GGA : Antibiothérapie empirique des infections urinaires 742826448505848898d065 Table des matières ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE DES INFECTIONS URINAIRES 2 Bactériurie asymptomatique... 2 Syndrome urétral aigu... 3 Pyélonéphrite... 4 Infection communautaire 4 Infection nosocomiale 5 Candidurie... 6 Références... 7 1
ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE DES INFECTIONS URINAIRES! La survenue d une infection urinaire doit faire systématiquement rechercher un obstacle sur les voies urinaires. La levée de l obstacle dans les plus brefs délais améliore l efficacité du traitement antibiotique. Bactériurie asymptomatique Définition : 1( ), 2 ( ) urinoculture(s) à 10 5 (10 2 si obtenue(s) par cathétérisme sélectif) colonies/ml pr le même germe (prélevées à au moins 48 heures d intervalle) en l absence de signes cliniques. Indications formelles de traitement d une bactériurie asymptomatique Femme enceinte (20 à 40 % évolution vers pyélonéphrite et accchement prématuré), enfant de moins de 6 ans (pas de consensus), greffé rénal (pas de consensus). Bactériurie persistant plus de 2-5 jrs après le retrait de la sonde vésicale chez une femme après manœuvre endoscopique (pas de consensus avis infectiologue shaité). En cas d urines infectées, avant tte manœuvre endoscopique chirurgicale urologique mise en place de neuro-stimulateur, prothèse ostéo-articulaire, endovasculaire valvulaire cardiaque (par ex. 1 à 2 doses d un antibiotique adapté à l antibiogramme, la 1 ère dose 1 heure avant la manœuvre). Indications discutables Homme de 6 à 65 ans. Ne traiter les femmes de 6-65 ans non enceintes que si anomalie du tractus urinaire. Tt(e) patient(e) avec immunodépression (diabète, cirrhose, ), granulopénie, présence d une prothèse valvulaire orthopédique, insuffisance rénale, Traitement : Choix du traitement à décider en fonction de l antibiogramme. Durée du traitement : 3-10 jrs selon l indication. Nitrofurantoïne 3 x 100 mg/j po Co-Trimoxazole 2 x 1 cof/j po Céfadroxil 3 x 500 mg/j po Amoxicilline 3 x 500 mg/j po Ne dépister les colonisations urinaires que chez la femme enceinte et avant un acte diagnostique thérapeutique invasif du bas appareil urinaire. Pas d antibioprophylaxie systématique si urine stérile avant l acte diagnostique. Une bactériurie asymptomatique est fréquente chez les patients porteurs de sonde vésicale, les patients de plus de 65 ans présentant une vessie neurogène. En l absence de symptômes, pas d indication de traitement chez ces patients. L aspect et l odeur de l urine ne constituent pas une indication de procéder à une culture ni de débuter un traitement antibiotique. La pyurie ne constitue pas une indication de traitement antibiotique.! Ne pas blier de retirer la sonde urinaire lorsqu elle n a plus d indication 2
Syndrome urétral aigu Ténesme vésical, dysurie et pollakiurie aiguës, dleur lombaire/suprapubienne sans signes de sepsis. Chez l enfant : à n évoquer que si sexe féminin et >3ans et pas de symptômes systémiques Urinoculture : 10³ colonies/ml (pyurie fréquente si pas de leucocyturie : évoquer un autre diagnostic). Polymicrobien : envisager contamination sauf si sonde vésicale à demeure, enfant <1an, vessie neurogène fistule digestive/génitale. Cystite bactérienne (E.coli, Staphylococus saprophyticus, Klebsiella, Protéus, entérocoques, Streptocoques hémolytique si grossesse, ). Co-Trimoxazole 2 x 1 cof/j po Nitrofurantoïne 3 x 100 mg/j po! Option 7-10 j obligatoire Si grossesse : Eviter si possible Co- Trimoxazole durant 1er et 3e trimestre. Eviter tjrs Fluoroquinolones. Tjrs traitement de 7 jrs soit par Nitrofurantoïne (pas pdt le premier trimestre) Céfuroxime axetil 3 x 500 mg/j po. Traitement crt («minute» de 3 jrs) : Enfants, femme jeune non enceinte, tt patient avec dysurie et pollakiurie d installation récente, sans symptômes d infection urinaire haute, et sans affection urologique ss-jacente. Traitement de 7-10 jrs : Chez l homme, femme enceinte et l enfant en cas d antécédents de pyélonéphrite, d anomalies morphologiques (obstruction, ) fonctionnelles (vessie neurogène, ) de l arbre urinaire, d affections métaboliques ss-jacentes (diabète, insuffisance rénale, ) présence de corps étrangers (sonde urétérale, ) en cas d infection nosocomiale post-endoscopie urologique.!! Eviter l utilisation des quinolones (à réserver aux infections urinaires compliquées) Eviter l utilisation des bêta lactames (taux élevés (30 %) de résistance) 3
Pyélonéphrite Fièvre, frissons, nausées, dleurs lombaire/suprapubienne. Examens à pratiquer Urines : examen microscopique (leucocyturie, cylindres leucocytaires et coloration de Gram)et culture. Hémocultures, échographie rénale, scintigraphie DMSA (chez l enfant), cystographie permictionnelle (chez l enfant) CT scanner rénal avec clichés tardifs visualisant les uretères, à pratiquer si : Infections urinaires répétées dues au même germe. Suspicion de lithiase antécédents d infection urinaire dans l enfance. Sepsis d étiologie imprécise. Infection urinaire compliquée chez l homme. Infection communautaire Pas de sepsis. Ciprofloxacine 2 x 500 mg/j po Céfuroxime axetil 3 x 1500 mg/j IV En cas d antécédents d infection des voies urinaires, voir résultats d urinocultures antérieures (risque de germes résistants). Si microorganisme à Gram, préférer Amoxicilline-ac.clavulanique. Durée du traitement : 7 j. Si rechute : 6 semaines. Si traitement po : envisager une dose initiale IV de Ciprofloxacine (400mg). Si retr à domicile : tjrs s inquiéter des résultats microbiologiques. N utiliser le Co-Trimoxazole qu après obtention des résultats de culture d urine Sepsis Témocilline 2 x 2 g/j IV Céfuroxime axetil 3 x 1500 mg/j IV 25 mg/kg IV (1ère dose) puis 15 mg/kg/j IV Après 1-2 j d apyrexie ss traitement IV, terminer le traitement par voie orale (Ciprofloxacine, Céfuroxime axetil, Amoxicillineac.clavulanique). Abcès cortical : svent d origine hématogène (Staph aureus) Oxacilline 4 x 2 g/j IV Faire échographie/ct scanner rénal pr exclure un obstacle urinaire un abcès périnéphrétique (drainage chirurgical/percutané si abcès volumineux). Durée du traitement : 7 j minimum (infection non compliquée) avis infectiologue shaité. 4
Grossesse Ceftriaxone 2 x 1 g/j IV Si allergie à la pénicilline : Aztréonam 3 x 1-2 g/j IV Enfant <3mois Amoxicilline 4x25 mg/kg/j IV 15 mg/kg/j IV Enfant >3mois Céfuroxime 3x25 mg/kg/j IV Ou Témocilline 2x25 mg/kg/j IV (si sévère) 15 mg/kg/j IV Relais per os dès que possible Fluoroquinolones utilisables si pas d alternative orale (résistances) Dans l institution, 20 % des sches d E coli sont résistantes aux Fluoroquinolones et 30 % au Co-Trimoxazole et à l Amoxicilline-ac.clavulanique. Infection nosocomiale Ceftazidime 3 x 2 g/j IV 25 mg/kg IV (1ère dose) puis 15 mg/kg/j IV Remplacer (si > 2 semaines) enlever la sonde vésicale Considérer résultats d éventuelles urinocultures antérieures. Si suspicion d entérocoque, ajter Amoxycilline 4 x 1 g/j IV au schéma. La majorité des infections urinaires nosocomiales sont liées au cathétérisme vésical. N utilisez une sonde vésicale que si nécessité absolue et enlevez la dès que possible. Privilégier le sondage intermittent à la sonde à demeure en postopératoire immédiat de chirurgie orthopédique prothétique et le cathétérisme sus-pubien en postopératoire immédiat de tte autre chirurgie. Placement aseptique et maintien du système clos. Maintenir un drainage continu (sac de drainage déclive par rapport à la vessie). Remplacer (si en place depuis > 2 semaines) enlever la sonde si obstruction infection. Référez-vs au protocole de mise en place et soins d une sonde vésicale à demeure (site intranet GGA). 5
Candidurie Les Candida causent 10 à 15 % des infections urinaires nosocomiales ; ces infections sont favorisées par la présence de sonde urinaire, le diabète, la prise d antibiotiques et l immunosuppression. Candidurie asymptomatique Correction des facteurs favorisant : équilibration du diabète, retrait des sondes urinaires, arrêt des antibiotiques. Si candidurie sur sonde en l absence d état septique, une mise au point n est nécessaire que si persistance de candidurie après retrait de la sonde urinaire : exclure un «fungus ball» (amas mycélien) vésical urétérorénal. parfois 1 x 200 mg po pdt (7)-14 j Indication de traitement : ne traiter que si procédures urologiques invasives implantation de matériel prothétique chez le greffé rénal qui présente fièvre et syndrome inflammatoire en l absence d autres causes, enfants prématurés en cas de neutropénie. En cas de diabète autre cause d immunosuppression, pas de consensus, contacter GGA. Cystite 1 x 200 mg po pendant (7)-14 j. Les concentrations urinaires de sont élevées et cette molécule est efficace même en cas d infection à levures moins sensibles au (C. glabrata 400 mg/j). Eviter l Itraconazole dont les taux urinaires sont faibles Pyélonéphrite aiguë 10 mg/kg/j IV po (800 mg/j max) Amphotéricine B 0.6 mg/kg/j Infection par voie ascendante : observée rarement chez le patient hospitalisé avec diabète et insuffisance rénale, en cas de nécrose papillaire et d uropathie obstructive. Echo/CT rénal pr exclure hydronéphrose sur amas mycélien («fungus ball»). Dans ce cas, drainage par néphrostomie et retrait chirurgical du «fungus ball» obstruant les voies urinaires. Possibilité d injection par la sonde de néphrostomie d Amphotéricine B de. Candidose rénale (dissémination hématogène du Candida). Durée du traitement : 2-6 sem. 10 mg/kg IV po (800 mg/j max) Amphotéricine B 0.6-1 mg/kg/j 6
Références Traitement antibiotique de la pyélonéphrite aigue communautaire chez les adultes hospitalisés immunocompétents. Recommandation clinique nationale. www.health.fgov.be/vesalius. Urinary tract infection in children : diagnosis, treatment and long-term management. National Institute for Health and Clinical Excellence (2007) www.nice.org.uk Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nrrisson et de l enfant. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (2007) www.afssaps.sante.fr Hooton TM. The current management strategies for community-acquired urinary tract infection. Infect Dis Clin N Am 2003;17:303-32. Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice J, Schaffer A, Hooton T. Infectis diseases Society of America Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-54. Hooton T, Bradley S, Cardenas D et al. Diagnosis, prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults : 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectis Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 :50 ;625-63. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infec Dis 1999;29:745-58. Gupta K, Stamm WE. Urinary tract infections. www.medscape.com 2005. Nassra Z, Ivatury RR, Simon RJ, Jabbr N, Stahl W. Candiduria as an early marker of disseminated infection in critically ill surgical patients : the role of fluconazole therapy. J Trauma 1993;35:290-5. Antibiothérapie des infections urinaires. Conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Médecine et Maladies infectieuses. 1991 ;21 :51-4. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 19th Edition of the Belgium/Luxembrg (2005/2006). Infections urinaires nosocomiales de l adulte. Conférence de consensus. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Association Française d Urologie. (2002). 7