+ Imagerie du pharyngo-larynx pour les manipulateurs en électroradiologie : ce qu'il faut savoir C Brochart 1, S Blanpain 1, F Demuynck 2, P Monet 1, B Jamault 3, H Deramond 1 1 Service de neuroradiologie, CHU d Amiens 2 Montdidier 2 Institut de formation de manipulateurs d électroradiologie médicale, CHU d Amiens
+ RESUME Le scanner avec injection biphasique de produit de contraste reste l examen de référence pour le bilan d une tumeur du pharyngo-larynx. Le scanner thoracique doit être réalisé en complément de l exploration cervico-faciale dans la grande majorité des cas et surtout dans le bilan initial, en cas de récidive ou de nouvelle localisation tumorale. Une acquisition avec manoeuvre de valsalva est indispensable à l étude scanographique de l hypopharynx. Une acquisition en phonation est utile à l étude scanographique des cordes vocales.
+ OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Connaître les indications du scanner et de l IRM en pathologie tumorale du pharyngo-larynx. Connaître les bases d anatomie radiologique nécessaires à la réalisation d une imagerie du pharyngo-larynx. Savoir réaliser l examen le plus adapté (protocole d injection, manoeuvres, reconstructions) face à une lésion du larynx ou de l hypopharynx. Connaître les indications du scanner thoracique en complément d une étude scanographique du pharyngolarynx.
+ SOMMAIRE RADIOANATOMIE TECHNIQUES CAS PRATIQUES D ONCOLOGIE
+ RADIOANATOMIE LE LARYNX
+ RADIOANATOMIE Le Larynx : généralités Pour simplifier, on peut considérer que le larynx est une structure rigide grossièrement cylindrique située en avant de l hypopharynx plus souple qui l étreint avec ses sinus piriformes comme avec des bras. Ces 2 structures sont séparées par un mur et confluent en haut au niveau de l oropharynx. Epiglotte Larynx Hypopharynx
+ RADIOANATOMIE Le Larynx : structures osteocartilagineuses Les cartilages laryngés sont partiellement calcifiés, d où leur aspect souvent asymétrique et hétérogène en scanner.
+ RADIOANATOMIE Le Larynx : structures osteocartilagineuses Cartilage thyroïde Aryténoïdes Cartilage cricoïde Vue postérieure D après Grey s anatomy Coupes axiales TDM du larynx
+ RADIOANATOMIE Le Larynx : espaces graisseux Ils sont souvent siège d un envahissement tumoral. Celui-ci est facilement repéré sous forme d un remplacement de l hypodensité graisseuse par un signal tissulaire. Espace paraglottique Espace paralaryngé Loge HTE (Hyo-Thyro-Epiglottique) Coronal Axial Sagittal Axial
+ RADIOANATOMIE Le Larynx : muscles Muscle vocal Bandes vocales Processus vocale Cartilage Aryténoïde Cartilage cricoïde Muscles aryténoïdiens Coupe axiale TDM de l étage glottique
+ RADIOANATOMIE Le Larynx : filière pharyngo-laryngée 1 2 Etage sus-glottique Etage glottique = vestibule laryngé, ventricules, bandes ventriculaires 3 Etage sous-glottique Sinus pyriforme 1 2 3 1 2 3 1 2 3
+ RADIOANATOMIE L HYPOPHARYNX
+ RADIOANATOMIE L hypopharynx Il est formé essentiellement des sinus piriformes et de la paroi pharyngée postérieure. Hypopharynx Mur pharyngo-laryngé Sinus pyriforme Axial Paroi pharyngée postérieure Sagittal
+ TECHNIQUES
+ Techniques : TDM Protocole d injection de produit de contraste 40 cc 1,5 cc/sec 60 cc 2 cc/sec Injection 0 30 sec 1min30 2 min Acquisition 1ère spirale en respiration indifférente sans déglutir de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal. 2ème spirale: manoeuvre dynamique (Valsalva ou Phonation) selon les données de la 1ère spirale et la localisation. entraîner le patient avant l'examen +++ réinjection de 50 cc produit de contraste (même schéma) +/- 3ème spirale thoracique
+ Techniques : TDM Points clés Pendant la première acquisition: respiration douce, calme, par le nez, sans apnée, sans déglutition, sans toux Manœuvres: l acquisition est réalisable chez la plupart des patients (même dans un état précaire) pourvu qu elle soit courte Tenir compte pour le repérage des mouvements du larynx: monte en phonation et descend en valsalva (1 cm max) Phonation: utiliser le «é» de préférence Penser à reconstruire avec un filtre dur pour l étude des cartilages
+ Techniques: TDM Quand réaliser un scanner thoracique? 1 er bilan Récidive 2 e localisation Homme 72 ans Lésion sinus piriforme G diagnostiquée il y a 3 ans Aucune prise en charge
+ Techniques: TDM Quand réaliser un valsalva? VALSALVA si vallécules, hypopharynx ou tumeur sus-glottique
+ Techniques: TDM Quand réaliser une phonation? PHONATION si tumeur glottique ou sus-glottique Permet l ouverture des ventricules laryngé et de bien différentier étages glottique et sus-glottique.
+ Techniques: IRM Peu d indications Essentiellement pour l étude de l envahissement cartilagineux Axial FSE T1, Axial T2 sans fat sat, Axial Coro Sagit T1+Gadolinium
+ EN PRATIQUE
+ Bilan d adénopathies cervicales Homme 82 ans Adénomégalie cervicale G Toujours réaliser un Valsalva pour rechercher une lésion de l hypopharynx.
+ Absence d ouverture des sinus piriformes lors du Valsalva Tumeur étendue de l hypopharynx envahissant le mur pharyngo-laryngé (frontière entre hypopharynx et larynx) et l espace rétrocrico-arythénoïdienne.
+ Valsalva et «petites tumeurs» de l hypopharynx Les petites prises de contrastes superficielles (ici bilatérales) des sinus pyriformes sont dépistées grâce au Valsalva.
+ Quel protocoles pour l étude de l hypopharynx + Valsalva + thorax? 40 cc 1,5 cc/sec 60 cc 2 cc/sec 50 cc 2 cc/sec Injection 0 30 sec 1min30 2 min Acquisition Valsalva Thorax
+ Quelles reconstructions pour le pharyngo-larynx? Axial: Plan du disque C5-C6 Respiration spontanée Valsalva Sagittal: Respiration spontanée Permet de définir le plan coronal Coronal: Phonation +++
+ QCM 1 Les espaces graisseux du larynx comprennent: a) La loge HTE b) L espace rétrocrico-arythénoïdien c) L espace para-pharyngé d) L espace para-glottique e) L espace para-laryngé
+ QCM 1 (réponses) Les espaces graisseux du larynx comprennent: Réponses attendues : a) La loge HTE b). c). d) L espace para-glottique e) L espace para-laryngé
+ QCM 2 La manœuvre de Valsalva: a) Dure environ 1 min b) Ouvre les sinus piriformes c) Est utile à l étude du larynx d) Peut être réalisée sans injection de PDC iodé e) Doit être réalisée systématiquement pour l étude de l hypopharynx
+ QCM 2 (réponses) La manœuvre de Valsalva: Réponses attendues : a). b) Ouvre les sinus piriformes c) Est utile à l étude du larynx d). e) Doit être réalisée systématiquement pour l étude de l hypopharynx
+ QCM 3 Dans le bilan initial d un cancer des cordes vocales: a) J utilise un protocole d injection triphasique avec phonation b) Je réalise un scanner thoracique c) seules les reconstructions axiales sont utiles d) Un Valsalva est utile e) Des reconstructions dans les trois plans de l espace sont utiles
+ QCM 3 (réponses) Dans le bilan initial d un cancer des cordes vocales: Réponses attendues : a) J utilise un protocole d injection triphasique avec phonation b) Je réalise un scanner thoracique c). d). e) Des reconstructions dans les trois plans de l espace sont utiles