif Contrainte médicamenteuse Poursuivre l association Aspirine Plavix pendant 1 an Risque de thrombose du stent en cas d arrêt S assurer que le patient ne doit se faire opérer dans l année qui suit la pose
La pose du stent
Après l angio La compression manuelle 10 mn Pose de TR Band, radi stop, femostop ou angioseal
SURVEILLANCE TR BAND H0 (retour du patient dans sa chambre), H + 1 heure Surveillance du membre cathétérisé : Douleur Température et couleur Présence d hématome au point de ponction ou au niveau de l avant-bras Saignement H + 2 heures dégonfler le Tr Band de 3 cc d air à l aide de la seringue spécifique Si saignement : regonfler de 3 cc d air H + 3 heures dégonfler le bracelet en totalité sur 30 secondes. Si saignement actif, regonfler le ballonnet avec 10cc d air, puis retrait 1 heure après (en dégonflant complètement le bracelet, lentement en 30 secondes
SURVEILLANCE FEMOSTOP H0 Le Fémostop est gonflé au 2/3 de la systolique H+2 dégonfler au 1/3 de la systolique pendant 2 heures H+4 dégonfler complètement mais laisser en place 30 mn puis ablation Surveillance du membre cathétérisé (/heure): Douleur Chaleur,couleur, sensibilité Pouls pédieux Aspect au niveau de la zone de compression Présence d hématome au point de ponction ou au niveau du membre Saignement Surveillance de la pression du Fémostop. Surveillance des paramètres TA et FC
La surveillance post-angioplastie Surveillance clinique ECG : surveillance segment ST, onde Q. Attention penser au dérivation postérieures et droites. TA : PAM> 65 mmhg mais pas d HTA car majore le travail cardiaque FC : attention la tachycardie augmente la consommation en O2 État psychologique du patient: éviter les stress, douleurs Rythme : TV, ESV Diurèse : risque d ins rénale car bas débit + produit de contraste Douleur coronarienne Respiration: fréq, SaO2 État cutané: coloration, marbrures
La surveillance post-angioplastie Surveillance du point de ponction Hémorragie = complication majeure (extériorisée ou non) Perfusion en aval (pouls, coloration du membre) Surveillance biologique Troponine Urée, Créat Coag Pqt (anti GP, Héparine)
Traitements médicamenteux post SCA Aspirine à vie Plavix 6 semaines à 1 an Beta-bloquants çà depend Lovenox ou héparine 5 jours IEC à vie Statines à vie
Merci de votre attention!