PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES ET MALADIE D ALZHEIMER ET APPARENTEES Pr Jean DOUCET, Dr Elise REMY OMEDIT de Haute-Normandie Forums Efficience-Qualité des soins, Mai 2012
OMEDIT-HN Observatoire régional des Médicaments et de l Innovation Thérapeutique Décret 2005-1023 du 24/08/05, et circulaire du 19/01/06 Participation obligatoire de chaque établissement de santé Outil scientifique objectif d amélioration du bon usage des produits de santé Missions d observation, d analyse, de retour d information vers les professionnels, l ARS, les agences nationales (INCa, ANSM, HAS)
OMEDIT de Haute Normandie DGOS INCa ANSM HAS Ass. Maladie ARS OMEDIT Etablissements de santé
OMEDIT de Haute Normandie Échanges Confrontations de pratiques, espaces d expressions, contributions et aides à l auto évaluation Retours d informations relatifs aux aspects scientifiques aux évolutions constatées et leur justification www.omedit-hautenormandie.fr
10 Groupes de travail 180 participants - Informatisation - Logistique/achats - Anti-infectieux - Circuit du médicament et des DM - Cancérologie chimiothérapies orales - Dérivés sanguins - DMI - Innovations/biothérapies - HAD - EHPAD
GT EHPAD Création en septembre 2011 Recensement des EHPAD avec et sans PUI de la région Présentation des documents élaborés par les groupes OMéDIT HN Audit sur le circuit du médicament de la prescription à l administration : 20 EHPAD/36 Cartographie des risques liés à l administration (thèse N. Bourdin) Présentation outil ANAP Inter Diag Médicaments (développement EHPAD en cours) Automatisation de la préparation des doses : pharmacie de Grugny Recensement des logiciels de prescription utilisés dans les EHPAD
Perspectives GT EHPAD Livret thérapeutique adapté à la personne âgée Audit médicaments écrasés Elaboration de protocoles régionaux : - Insulinothérapie - Douleur - Adaptation à l insuffisance rénale - Déshydratation etc
UNE HISTOIRE QUOTIDIENNE Femme de 85 ans ATCD: HTA, cardiopathie ischémique, AIT, BAV I Troubles cognitifs depuis 4 ans? «démence»? maladie d Alzheimer (MMS 19/30 3 ans auparavant) Agitation il y a 6 mois Traitement actuel à visée neuro-psychiatrique: Exelon + Ebixa Risperdal Tranxène Seropram Stilnox Pourquoi? Depuis quand?
PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES ET MALADIE D ALZHEIMER ET APPARENTEES
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA DEMENCE Médicaments anticholinestérasiques Mémantine? Critères d autorisation de mise sur le marché (AMM) Recommandations de la HAS: efficacité limitée en intensité et en durée (2ans) SMR important mais ASMR IV puis V (!) évaluation à 6 mois 1 an pluri-disciplinaire Importance de la Pharmacovigilance (étude MIDA)
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA DEMENCE Ecueils à l origine de mauvais usage: Diagnostic insuffisamment établi (M. Alzheimer?) Prescription pour d autres démences (vasculaires) Bithérapies Non prise en compte des médicaments associés (anticholinergiques) Prescription d un médicament anti-alzeihmer pour traiter les troubles psycho-comportementaux Durée de prescription «oubliée» Iatrogénèse sous-déclarée
ETUDE «MIDA» (2010) 558 patients déments (84 ans) 76% M. Alzheimer 19% bithérapie (anticholinestérasique + mémantine) Médicament inappropriés: 29% Effets indésirables: 18% Méd. Démence 37% Méd inappropriés 14% Laroche P2T Avril 2012
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA DEMENCE Ecueils à l origine de mauvais usage: Absence de ré-évaluation de la prescription initiale: indication efficacité (critères?) tolérance posologie Absence de prise en compte de critères objectifs de ré-évaluation? Grille de bon usage et de ré-évaluation?
TTT DES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX Peu de données validées / classes de psychotropes (essais thérapeutiques difficiles, rares) Mesures correctives / surconsommation peu efficaces Importance des mesures non médicamenteuses? Pas de traitement médicamenteux systématique Pas de médicament idéal et sans risque Eviter les prescriptions «à la demande» Tenir compte des retraits ou modifications récents d AMM Noctran, Méprobamate, Rivotril
TTT DES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX Ecueils à l origine de mauvais usage: Hétérogénéité des troubles psycho-comportementaux (agitation =?) Prescriptions médicamenteuses en fonction de la tolérance de l entourage (familial, hospitalier), de l environnement (locaux inadaptés) Report de prescriptions lors du retrait de médicaments Iatrogénèse importante (chûtes, sédation, confusion ) favorisée notamment par l absence de ré-évaluation
TTT DES TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX Ecueils à l origine de mauvais usage: Association de psychotropes d emblée ou progressive BDZ + hypnotique, BZD + antipsychotique Absence de ré-évaluation de la prescription initiale: indication efficacité (critères?) tolérance posologie durée (+++)
Prescriptions «inappropriées» de psychotropes 20-40 % en institution U.S. (Williams. JAGS 1995) Indication excessive et durée prolongée de traitement par neuroleptique chez les personnes âgées démentes: 24 % des prescriptions > 1 an en soins de longue durée (U.S.A) (Bronskill, JAGS 2004) 1/5 à 1/3 des patients atteints de maladie d Alzheimer et traités par anticholinestérasique reçoivent un médicament anticholinergique (antipsychotique) (Carnahan, JAGS 2004) (Doucet, Thérapie 2006)
Des mesures correctives peu efficaces Exemple mesure nationale : Exposition aux psychotropes 2007-2009 (2/2) 4 000 000 3 611 983 3 500 000 3 292 866 35,2% 3 000 000 33,0% 2 500 000 2 000 000 2 078 787 1 984 336 20,3% 19,9% 1 500 000 1 000 000 1 422 390 1 263 755 13,9% 12,7% 1 310 337 13,1% 1 297 624 12,6% 559 934 558 504 500 000 293 933 304 978 5,6% 5,5% 2,9% 3,0% 0 10 février Psychotropes 2011 BZD AD 18 NLP CP BZD 1/2 VL 2007 (n= 9 984 693) 2009 (n= 10 253 516)
Les référentiels et recommandations pourtant ne manquent pas!... RCP Programme PMSA HAS Prévention de la iatrogénèse AFSSAPS Recommandations HAS sur l arrêt des BZD et apparentés Fiches de transparence - HAS «Mémo-Benzo» - CNAM Vidal-Recos
Recommandations HAS (2007) Modalités d arrêt des benzodiazépines chez le sujet âgé «D autres patients, pouvant être pris en charge par leur médecin traitant, nécessitent des précautions particulières: patients âgés qui ont eu des échecs aux tentatives d arrêt antérieures ; malades déments ; PA ayant une consommation d alcool régulière sans dépendance ; PA ayant une dépression caractérisée ; PA ayant une insomnie chronique ; PA ayant des troubles anxieux caractérisés (trouble panique, TOC, troubles anxieux généralisés)».
HAS Comment mieux prescrire les psychotropes chez le sujet âgé de plus de 80 ans? Proposition d arbres décisionnels troubles du sommeil dépression - anxiété Sylvie LEGRAIN Sandrine BUSCAIL Unité Programmes Pilotes - 29 juillet 2008
PLAINTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEIL CHEZ UN SUJET TRES AGE (prenant ou non un médicament à visée hypnotique) rechercher Evénement stressant (deuil, mauvaise nouvelle, agression, ) Evaluer intensité et retentissement diurne Évaluer l environnement Facteurs de mauvais sommeil alcool, café, bruit, sieste de longue durée, mauvaise literie, Signes associés Penser à la dépression Mais aussi douleur, toux, anxiété, s. urinaires, dyspnée, reflux, et syndrome d apnées du sommeil (SAS) Renforcer le soutien de l entourage et / ou les aides Si peu sévère, information et éducation sur le cycle veille-sommeil Si sévère, BZD / Z (½ vie courte, ½ dose, durée courte, tt discontinu)? contrat de traitement Information et éducation sur le cycle veille-sommeil Démarche spécifique
PLAINTE ANXIEUSE CHEZ UN SUJET TRES AGE (prenant ou non un médicament à visée anxiolytique) Entretien Symptômes dépressifs? signes somatiques? troubles cognitifs? Facteur(s) déclenchant(s)? : chute, événements de la vie, peur du devenir (handicap, mort,..), iatrogénie (sevrage en BZD) Antécédents et pathologies actuelles, traitements en cours, retentissement (automédication? alcool?..) Examen physique complet systématique +/- évaluation cognitive simple +/- Bilan para-clinique Dépression Pathologies somatique en situation d urgence penser à : embolie pulmonaire iatrogénie hyperthyroïdie hypoglycémie TAC/FA IDM. Démarche spécifique Troubles cognitifs Anxiété réactionnelle Retentissement? peu sévère Renforcer le soutien de l entourage et / ou les aides Soutien psychologique Eviter l usage des médicaments à visée anxiolytique (risque de dépendance++) Phytothérapie homéopathie sévère Psychothérapie Prescription avec contrat de traitement Trouble Anxieux Généralisé Avis psychiatrique Antidépresseurs
Benzodiazépines et molécules apparentées Indications limitées et non systématiques en cas d inefficacité des moyens non médicamenteux (anxiété, agitation). Privilégier les BZD de ½ vie d élimination courte ou intermédiaire et sans métabolite actif (oxazepam, lorazepam). Durée limitée (< 1 mois). Ne pas associer 2 BZD ou 1 BZD et 1 «hypnotique» Arrêt progressif. «Mémo-Benzo»
Antipsychotiques Indications limitées en cas d inefficacité des moyens non médicamenteux: agressivité, hallucinations Orientation actuelle sur les antipsychotiques atypiques (rispéridone) mieux évalués (études limitées), malgré l augmentation de mortalité (AVC). Prendre garde aux interactions médicamenteuses! Durée limitée (< 6 semaines). Arrêt progressif. 2008: exposition de 18% des M.A. et jusqu à 27% en EHPAD!
ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS APRÈS «ÉCRASEMENT» A L HÔPITAL Audit chez 683 malades âgés hospitalisés s dans l ensemble l des structures gériatriques du CHU de Rouen (juin 2009). 31% des malades recevaient 1528 médicaments écras crasés (trouble de déglutition ou du comportement). 26% des médicaments avaient une forme galénique incompatible avec l é écrasement (libération prolongée, comprimé gastro-résistant sistant ). Doucet P2T 2010
GESTION DES MÉDICAMENTS AU DOMICILE 525 patients (83.1 ± 7.1 ans) 3455 médicaments 6.6 ± 2.9 méd. (1-18) Trouble cognitif: 66.1% Isolement social: 16.6% Automédication: 35.3% Connaissance Gestion personnelle de l indication Absence de trouble cognitif 62.8% 52.5% Trouble cognitif 28.4% 29.9% Isolement social 28.3% Delaunay, P2T 2006
PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES ET MALADIE D ALZHEIMER ET APPARENTEES Deux propositions d accompagnement (OMEDIT) - Diffusion des référentiels - Fiche de bon usage et de ré-évaluation
Fiche de bon usage et de ré-évaluation Primo-prescription Motif Argument Méd. Démence (Janv 12) Hypnotique (Nov 10) Anxiolytique (Oct 11) Antipsychotique (Fév 12) Antidépresseur
Fiche de bon usage et de ré-évaluation Méd. Démence (Janv) R Juin Juillet Août Sept Oct Nov Hypnotique (Nov) R R R R Anxiolytique (Oct) R R Antipsychotique (Fév) R Antidépresseur
PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES ET MALADIE D ALZHEIMER ET APPARENTEES Argumenter solidement les indications (pas de prescription «presse-bouton» ) Optimiser le fonctionnement Equipe d EHPAD Médecin traitant Ré-évaluer régulièrement et de façon programmée Forums Efficience-Qualité des soins, Mai 2012