Lithiases Salivaires M TASSART, D FACON, A JAFFARI, C SALEM, S PERIE, C MARSAULT PARIS - FRANCE TENON APHP Paris VI
Lithiases Salivaires Plus fréquente des affections salivaires (après les oreillons) - Glandes submandibulaires: 80 à 92% (salive séro-mucineuse + épaisse) - Glandes parotides: 6 à 19% (Salive séreuse) - Glandes sublinguales: exceptionnel
Lithiases des Glandes Salivaires Sub mandibulaires Sous maxillite: lithiases > 90% Signes évocateurs: colique salivaire puis sous maxillite Lithiases + grande taille Radio opaques 68 % Chirurgie si sous maxillite Parotides Parotidite: causes + variées Signes évocateurs: parotidite Lithiases + petites Radio transparentes 63 % Chirurgie exceptionnelle: VII
Chirurgie des Glandes salivaires Possibilités de Complications (esthétiques et nerveuses): Parotidectomie ++++: VII Sub-mandibulectomie +/- nerf lingual rameau mentonnier du facial A Favorisé Techniques «minimaly invasiv»: Lithotrypsie Extra Corporelle (idem calculs urinaires) Endoscopie: fragmentation, extraction Dilatation canalaire Drage NA. Balloon dilatation of salivary duct strictures: report on 36 treated glands Cardiovasc Intervent Radiol. 2002;25 Katz P. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current opinion in Otolaryngology. Head and Neck Surgery 2003
Pathologie canalaire obstructive Traitement conservateur? - Juxta ostial: chirurgie d éxèrése endobuccale - Canal principal: interventionnel endocanalaire - Dans la glande: LEC Malkissi James. Minimally Invasive Interventions in salivary Gland disease ICHNR 2006 Budapest
Lithiases Salivaires Traitement conservateur: bilan? Confirmer la lithiase Localisation: position mobilité dans le canal Nombre et dimensions des calculs Perméabilité canalaire sténose réaction inflammatoire Parenchyme glandulaire: inflammation ou abcès glande atrophique non fonctionnelle
Cellulite Lithiases Sub Mandibulaires Accident mécanique: colique salivaire Obstacle chronique : sous maxillite avec atrophie Forme pseudo tumorale Infection: sous maxillite aiguë Abcès
Lithiases Sub Mandibulaires 2 sites + fréquents de blocage: Hile de la glande: + grande Canal: plus petite
Lithiases Sub Mandibulaires Echographie Examen de première intention +++++ Dilatation des canaux? Suivre le canal dilaté: siège/cause obstacle Etat du parenchyme ++ Suffit le plus souvent
Lithiases Sub Mandibulaires Echographie Doppler? Apprécie le caractère inflammatoire de la glande
Lithiases Sub Mandibulaires Echographie Doppler? Distension: Doppler si doute entre vaisseaux et canal dilaté
Lithiases Sub Mandibulaires Suivre le canal: plancher Muscle mylo hyoïdien Trans Long Canal sub mandibulaire
Dilatation intraglandulaire Suivre le canal Jusqu à l obstacle
Lithiases Sub Mandibulaires Etat du parenchyme ++ Abcès? Atrophie? Normal
Lithiases Sub Mandibulaires Echographie: état du parenchyme +++ Lithiase canal intra glandulaire Dilaté parenchyme normal
Lithiases Sub Mandibulaires Echographie: Diagnostic différentiel Extra salivaire: ADP calcifiée Masse salivaire calcifiée Carcinome adénoïde kystique!
Lithiases Sub Mandibulaires Faux de écho Pas (peu) de dilatation: lithiase non obstructive à rechercher - Hile - Canal sub-mandibulaire: plancher Muscle mylo hyoïdien
Lithiases Sub Mandibulaires Faux de écho Dilatation mais calcul non vu: petite taille (pas cône d ombre): inf 1 à 2 mm? très antérieur : exa clinique! ou sonde endobuccale?
Lithiases Sub Mandibulaires Radio standard? Cliché Occlusal antérieur 1/3 ant Occlusal post 1/3 post Profil Défilé maxillaire Panoramique!
Lithiases Sub Mandibulaires Rx standard: Faux + Lithiase sub mandibulaire Ganglion calcifié
Lithiases Sub Mandibulaires Radio standard: Faux - Superposition Radiotransparentes: 32 % Nahlieli O. Long term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-93
Lithiases Sub Mandibulaires Clichés conventionnels: 28 Patients (unique)/ 76 patients (sous maxillite) Echographie: 33 patients (1 avec Lithiases multiples)/ 76 TDM: coupes fines 68 patients (5 avec lithiases multiples) /76 Avrahami E. CT of submandibular gland sialolithiasis. Neuroradiology 1996; 38 : 287-90.
Lithiases Sub Mandibulaires TDM: examen de référence IV - : Confirmer la lithiase (remplace Rx Std ) Dillon WP. Editorials MR sialography? AJNR 1998 ; 19 : 1183 Nombre et dimensions des calculs IV +: Parenchyme glandulaire: Inflammation ou abcès Glande atrophique non fonctionnelle Complication
Echo: dilatation cause? TDM
RADIO Standard: 1 Lithiase Parenchyme? - performant TDM: 2 Lithiases Parenchyme +
Lithiases Sub Mandibulaires Parenchyme: IV +
Question: exérèse endo buccale? LEC?
Sous maxillectomie car Atrophie de la glande (non signalé en écho!)
Lithiases Sub Mandibulaires Diagnostic différentiel Adénopathies IB (submandibulaires) calcifiées
Lithiases Sub Mandibulaires Complication: Cellulite faciale G
Cellulite faciale bilatérale sur Sous Maxillite bilatérale TDM: pas de Lithiase
Cellulite faciale: neuroleptiques (déshydratation)
Lithiases Sub Mandibulaires Adressé pour adénopathie tumorale IB-IIA Drt: Sous Maxillite chronique pseudo tumorale Huang C Kuttner tumor (chronic sclerosing sialadenitis). Am J Otolaryngol. 2002;23: 394-7 Ahuja AT, Kuttner tumour (chronic sclerosing sialadenitis) of the submandibular gland: sonographic appearances. Ultrasound Med Biol. 2003;29:913-9
Patient adressé pour Tumeur sous maxillaire Gauche: lymphome? Ponction: inflammatoire
Même patient: IRM pour bilan Sialo IRM: canal et lithiase
Confirmée en TDM Même patient: écho orientée sur le plancher: Pas de dilatation, lithiase non obstructive
Lithiases Sub Mandibulaires Sensi Spéci VPP VPN US 80 80 75 57 RARE 80 100 100 62 CISS3D 100 80 94 100 MR Sialography of the submandibumar duct. LJ Jaeger Radiology 2000
Et la Sialographie???? «La sialographie ne conserve plus beaucoup d indications et est contre indiquée lors des périodes d infection aiguë en cas d allergie à l iode et en cas de pathologie lithiasique car elle peut contribuer à diffuser l infection par l hyperpression créée lors du cathétérisme.» K Marsot-Dupuch,, P Katz,I Maulat, M tassart. EMC 2003. Pathologie des glandes salivaires
Pathologie canalaire obstructive Obstacle proche de l ostium Sialographie = risque: Echec Faux Négatifs Kalinowski M. Comparative study of MR sialography and digital subtraction sialography for benign salivary gland disorders. AJNR. 2002; 23:1485-92. Repousser le calcul Becker M. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a 3D rapid spin-echo sequence. Radiology 2000 ;217:347-58
Calcul obstructif Bulle d air Glande sub linguale Parenchyme non analysable
Lithiases Sub Mandibulaires Sialographie Lithiase Obstructive: risque de surinfection après sialographie si stase
Parenchyme: écho >>> sialo
Long Ant Lithiase canal Hile parenchyme respecté Trans
Bilan TDM pour prise en charge endocanalaire: Eliminer autre Lithiase Si sialographie, risque de refouler le calcul Même patient
Lithiases Parotidiennes Parotidite: symptomatologie plus atypique Causes plus variées: - Obstructive:. Lithiasique: petites, peu calcifiées. Non lithiasique (polype) - Non obstructive:. Infectieuse. Auto immune
Lithiases Parotidiennes + petites, peu calcifiées + difficiles à voir en écho: obstruction +++ Lithiases radiotransparentes: Parotide 63 %. Nahlieli O. Long term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-93
30 mois; 52 patients, parotidite et sous maxillite Radio standard (occlusal, panoramique, intra oral) Echo Sensibilité écho pour lithiases: 75 % Sensibilité Rx: 60.7 % Szalma J [Diagnostic value of native x-ray and ultrasonographic examinations of the major salivary glands in sialoadenitis and sialolithiasis] Fogorv Sz. 2007;100:53-8. Article en hongrois..
Lithiases Parotidiennes Diagnostic différentiel?
Angiome veineux!
Lithiases Parotidiennes + petites, peu calcifiées Parotidite Droite: écho
Lithiases Parotidiennes TDM / IRM 1 Lithiase obstructive tiers antérieur du canal parotidien
Sialo IRM / TDM Même patient 2 autres Lithiases plus postérieures libres Non obstructives (faux de écho) Lithiases: TDM > IRM car contraste positif Mais état canalaire? Attention: polypes décrits
Sialo IRM: lithiases Axiales CISS 3D >> Reconstructions Faux négatifs: lithiases inf 2-3 mm non obstructives Becker M. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a 3D rapid spin-echo sequence. Radiology 2000 ;217:347-58
Bilan canalaire IRM +++; TDM = 0 MIP MPR Même patient
Lithiases Parotidiennes Diagnostic différentiel: polype des canaux salivaires 226 patients avec atteinte inflammatoire: 170 obstructions des canaux salivaires 10 polypes (5%) Nahlieli O. Long term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-993. 2 polypes (sur 79 glandes parotides) en endoscopie salivaire Marchal F. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope2001 ; 111 :264-271.
Bilan canalaire: Sialo IRM Lithiases associées à une sténose dans 28% des cas: dilatation? Sténoses canalaires seules, associées à une dilatation canalaire, sont à l'origine de douleurs salivaires dans 17% des cas. Perméabilité canalaire pour la prise en charge endoscopique ++++
Bilan complet: Glande canal calcul Sialo IRM Echo - Echo +
Bilan: canalaire (état( physiologique) + Parenchyme + Parenchyme Glande atrophique canal calcul
Refoulée? Même patient
Même patient 15 jours après LEC!
Lithiases Sub Linguales Exceptionnel: le problème = y penser! Explorer les glandes sublinguales systématiquement devant une pathologie de type rétentionnelle
Lithiases Sub linguales savoir repérer les glandes sublinguales normales Glande sublinguale: Plusieurs petits canaux sublinguaux Canal sublingual principal
Echographie Normale: Coupe récurrente Glande sublinguale au-dessus du muscle mylo-hyoïdien,
Lithiases Sub linguales Echographie: savoir repérer les glandes sublinguales normales
Même patient
Lithiases Sub linguales TDM Même patient
Même patient
Autre patient: bilan lithiase sous maxillaire droite
Lithiases Sub linguales Sialographie?
Pathologie inflammatoire et canalaire Salivaire (1) Echographie = Bilan initial d orientation; explorer le trajet des canaux; lithiase? En seconde intention : Suspicion de lithiase (non vue en écho) ou complication: TDM Exploration canalaire: Sialographie ou Sialo IRM?
Conclusion (2) Exploration canalaire: indications restreintes! Sialo IRM remplacer sialographie conventionnelle? Sialo IRM en 1ère intention: Obstacle ostial Contre-indication ou échec de la sialographie. Sialographie (résolution supérieure) à visée interventionnelle sur les lithiases: Juxta ostial: chirurgie d éxèrése endobuccale Canal principal: interventionnel endocanalaire Dans la glande: LEC
Références : 1. N Faye, M Tassart, S Périé, Imagerie des lithiases salivaires. J radiol 2006;87:9-15. 2. M Tassart D Zeitoun, C Iffenecker. Sialo IRM. J radiol 2003 ; 84:15-26 3. K. Marsot Dupuch, P. Katz, I. Maulat, J. Quillard, M. Tassart, D Doyon. Imagerie des glandes salivaires. EMC Radiodiagnostic Appareil Digestif, 33-020-A-10, 2003, 24p.