Ensemble, accompagnons l évolution des réseaux de santé personnes âgées Crédit photo : Image CCMSA : Téo Lannié, Franck Beloncle - Illustrations Isabelle béhier Ce qu il faut savoir sur un réseau de santé personnes âgées n Un réseau de santé " personnes âgées ", un dispositif éprouvé et reconnu w Une expérimentation 2000-2004 réussie : 98 % des personnes âgées et leur entourage et 86 % des professionnels de santé se déclarent satisfaits. w Une diminution : l des journées d hospitalisation, l des dépenses d hospitalisation et de médicaments, l du coût total mensuel par patient. w En 2005 : un passage en réseau de santé concluant. w Des réseaux de santé toujours en activité et qui étendent leurs territoires et diversifient leurs activités. w Un rapport de l Inspection générale des affaires sociales (IGAS) en 2006 très favorable. n Un réseau de santé " personnes âgées ", c est quoi? w Un ensemble d intervenants autour d une personne âgée dépendante. w Aux compétences complémentaires sanitaires, sociales et médico-sociales. w Une coordination des professionnels organisée par le réseau, sous la responsabilité d un médecin généraliste traitant. n Un réseau de santé " personnes âgées ", pourquoi? w Pour apporter une réponse adaptée aux besoins des personnes âgées dépendantes désirant vivre à domicile. w En assurant une prise en charge globale et coordonnée (sanitaire, sociale, psychologique). w En permettant le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales.
n Un réseau de santé " personnes âgées ", avec qui? w Des professionnels libéraux médicaux et paramédicaux. w Des établissements de santé publics et privés. w Des dispositifs de coordination (Centres Locaux d Information et de Coordination, Méthodes d Action pour l Intégration des services d aide et de soins dans le champ de l Autonomie ). w Le Conseil départemental. w Des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) w Les organismes locaux de protection sociale (CPAM, MSA, Carsat ) w Des établissements hébergeant des personnes âgées (MARPA, EHPAD ). w Des services d aide à domicile (auxiliaires de vie, portage de repas, téléassistance ). w Des réseaux de bénévoles (Monalisa ). Médecins spécialistes SECRÉTARIAT DE L ASSOCIATION SANITAIRE SOCIAL Médecin général traitant (coordonnateur de la prise en charge de ses patients) Assistante sociale Collectivités locales (conseil départemental, CPAM, CARSAT, Hôpital de proximité Personnes âgées Associations d aide à domicile Auxilliaires médicaux, SSIAD, aides soignantes Retraite Aidants Autres établissements de soins Autres dispositifs de coordination (Clic, MAIA, Paerpa )
n Un réseau de santé " personnes âgées ", pour qui? w Des personnes âgées de 60 ans et plus. w Dépendantes (GIR 1 à 4), ou présentant des troubles nécessitant une orientation et un suivi (troubles neuropsychologiques, par exemple). w Vivant à domicile. w Domiciliées dans le ressort géographique du réseau de santé). w Affiliées à la Sécurité sociale (quel que soit leur régime). n Un réseau de santé " personnes âgées ", quelle organisation de la prise en charge? AVANT L ADMISSION w Un bilan gériatrique composé : l d un bilan médical et fonctionnel : - à l hôpital (ou à domicile si nécessaire), - afin d évaluer les besoins de soins, l d un bilan social, - à domicile, - qui prend en considération le besoin d accompagnement social, - qui évalue les besoins d aménagement du domicile et tient compte de la vie familiale, relationnelle et sociale du patient. w Une réunion de coordination : l de préférence à domicile, l sous la responsabilité du médecin généraliste traitant, l qui réunit tous les intervenants médicaux, sociaux et médicosociaux, l qui détermine si l admission est possible. APRÈS L ADMISSION w Un Plan Personnalisé de Santé (PPS) : l élaboré par les professionnels sanitaires, sociaux et médicosociaux, l qui définit et planifie les interventions médicales, paramédicales et sociales, l Qui prévoit les aides techniques nécessaires. w Une réévaluation en principe annuelle, plus tôt si nécessaire. Personnes 60 ans et + (GIR 1 à 4) ou souffrant de troubles justifiant une orientation et un suivi ÉTAPE 1 : Bilan gériatrique (médical, social, fonctionnel et psychologique) ÉTAPE 2 : Personnes Réunion de coordination ADMISSION PAS D ADMISSION ÉTAPE 3 : Élaboration du plan personnalisé de santé (PPS) et mise en oeuvre ÉTAPE 4 : Réévaluation (en principe annuelle)
n Un réseau de santé " personnes âgées ", avec quels financements? w Le Fonds d intervention régional (FIR) créé en 2012 en remplacement du Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS) w D autres financements publics : subventions dans le cadre d appels à projet (ARS), collectivités territoriales, Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA), Agence nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP). w Des financements privés : mutuelles, fondations w Des soutiens divers : mise à disposition de personnels, de matériels, de locaux. n Un réseau de santé " personnes âgées ", avec quels partenaires? w Conseil départemental, CLIC ou autre dispositif de coordination (MAIA, Paerpa ). w Organismes de protection sociale (CPAM, CMSA, Carsat ). w Agences régionales de santé (ARS). w Établissements de santé (hôpitaux, cliniques). w Union régionale des professionnels de santé (URPS) w Maisons d accueil rurales pour personnes agées (MARPA) n Un réseau de santé " personnes âgées ", quels avantages? w Pour les usagers et leurs proches : l Prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale, l Soins coordonnés et planifiés, l Rester à domicile et éviter/retarder l entrée en institution, l Dispense d avance de frais, l Soutien aux aidants. w Pour les professionnels : l rémunération dérogatoire, l formation continue, l prise en charge globale et coordonnée de leurs patients, l un travail en équipe pluridisciplinaire qui permet un recentrage sur leur pratique. w Pour la société : l éviter les actes, examens et prescriptions inutiles, l rationaliser et optimiser l utilisation des structures, l diminuer le nombre de journées d hospitalisation, l éviter la création de structures d hébergement coûteuses. w Hébergements pour personnes âgées (EHPAD, EHPA ). w Fédération départementale des Aînés Ruraux - Générations mouvement. w Élus locaux.
L accompagnement de la MSA et de la FNRG n Les missions w Accompagner l évolution et le développement des réseaux de santé personnes âgées. w Apporter un soutien méthodologique et logistique aux promoteurs et acteurs des réseaux de santé personnes âgées. w Défendre les intérêts des réseaux auprès des pouvoirs publics et des autres acteurs institutionnels n Le dispositif CCMSA Mission organisation des soins Caisse de MSA Des référents réseaux de santé : - un administratif, - un médical, - un social Réseaux en fonctionnement Objectif Aider au développement des réseaux existants
n Les services proposés w Un accompagnement personnalisé des projets des réseaux l Rencontres sur site l Soutien dans la planification, la mise en œuvre opérationnelle et le suivi du projet w La création, la mutualisation et la diffusion d outils pratiques l Outils facilitant la prise en charge (bilan gériatrique, PPS, ) l Conventions de partenariat n Les compétences mises à disposition w Une expertise en ingénierie des dispositifs de coordination (réseaux, MAIA ). w Une analyse juridique et réglementaire. w Une approche concrète et adaptée à la pratique quotidienne. w Une expérience réussie de plusieurs années d accompagnement des réseaux de santé personnes âgées depuis le début de l expérimentation en 2000. La MSA et la FNRG peuvent vous accompagner au développement de votre réseau de santé l Fiches pratiques et Questions/réponses relatifs à l actualité l Fiches de postes l Budget type w Une veille législative et réglementaire. w Un appui au développement du réseau (mutualisation, extension, évolution vers une plateforme territoriale d appui, partenariats). La Fédération nationale des réseaux gérontologiques FNRG n Regroupe les réseaux de santé personnes âgée qui fonctionnent dans le respect des valeurs et des principes promus par la MSA et ses partenaires n Anime et coordonne les réseaux de santé adhérents n Les représente au niveau national n Favorise les échanges avec eux n Développe les partenariats nationaux n Garantit le respect du dispositif de prise en charge des personnes âgées par le biais de l engagement des réseaux membres à signer et à respecter la charte n Accompagne les réseaux dans leurs projets de développement et de conduite au changement Pour en savoir plus, consultez le site internet de la Fédération : www.reseaux-gerontologiques.com
n Cartographie des membres de la Fédération nationale au 1 er février 2016
n Réseaux de santé " personnes âgées " accompagnés par la MSA et la FNRG au 1 er février 2016 w Réseau de santé Symbiose (05) w Réseau de santé Arduinn âge (08) w Association du réseau gérontologique du bassin de Limoux/Quillan/Haute-Vallée Chalabrais (11) w Réseau de Santé Personnes Agées de Nord Charente (16) w Coordination Santé-Social de Saintonge (17) w Résaunis Santé Social (17) w Réseau de Haute Corse Rivage (20) w Réseau du Pays de BESSEDE (24) w Association Espace sénior de Baume les Dames (25) w Réseau de santé gérontologique du Nyonsais-Baronnies RESAGE (26) w Association Réseau Gérontologique Les Cantons d Aliénor (47) w Association Coordination Autonomie (49) w Plateforme Pass âge (49) w Réseau de santé personnes âgées GERONTIS (52) w Réseau de Santé à Proximité Estuaire de Vilaine RESPEV (56) w Réseau de santé gérontologique du SAULNOIS- REGESA (57) w Réseau de santé gérontologique de Sambre-Avesnois RGSA (59) w Réseau gérontologique Bien Vieillir chez Soi (60) w Réseau gérontologique du TERNOIS (62) w Réseau gérontologique Gaves et Bidouze (64) w Réseau de santé ARCADE (65) w Réseau gérontologique du Conflent (66) w Réseau régional Alsace Gérontologie RAG (67-68) w Coordination gérontologique des Trois Rivières RS3R (71) w Réseau gérontologique du Pays Charolais (71) w Association gérontologique des Trois Cantons AG3C (76) w Réseau de santé Nord-Deux-Sèvres (79) w Réseau gérontologique Baie-de-Somme, Picardie et Maritime (80) w Réseau de Santé Personnes Agées RESPA de la Loire à la Vie (85-44) w Réseau gérontologique de Guyane (973) Le partenariat de la MSA avec la Fédération nationale des réseaux gérontologiques n Contact CCMSA - Les Mercuriales - 40, rue Jean Jaurès - 93 547 Bagnolet Cedex - Tél. : 01 41 63 73 77 - Fax : 01 41 63 76 60 n La Mission Organisation des Soins w Dr Brigitte DUBOC, Responsable : duboc.brigitte@ccmsa.msa.fr w Vincent HEBRARD, Chargé de mission : hebrard.vincent@ccmsa.msa.fr w Valérie CRECHRIOU, Assistante : crechriou.valerie@ccmsa.msa.fr