Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des Laboratoires Pierre Fabre Vol. 78 Supplément n 2 ISSN 1169-8330 Revue du Rhumatisme 78 (2011) S87-S91 Supplément Revue du rhumatisme Le kaléidoscope des lombalgies 21 es Entretiens du Carla Sorèze (Tarn) 16 et 17 décembre 2010 À l initiative de l Observatoire du Mouvement 67059 Les lombalgies et lésions musculo-squelettiques chroniques, un coût pour la santé : résultats d une étude coûts-avantages d une intervention de réadaptation au travail Michèle Rivard a, b, Valérie Lederer b, Michel Rossignol c, *, André-Pierre Contandriopoulos b, d, Geneviève Sainte-Marie b a Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal, Canada b Institut de recherche en santé publique de l Université de Montréal, Canada c Department of Epidemiology, Biostatistics and Occupational health, McGill University, Canada d Département d administration de la santé, Université de Montréal, Canada RÉSUMÉ Mots clés : Lombalgies Réadaptation Évaluation Coûts/avantages Objectif. L objectif de cette étude était d évaluer l efficacité en termes de retour au travail et les coûts-avantages d un programme de réadaptation mixte (Prévicap), clinique et en milieu de travail, auprès de travailleurs en arrêt de travail pour lombalgies et lésions musculosquelettiques chroniques. Méthodes. Cette étude de cohorte, de trois ans, a comparé 117 travailleurs indemnisés pour absence de travail pour cause de rachialgies et douleurs péri-articulaires chroniques du membre supérieur référés au programme Prévicap, à 391 témoins appariés recevant les soins de réadaptation habituels, sur le délai de retour au travail et les coûts d indemnisation, pendant trois ans de suivi. Les avantages ont été estimés par la méthode du consentement à payer pour chaque journée d indemnisation évitée. Résultats. Après contrôle pour les différences entre les deux groupes, les travailleurs Prévicap ont effectué un retour au travail durable plus rapidement (Hazard Ratio ajusté (HR) = 2,86 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) : 1,99-4,12) avec une durée totale d indemnisation sur trois ans 5,5 mois inférieure (HR ajusté = 1,75 ; IC95 % : 1,27-2,40). Le coût de réadaptation moyen par travailleur a été de 6883 $ CA plus élevé dans le groupe Prévicap que chez les témoins (non statistiquement significatif). Le coût du programme Prévicap est équivalent à celui des soins habituels lorsqu une valeur de 10 $ CA est attribuée à chaque jour d indemnisation évitée. Conclusion. Le programme de réadaptation au travail Prévicap a montré une efficience en situation réelle et est économiquement viable vu les impacts positifs d une durée d indemnisation plus courte sur l organisme payeur, les employeurs et les travailleurs. 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : rossignol@santepub-mtl.qc.ca (M. Rossignol). 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S88 M. Rivard et al. / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S87-S91 1. Introduction Le principal défi posé au système d indemnisation est la prévention de la chronicité et des pertes d emploi dues aux lésions musculo-squelettiques (LMS). Au Québec, entre 2003 et 2006, un travailleur sur cinq indemnisé pour une LMS s est absenté du travail pendant plus de trois mois, générant, pour la Comission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), environ les trois quarts des dépenses en indemnités de remplacement du revenu (IRR), avec des impacts sur l intégrité du lien d emploi et la qualité de vie [1-2]. Pour la prévention de la chronicité des LMS, les chercheurs et les praticiens de la réadaptation des accidentés du travail s entendent pour recommander des approches interdisciplinaires qui peuvent comprendre l aménagement de tâches ou d horaire au travail, des interventions visant à accroître le soutien de l employeur et des collègues de travail, un retour au travail précoce et des interventions ergonomiques et organisationnelles en milieu de travail [3-5]. Le programme de réadaptation Prévicap, également appelé le «modèle de Sherbrooke» et initialement créé pour les travailleurs avec des lombalgies professionnelles, a pour principal objectif le retour au travail durable au poste de travail habituel (prélésionnel) par l accroissement des capacités de travail et la réduction des demandes de l environnement de travail [6]. Ce programme a été évalué dans deux essais randomisés, à Sherbrooke, Québec et aux Pays-Bas avec des résultats similaires démontrant son efficacité en situation expérimentale [7-8]. L objectif de la présente étude est d évaluer l efficacité en situation réelle d implantation du programme Prévicap dans quatre centres de réadaptation au Québec entre les années 2000 et 2004, comparativement à la prise en charge habituelle de la CSST, et d en analyser le rendement en termes de coûts-avantages. 2. Méthodes 2.1. Type d étude Il s agit d une étude de cohorte dans un plan quasi expérimental qui tire profit de l implantation du programme Prévicap sur une base pilote dans quatre centres de réadaptation entre les années 2000 et 2004. Dans cette situation, il était possible de recruter un groupe témoin de travailleurs comparables en réadaptation dans des centres où Prévicap n était pas implanté (soins habituels). 2.2. Population Les cohortes des cas Prévicap et des témoins sont définies par les critères généraux d inclusion d être âgé de 60 ans ou moins au moment d un accident du travail résultant dans une des LMS suivantes, lombalgie, dorsalgie, cervicalgie ou LMS du membre supérieur, survenue entre le 15 octobre 2000 et le 31 décembre 2004, et pour laquelle un travailleur recevait des indemnités de remplacement du revenu depuis au moins deux mois, mais pas plus de 12 mois au moment du recrutement. Les critères de non-inclusion étaient les rechutes d un accident antérieur, les polytraumatisés, la grossesse, ne pas comprendre le français et avoir une maladie concomitante interférant avec la récupération fonctionnelle (cancer par exemple). Le critère d inclusion des cas était d avoir reçu le programme Prévicap pendant au moins dix heures, ce qui correspond à l établissement du bilan diagnostique de base de ce programme. Un pool de témoins potentiels a été constitué par tirage au sort à partir de la base de données de la CSST afin d apparier à chaque cas trois témoins, sur les critères suivants : la région et la date de l accident (± 6 mois), la présence ou non d antécédents d indemnisation pour accident du travail dans l année précédant l accident actuel et un nombre de jours d IRR chez le témoin au moins égal à celui du cas correspondant au moment de son entrée dans le programme Prévicap. 2.3. Collecte de données et analyses statistiques La mesure principale d efficacité était le retour au travail durable, c est-à-dire d une durée d au moins quatre semaines, à l emploi habituel occupé au moment de l accident du travail, sur une période de suivi de trois ans suivant l accident du travail. Des entrevues téléphoniques ont été réalisées avec chaque sujet inclus dans l étude afin de documenter les conditions du retour au travail (même emploi ou non, durée du retour). Les données sur les durées d indemnisation et les coûts remboursés ont été obtenues à partir de la base de données de la CSST qui couvre l ensemble des salariés québécois. La comparaison des cohortes Prévicap et témoin s est faite à l aide de régressions multiples de Cox tenant compte de l appariement et des variables de confusion pour l obtention des Hazard Ratios (HR) et de leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %. Pour l analyse coûts-avantages, les coûts correspondent aux frais totaux de la prise en charge qui sont déboursés par la CSST durant la période de trois ans suivant l accident. Ces coûts incluent les indemnités de remplacement du revenu (IRR), les indemnités forfaitaires pour incapacité permanente, les frais d assistance médicale, les frais de réadaptation (Prévicap pour les cas, programmes conventionnels pour les témoins) et les frais divers (déplacements, etc.). Les «avantages» ont été estimés en attribuant à une journée travaillée une valeur monétaire, le consentement à payer (CAP), et en multipliant cette valeur par le nombre de jours d indemnisation évités (nombre de jours non indemnisés pendant le suivi de trois ans). Pour les cas et les témoins, le bénéfice net (BN) est calculé comme la différence entre les avantages et les coûts sur l ensemble des travailleurs de chacun des deux groupes. L évaluation économique a été effectuée sur le sous-ensemble de travailleurs pour lesquels les coûts totaux de la prise en charge étaient en deçà du 95 e centile de la distribution. Les bénéfices nets moyens des groupes à l étude ont été comparés à l aide de tests de Student. 2.4. Éthique Les comités d éthique de l Université de Montréal et des quatre centres de réadaptation participant à l étude ont approuvé ce projet de recherche. Une convention a été signée entre les chercheurs et la CSST pour l accès aux données. 3. Résultats Des 571 cas ayant reçu le programme Prévicap, 467 remplissaient les critères généraux d admissibilité dont
M. Rivard et al. / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S87-S91 S89 172 (36,8 %) ont accepté de participer à l étude. De ceux-ci, 117 ont reçu au moins dix heures de services dans le programme, et sont retenus pour l analyse. Pour les témoins, des 1074 travailleurs admissibles contactés sur une liste de 3539 travailleurs du pool de témoins, 561 (52,2 %) ont accepté de participer à l étude dont 391 étaient appariés aux 117 cas Prévicap retenus. La médiane du délai entre l accident du travail et la référence au programme Prévicap a varié entre 174 et 210 jours dans les quatre centres qui ont implanté le programme. L objectif d appariement d au moins trois témoins a été atteint pour 76,1 % des cas, les autres ayant été appariés à un ou deux témoins. Le tableau 1 montre quelques différences entre les cas et les témoins pour leurs caractéristiques socioprofessionnelles, mais sans direction systématique par rapport aux facteurs de risque de chronicité. Par exemple, les témoins étaient un peu plus âgés, avaient moins souvent un emploi à temps complet et d expérience de travail, mais étaient, en contrepartie, plus souvent dans des tranches élevées de revenu. De même, sur la base d un indice regroupant onze facteurs de risque de chronicité, les témoins étaient plus souvent que les cas dans la catégorie «aucun» (9,1 % contre 3,4 %), mais également dans la catégorie «cinq et plus» (7,7 % contre 1,7 %). La mesure de l efficacité de la prise en charge Prévicap, s est traduite par des effets positifs du programme tant sur les proportions de travailleurs retournés à leur emploi régulier pendant une période d au moins quatre semaines, l objectif principal de l étude, que sur la durée des IRR. Trois ans après l accident de travail, cette proportion était de 60,5 % chez les cas et de 33,5 % chez les témoins, ce qui s est traduit par un HR de 2,86 (IC 95 % : 1,99-4,12) (Tableau 2). La figure 1 illustre que l écart entre les deux groupes sur le délai de retour au travail était déjà observable dès la première année de suivi. Quant à la durée des indemnités de remplacement du revenu sur trois ans de suivi, elle a été en moyenne 5,5 mois plus courte chez les cas Prévicap (17,7 mois) que chez les témoins appariés (23,2 mois) (Tableau 2). Cette différence est statistiquement significative dans le modèle de Cox ajusté pour les facteurs potentiels de confusion avec un HR de 1,75 (IC 95 % : 1,27-2,40) en faveur du groupe Prévicap. Tableau 1 Caractéristiques socioprofessionnelles de la population à l étude. Cas Prévicap n = 117 n = 391 Valeur p * Sexe (hommes) (%) 52,1 61,6 NS Âge (ans) 18-24 25-49 50 et plus 5,1 82,9 12,0 1,5 71,1 27,4 Revenu brut annuel ($CDN) < 15 250 15 251-44 999 45 000 et plus 6,0 77,8 16,2 1,5 73,4 25,1 0,006 Statut d emploi Permanent à temps complet Permanent à temps partiel Temporaire 92,3 4,3 3,4 82,9 5,6 11,5 0,025 Taille de l entreprise 1-20 21-100 101-500 plus de 500 49,6 31,9 15,9 2,7 44,9 31,7 16,4 7,0 NS Ancienneté chez l employeur (années) < 1 1-5 ans plus de 5 ans 9,4 43,6 47,0 21,2 26,6 52,2 Siège de la lésion indemnisée Rachis lombaire et dorsal Cou et membre supérieur 76,9 23,1 56,0 44,0 Nombre de facteurs de risque de chronicité 1 Aucun 1-2 3-4 5 et plus 3,4 61,5 33,3 1,7 9,1 47,1 36,2 7,7 0,004 *Tests statistiques univariés, NS = non significatif (p > 0,05) 1 Il s agit de onze facteurs qui n ont pu être pris en compte individuellement dans l analyse multivariée : 1) avoir plus de 55 ans ; 2) comptabiliser plus de 120 jours d incapacité dans les 5 années précédant la lésion ; 3) posséder un emploi requérant un grand effort physique selon le travailleur et considéré comme manuel selon la Classification Nationale des Professions de Statistique Canada ; 4) ne pas être du tout satisfait de son emploi ; 5) être indemnisé pour un emploi temporaire ; 6) avoir moins d un an d ancienneté chez l employeur ; 7) avoir moins d un an d ancienneté dans le métier ; 8) être admis par la CSST en réadaptation de façon tardive ; 9) avoir un antécédent de chirurgie au même siège de lésion ; 10) être non syndiqué ; 11) ne pas déclarer de programme de santé et sécurité au travail dans son milieu de travail.
S90 M. Rivard et al. / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S87-S91 En considérant l ensemble des travailleurs inclus dans l étude, les coûts totaux sur trois ans de suivi étaient élevés et très variables dans les deux cohortes, soit en moyenne 60 873 $ CA (écart type (ET) = 32 310) pour les cas Prévicap et 53 990 $ CA (ET = 34 594) pour les témoins appariés. Cette différence de coûts de 6883 $ CA n est pas statistiquement significative (p = 0,11) et était essentiellement attribuable au coût moyen du programme Prévicap qui était de 18 934 (ET = 12 571 $ CA) ou 31,1 % des coûts dans ce groupe. En excluant de l analyse les 22 travailleurs avec des coûts totaux supérieurs à 119 000 $ CA (95 e centile), l évaluation économique suggère des coûts et des bénéfices nets comparables entre les 2 groupes avec une différence des coûts de 2239 $ CA non statistiquement significative (p = 0,41) (Tableau 3). Du côté des bénéfices nets, on observe une équivalence entre les deux modes de prise en charge pour une valeur de CAP de 10 $ CA par jour d IRR évité (seuil d équivalence économique), alors que la rentabilité du programme Prévicap devient statistiquement significative, par rapport à la prise en charge habituelle, pour un CAP de 60 $ CA (seuil de rentabilité économique). 4. Discussion Les résultats d efficacité obtenus ici sont superposables à ceux rapportés antérieurement, mais avec deux différences importantes à signaler. D abord, ils ont été obtenus sur un programme implanté en situation réelle et correspondent mieux à ce qui peut être vraiment obtenu d un tel programme. Deuxièmement, la constitution des cohortes ayant été réalisée en situation réelle, les travailleurs recrutés avaient à l inclusion, une durée d absence du travail beaucoup plus longue (deux cents jours en moyenne) que dans les essais précédents (moins de 60 jours dans les deux cas), ce qui correspond à la lourdeur réelle des cas les plus coûteux pour l assureur, et ce qui réduit potentiellement la probabilité du retour au travail [7-8]. Malgré ces différences, le retour au travail a été plus de deux fois plus rapide chez les travailleurs bénéficiant du programme tout en cumulant 5,5 mois d IRR de moins sur une période de suivi de 3 ans après l accident. Ceci indique que le retour au travail plus précoce ne s est pas soldé par des conséquences néfastes en termes de rechutes ou aggravation des lésions suite à un retour au travail trop hâtif. Pour l assureur (la CSST), l élément central au déploiement d un tel programme, aussi efficace soit-il, est son coût. Cette étude démontre que le programme Prévicap peut s avérer avantageux par rapport à la prise en charge conventionnelle, résultat également observé dans les deux essais précédents [9-10]. Le % de retour au travail 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Prévicap 0 10 20 30 40 Durée du suivi (mois) Figure 1. Proportion de retour au travail d au moins 4 semaines au poste prélésionnel selon le groupe et la durée du suivi (courbes de Kaplan-Meier). Tableau 2 Impact du programme Prévicap sur le retour au travail et sur la durée d indemnisation pour la période de trois ans après l accident de travail. Cas Prévicap (n = 116) (n = 384) Hazard Ratio (IC 95%) Retour au poste habituel pendant au moins 4 semaines (%) 60,5 33,5 2,86 1 (1,99 4,12) Durée d indemnisation du revenu, en mois (moyenne ± écart-type) 17,7 ± 11,0 23,2 ± 11,5 1,75 2 (1,27 2,40) Hazard ratio obtenu par régressions multiples de Cox 1 ajusté pour le nombre de facteurs de risque et 2 pour le nombre de facteurs de risque et pour le revenu. Tableau 3 Coûts et avantages du programme Prévicap pour la période de trois ans après l accident de travail. Prévicap Différence pour Prévicap Coûts 1 total remboursé moyenne (écart-type) n = 98 53 242 (22 476) n = 376 51 003 (28 260) 2239 (p = 0,41) Bénéfices nets 2 moyenne (écart-type) Valeur 1 jour indemnisation évitée à 10 $ Valeur 1 jour indemnisation évitée à 60 $ n = 96-47 074 (25 007) -16 652 (38 621) n = 365-46 925 (30 853) -27 117 (46 019) -149 3 (p = 0,96) +10 465 4 (p = 0,02) 1 Coûts remboursés en dollars canadiens après exclusion des 22 travailleurs des deux groupes dont les coûts ont excédé le 95 e percentile. 2 Bénéfices nets = (avantages estimés) (total des coûts) en dollars canadiens. 3 Équivalence économique pour un consentement à payer fixé à 10$. 4 Rentabilité économique pour un consentement à payer fixé à 60$.
M. Rivard et al. / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S87-S91 S91 coût du programme est élevé, mais est amorti par un gain important en termes de jours d IRR évités (en moyenne 5,5 mois). Outre ce gain, un tel résultat se traduit également par la valeur qui est attribuée par l assureur, l employeur et le travailleur, à un retour au travail plus rapide. La valorisation des avantages devrait ainsi comprendre, pour l assureur, un gain en efficience et des frais moindres dans la gestion des cas, pour les centres de réadaptation une libération plus rapide des équipements et une capacité d accueil accrue, et pour le personnel de ces centres, une pratique professionnelle valorisée par des résultats cliniques construits sur des données probantes. Des gains devraient aussi être ressentis chez les employeurs qui voient revenir leurs travailleurs accidentés beaucoup plus rapidement et plus souvent dans leur poste de travail habituel, et chez les travailleurs accidentés eux-mêmes qui ont de meilleures chances d éviter une incapacité permanente et une perte du lien d emploi avec ses conséquences sur les familles. Dans notre évaluation, la valeur du CAP correspondant au seuil d équivalence économique (break-even point) était de seulement 10 $ CA par jour d IRR évité, ce qui est un prix modeste à payer pour les nombreux avantages qui découlent d une efficacité aussi importante sur le retour au travail durable. Signalons enfin qu une étude de cohorte en contexte quasi expérimental est soumise à des biais potentiels comparativement à un essai où les sujets d étude sont assignés au hasard à l intervention. Il est possible que les quatre centres participants n aient pas été représentatifs de tous les centres de réadaptation au Québec. Leur expertise particulière aurait pu biaiser les résultats en faveur du programme Prévicap. À l encontre de cette hypothèse, notons d abord que les quatre sites pilotes n ont pas été choisis sur la base de leur expertise mais pour représenter une diversité géographique avec des historiques et des clientèles de travailleurs différents. Par ailleurs, la nouveauté du programme et la lourdeur de son implantation auprès du personnel clinique des sites pilotes auraient pu au contraire représenter un handicap potentiel à l efficience ce qui biaiserait contre une plus grande efficience du programme Prévicap. Enfin, une méthodologie rigoureuse d appariement et de modélisation statistique multivariée a été appliquée pour limiter l effet des facteurs de confusion. 5. Conclusion Cette évaluation du programme de réadaptation Prévicap en situation réelle auprès de travailleurs accidentés du rachis et du membre supérieur ayant cumulé en moyenne plus de six mois d absence du travail, a montré une réduction de moitié du délai de retour au travail durable au poste habituel. Comparativement aux soins habituels, le programme est économiquement équivalent ou rentable selon que l on valorise les avantages à hauteur, respectivement, de 10 $ CA ou de 60 $ CA par jour d indemnisation évité. Le gain potentiel le plus important va aux employeurs qui y gagnent en productivité et aux travailleurs qui évitent les incapacités permanentes et la perte de leur emploi. 6. Remerciements Ce projet a été financé par l Institut de recherche Robert- Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRRST) et a été rendu possible grâce à la participation de la direction de la réadaptation et de l indemnisation de la Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec (CSST) et de l équipe Prévicap des centres de réadaptation de l Hôpital Charles Lemoyne, Lucie Bruneau, La Maison et l Institut de réadaptation en déficience physique de Québec. Les chercheurs tiennent à remercier les Docteurs Jean-Louis Denis et Henriette Bilodeau pour leurs précieux conseils pendant la planification et la conduite de l étude, ainsi que Michèle Paré et Michèle Perron pour leur contribution technique dans le montage des fichiers. Enfin, toute notre gratitude est adressée aux nombreux collaborateurs et travailleurs qui ont rendu possible cette étude. Déclaration d intérêts M. Rivard, V. Lederer, M. Rossignol, A.-P. Contandriopoulos, G. Sainte-Marie : aucun conflit d intérêts. 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