Le dépistage du cancer colorectal

LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL 1 Le dépistage du cancer colorectal La maladie Le test de dépistage L examen de confirmation diagnostique Les défis Les travaux en cours 2 La maladie poumon colorectal sein prostate col de l utérus tous les sites Nombre de cas (annuel) 7,600 7,100 6,100 4,700 280 45,200 Nombre de décès (annuel) 6,600 2,500 1,400 870 65 20,300 3 1

La maladie incidence normalisée selon l âge (/100,000) CCR Hommes Femmes Québec 68 43 Canada 62 41 Statistiques canadiennes sur le cancer, 2010 4 La maladie mortalité normalisée selon l âge (/100,000) CCR Hommes Femmes Québec 29 17 Canada 25 16 Statistiques canadiennes sur le cancer 2010 5 La maladie Au Québec, la mortalité diminue plus rapidement que dans l ensemble du RDC si la tendance se maintient L excès d incidence se maintient chez les hommes (pas d explications) Évolution de l incidence et de la mortalité du cancer colorectal au Québec Une comparaison avec le Canada hors Québec et les pays industrialisés Institut national de santé publique du Québec Octobre 2008 6 2

La maladie Diminution de l incidence et de la mortalité plus marquée au Québec et au Canada que dans les autres pays de niveau de vie comparable (années 1980, années 1990) Au départ: en tête de peloton pour l incidence, en milieu de peloton pour la mortalité Évolution de l incidence et de la mortalité du cancer colorectal au Québec Une comparaison avec le Canada hors Québec et les pays industrialisés Institut national de santé publique du Québec Octobre 2008 7 La maladie La séquence adénome-carcinome : transformation des cellules de la muqueuse du colon vers adénomes (tumeurs épithéliales bénignes) certains de ces adénomes, dits avancés, ont un potentiel de transformation maligne : plus de 1 cm, dysplasie de haut grade (histo), caractère villeux (histo) 12 % des adénomes avancés ont une taille inférieure à 1 cm 8 La maladie Prévalence adénomes colorectaux : 40 ans et plus : 30 % 50-74 ans : 20 % Prévalence adénomes avancés (précurseurs CCR) : 55-59 ans : 5 % 70-74 ans : 7,5 % 9 3

La maladie Taux de conversion adénomes avancés vers cancer : 55 ans : 2,6 % par année 70 ans : 4,6 % par année Risque cumulatif sur dix ans : 55 ans : 25 % 70 ans : 35-40 % 10 La maladie Survie relative 5 ans après un diagnostic de CCR : Cancer localisé : 90 % Avec envahissement régional : 70 % Avec métastases à distance : 10 % 11 La maladie : le bilan Le CCR : une maladie candidate au dépistage Incidence et mortalité plus élevées au Québec que sous plusieurs autres juridictions En théorie, le dépistage pourrait réduire l incidence de la maladie (séquence adénomecarcinome) Réduction de la mortalité 12 4

Le dépistage du cancer colorectal La maladie Le test de dépistage L examen de confirmation diagnostique Les défis Les travaux en cours 13 Le test de dépistage RSOS au gaïac (RSOSg) RSOS immunochimique (RSOSi) Sigmoïdoscopie Coloscopie Coloscopie virtuelle 14 Le test de dépistage : RSOSg RSOSg : efficacité évaluée en ECR 4 études de grande qualité Résultats pour 3 15 5

Le test de dépistage : RSOSg n Cycles Suivi (ans) % test positif Sens. CCR Spécificité RR Mortalité CCR RR mortalité totale RU (45-74) 153,000 6 11.7 1,2-2,7 57,2 96% 0,87 (0,99-1,02) 1,0 Dan (45-75) 61,933 9 17 0,8 3,8 55 98% 0,84 (0,98-1,02) 1,0 Suède (60-64) 68,308 2 15.5 1,9 NR 0,84 (0,99-1,04) 1,02 16 Le test de dépistage : RSOSg Mortalité par CCR* Selon protocole : 0,84 (0,78-0,90) Participant vs non : 0,75 (0,66-0,84) Mortalité toutes causes Combine 4 ECR* 1,0 (0,99-1,01) Mortalité par causes autres que CCR Combine 4 ECR* 1,01 (1,0-1,03) Combine 3 ECR** 1,02 (1,00 1,04) *Cochrane 2007 **Moayyedi P, Am j Gastroenterology, 2006; 101:380-384 17 Le test de dépistage : RSOSg Pas d effets observés sur la mortalité toutes causes : Pour que le dépistage réduise la mortalité toutes causes, la maladie devrait expliquer une part importante de la mortalité toutes causes* Décès CCR/toutes causes: 2,500** / 57,200*** (4 %) Réduction de 15 % de la mortalité par CCR: réduction de 0,6 % de la mortalité toutes causes *Cochrane 2007 **Statistiques canadiennes sur le cancer 2010 ***Institut de la statistique du Québec 2009 18 6

Le test de dépistage : RSOSg Pas d effets observés sur la mortalité toutes causes Un parallèle : aucun effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité toutes causes* Selon l IARC**, même en combinant les données de tous les ECR évaluant l efficacité du dépistage par cancer du sein, on n obtient pas une puissance suffisante pour apprécier l effet sur la mortalité toutes causes. *Cochrane 2011 **International Agency for Research on Cancer, OMS, 2002 19 Le test de dépistage : RSOSg La surmortalité par autres causes que CCR chez les invités au dépistage, Hypothèses : Hasard? Mauvaise classification des causes de décès: des décès par CCR sont codifiés parmi les décès d autres causes chez les invités? Complications de la coloscopie? Autre hypothèse? 20 Le test de dépistage : RSOSg Selon INSPQ* : La surmortalité par autres causes (que CCR) rapportée chez les invités au dépistage doit inspirer la prudence Il faut attendre l accroissement de la puissance statistique des méta-analyses avec données de suivi à plus long terme pour confirmer ou infirmer ces résultats Recommandation favorable au dépistage du CCR par RSOS, sous conditions *Pertinence et faisabilité d un programme de dépistage du cancer colorectal au Québec, INSPQ 2008 21 7

Le test de dépistage RSOS au gaïac (RSOSg) RSOS immunochimique (RSOSi) Sigmoïdoscopie Coloscopie Coloscopie virtuelle 22 Le test de dépistage : RSOSi En 2008, INSPQ recommandait RSOSg Depuis, 2 ECR de grande qualité comparent RSOSg et RSOSi Hol L et al, Screening for colorectal cancer : a random comparison of guaiac and immunochemical FOBT at different cut-off levels, British journal of cancer (2009) 100, 1103-1110 Van Rossum et al, Random comparison of guaiac and immunochemical FOBT for colorectal cancer in a screening population 23 Le test de dépistage : RSOSi Par rapport à RSOSg : Spécifique à l hémoglobine humaine Résultat quantitatif Facilite les mesures de contrôle de la qualité Permet l automatisation Facilite la concentration Facilite la participation Coût unitaire plus élevé 24 8

Le test de dépistage : RSOSi (Hol / B.Candas) Participation Taux de référence Taux détection adénomes avancés Taux détection CCR RSOSg 49,5 % 2,8 % 1,2 % 0,3 % RSOSi (200 ng/ml) 61,5 % 3,5 % 2,1 % 0,4 % 25 Le test de dépistage : appliqué au Québec RSOSg RSOSi (200ng/ml) Participants (2,400,000 personnes âgées de 50-74 ans) Coloscopies (90% acceptent colo) Adénomes avancés CCR 1,175,000 (participation 50 %) 29,000 (Référence 2,8 %) 13,000 (1,2 % des participants) 3,000 (0,3 % des participants) 1,410,000 (participation 60 %) 44,000 (Référence 3,5 %) 26,500 (2,1 % des participants) 5,000 (0,4 % des participants) 26 RSOS au dépistage, le bilan Taux de participation attendu au dépistage 50-60 % Taux attendu d acceptation coloscopie 90 % Réduction de la mortalité par CCR après 11 à 17 ans : 15 % Pas d effet statistiquement significatif sur la mortalité toute cause Prudence : surmortalité par autres causes chez les invités au dépistage 27 9

RSOS au dépistage, le bilan RSOSi p/r à RSOSg plus simple pour le participant, concentration, assurance qualité, seuil de positivité ajustable plus de coloscopies + d adénomes avancés : + de polypectomies: + de complications + de CCR diagnostiqués et traités + de surdiagnostics (cancer)? + de surtraitements (adénomes avancés)? 28 Le test de dépistage RSOS au gaïac (RSOSg) RSOS immunochimique (RSOSi) Sigmoïdoscopie Coloscopie Coloscopie virtuelle 29 Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie Sigmoïdoscopie au dépistage : 2/3 des CCR et adénomes avancés sont situés au 1/3 distal du colon (atteignable par la sigmo) 30 % des lésions proximales présentent aussi un signe d alerte au 1/3 distal Examen plus simple, moins invasif que coloscopie 30 10

Sigmoïdoscopie au dépistage : 4 ECR en cours résultats préliminaires pour 2 ECR RU après 11 ans (n 170,432) NORCCAP après 7 ans (n 55,736) 31 Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie (RU) 55 à 64 ans Sans atcd de CCR, adénome, MII Sans sigmo ou colo dans les trois dernières années Espérance de vie 5 ans ou plus 354,000 invités 194000 acceptent (55%), allocation aléatoire: 113,178 témoins 57,099 sigmo 40,674 acceptent le dépistage par sigmo (71 %) Taux de participation: 40 % (71 % de 55 %) Atkin et al, BMJ 359, april 13, 2002, 1291-1299 32 Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie Lors de la sigmo : Tous les polypes de moins de 1 cm sont enlevés et analysés en patho Référence en colo : polype de 1 cm ou plus 20 polypes hyperplasiques ou plus, proximal au rectum Trois adénomes ou plus À l histologie, composant villeux, dysplasie sévère ou maligne 33 11

Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie Pour 40,674 sigmo 72,3 % sont libérés (29,406) 23,6 % ont un prélèvement (9607) 5 % sont référés en colo (2112) 2051 acceptent la colo (97 %) Taux de détection CCR : 3/1000 Taux de détection tout adénome ou CCR : 12 % 34 Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie Après 11 ans de suivi Invités vs non invités RR incidence : 0,77 (0,70 0,84) RR mortalité CCR : 0,69 (0,59 0,82) RR mortalité toutes causes : 0,97 (0,94 1,00) RR mortalité autre que CCR : 0,98 (0,95 1,01) Participant vs non participant (ajusté pour auto sélection) RR incidence : 0,67 (0,60 0,76) RR mortalité CCR : 0,57 (0,45 0,72) RR mortalité toutes causes : 0,95 (0,91 1,00) RR mortalité autre que CCR : 0,97 (0,93 1,02) *Atkin et al, The Lancet, on line april 28 2010 35 Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie Événements défavorables Décès 30 jours Perforations Admission pour hémorragies Sigmoïdoscopie n = 40,674 n = 6 (1,5 / 10,000) n = 1 (0,3 / 10,000) n = 12 (3 / 10,000) Coloscopie n = 2051 n = 1 (5 / 10,000) n = 4 (19 / 10,000) n = 9 (44 / 10,000) 36 12

Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie 6 décès dans les 30 jours post sigmo : 3 infarctus (jours 6, 12, 26 post examen) 1 cardiomyopathie (jour 2) 1 AVC (jour 7) 1 cancer poumon (jour 28) 1 décès dans les 30 jours post colo : infarctus, (jour 21) 37 Le test de dépistage : Sigmoïdoscopie Résultats NORCCAP Incidence : RR = 1 après 7 ans Mortalité CCR : 0,73 (0,47 1,13) après 6 ans Hoff et all, BMJ,2009;338:b1846 38 Sigmoïdoscopie au dépistage, le bilan Avantages : réduction mortalité CCR réduction incidence CCR pas d évidences de surdiagnostics (CCR) Compense pour surtraitements (adénomes) p/r à RSOS? Inconvénients : perforations, hémorragies décès (attribuables à l examen?) 39 13

Le test de dépistage RSOS au gaïac (RSOSg) RSOS immunochimique (RSOSi) Sigmoïdoscopie Coloscopie Coloscopie virtuelle 40 Le test de dépistage : la coloscopie Un bon test de dépistage doit être : simple accessible acceptable peu coûteux sécuritaire Est-ce le cas pour la coloscopie? 41 Le test de dépistage : la coloscopie Pas d essais aléatoire évaluant l effet de ce test avec la mortalité par CCR comme issues (ni l incidence) Biais de devancement et biais de durée non contrôlés Équilibre avantages/inconvénients non étudié auprès de vastes populations asymptomatiques Les risques de la coloscopie pourraient dépasser les bénéfices chez les personnes avec des adénomes non avancés (Atkin et al, BMJ 359, april 13, 2002, 1291-1299) 42 14

Le test de dépistage : la coloscopie Aucun programme de dépistage au monde n offre la coloscopie au dépistage L Association canadienne de gastroentérologie ne recommande pas la coloscopie comme test de dépistage dans le cadre d un programme 43 Le test de dépistage : la coloscopie Nombreux groupes d experts et associations de lutte au cancer recommandent la coloscopie en dépistage L examen de dépistage préféré pour de nombreux médecins Sérieux défi pour tout programme proposant RSOS au dépistage 44 Le test de dépistage RSOS au gaïac (RSOSg) RSOS immunochimique (RSOSi) Sigmoïdoscopie Coloscopie Coloscopie virtuelle 45 15

Le test de dépistage : coloscopie virtuelle Les données sont insuffisantes pour apprécier les bénéfices et les risques de la colo virtuelle comme test de dépistage USPSTF, Ann intern 2008; 149: 627-637 46 Le test de dépistage : coloscopie virtuelle Note informative, Place de la coloscopie virtuelle dans un programme organisé de dépistage du cancer colorectal, AETMIS, 21 octobre 2008 Leddin et al, Canadian Association of Gastroenterology position statement on screening individuals at average risk for developping colorectal cancer: 2010 Can J Gastroenterol vol 24 no 12 dec 2010 47 Le test de dépistage : le bilan RSOSg : + le plus d évidences - contrôle de la qualité difficile, mauvaise réputation RSOSi : + qualités - volume colo, pas de baisse de l incidence démontrée : surdiagnostic? surtraitement? Sigmoïdoscopie : + Baisse (marquée) mortalité et incidence - complications: équilibre avantages/ inconvénients? 48 16

Le dépistage du cancer colorectal La maladie Le test de dépistage L examen de confirmation diagnostique Les défis Les travaux en cours 49 L examen de confirmation diagnostique La coloscopie. Maximiser la détection des lésions : Intubation caecale Temps de retrait* Expertise de l opérateur *Barclay et al, NEJM 2006; 355:2533-41 50 L examen de confirmation diagnostique La coloscopie n est pas parfaite : ne détecte pas : 6 % des adénomes de plus de 1 cm 24 % des adénomes de toute taille Rex DK, Gastroenterology 1997, 112: 24-28, citée dans le rapport de l INSPQ 5 ans après une colo négative: le risque de CCR = 55 % celui de la population générale Singh, H JAMA 2006; 295: 2336-2373, citée dans le rapport de l INSPQ 51 17

L examen de confirmation diagnostique complications (/ 1000) Perforations ECR (5000 colo, estimé grossier) 0,3 10,5 EU (116,000 colo) 0,3 Allemagne sans polypectomie (82,000 colo) 0,05 Allemagne avec polypectomie 0,6 Hémorragies 0,7 5,2 NR 0,01 2,6 Décès 0-0,04 0,0 0,01 0,07 Pertinence et faisabilité d un programme de dépistage du CCR au Québec, INSPQ 2008 52 Le dépistage du cancer colorectal La maladie Le test de dépistage L examen de confirmation diagnostique Les défis Les travaux en cours 53 Les principaux défis 1. Soutien à une décision éclairée 2. Accès aux médecins de première ligne 3. Accès à l examen de confirmation diagnostique 4. Équilibre avantages/inconvénients 54 18

Les principaux défis 1. Soutien à une décision éclairée : l effet du dépistage sur la mortalité par CCR les risques de résultats faux positifs, faux négatifs et de cancers d intervalle les avantages et complications de la coloscopie le surtraitement les incertitudes quant aux effets sur la réduction de l incidence et sur la mortalité toutes causes Rendre compréhensible ces informations 55 Les principaux défis 1. Soutien à une décision éclairée: Les outils d aide à la décision comprendre l information confronter le rapport avantages/inconvénients à ses propres valeurs prendre une décision Comprendre l information : International Patient Decision Aids Standards* *BMJ 14 aug 2006 56 Les principaux défis 1. Soutien à une décision éclairée : comparer les issues des options participer et ne pas participer nombres naturels plutôt que rapports de risque rendre transparente la qualité des évidences même dénominateur pour risques et bénéfices même période de temps plus petit dénominateur possible BMJ 14 aug 2006 57 19

Les principaux défis 1. Soutien à une décision éclairée : Decision aids for people facing health traitment or screening decision, The Cochrane Collaboration, 2009 Revue systématique des essais aléatoires évaluant l efficacité des outils d aide à la décision pour les personnes confrontées à des décisions difficiles en matière de traitement ou de dépistage 58 Les principaux défis 2. Accès aux médecins de première ligne : offre du dépistage: appartient au programme RSOS + : via clientèle orpheline? Option? Loi 90 permet à l infirmière d initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage (application de la LSP) Ordonnances collectives? 59 Les principaux défis 3. Accès à la confirmation diagnostique 156,000 coloscopies en 2007, augmentation de 10,000 par année (INSPQ 2008) Capacité à répondre aux besoins générés par le dépistage : peu documentée hétérogénéité des systèmes de prise de RV pas de mécanismes institutionnels pour établir les priorités des demandes Rapports anecdotiques Selon l ACG, délai médian 10 semaines, 25 % attendent plus de 21 semaines (Qc) 60 20

Les principaux défis 3. Accès à la confirmation diagnostique : Le dépistage génère sur deux ans 29,000 coloscopies supplémentaires avec RSOSg* 44,000 coloscopies supplémentaires avec RSOSi* * diapos 26 61 Les principaux défis 3. Accès à la confirmation diagnostique Libérer des «plages horaires coloscopie» productivité le processus le coloscopiste évaluation pré coloscopie/post coloscopie coloscopies évitables? algorithmes de surveillance coloscopies de dépistage chez les personnes sans facteurs de risque 62 Les principaux défis 4. Équilibre avantages/inconvénients très sensible à la qualité de la coloscopie maximiser la détection des lésions minimiser les complications importance des mécanismes d assurance qualité relatifs à la coloscopie univers de la pratique médicale et de la régulation par les pairs 63 21

Les principaux défis 4. Équilibre avantages/inconvénients adopter des normes de pratique soutenir le développement professionnel continu informer le professionnel de son rendementimportance du volume d examens s assurer que des actions sont prises en cas d écarts: le professionnel l établissement (CMDP) instance centrale en assurance qualité reconnue par les pairs 64 Les principaux défis 4. Équilibre avantages/inconvénients Décès 30 jours post colo et cancers d intervalle les révéler les étudier 65 Le dépistage du cancer colorectal La maladie Le test de dépistage L examen de confirmation diagnostique Les défis Les travaux en cours (si le temps le permet ) 66 22

Le dépistage du cancer colorectal Merci de votre attention 67 Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) conditions à atteindre avant le déploiement d un programme de dépistage : accès garantis aux examens de coloscopie respectant des normes de pratique clinique et d organisation de services pour toutes les clientèles requérant cet examen; démonstration de la faisabilité du dépistage dans le cadre de projets à petite échelle et permettant de développer les services et outils requis au dépistage (projets pilotes) 68 Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) Phase 1: 18 mois assurer l accès à la coloscopie en respect des normes cliniques et organisationnelles recommandées aux gens qui: présentent des signes et symptômes de cancer colorectal; ont un haut risque de cancer colorectal; ont besoin de suivi pour un cancer colorectal diagnostiqué sont référées par leur médecin à la suite d un test de dépistage positif. Phase 2: 12 mois. après que les exigences de la phase 1 sont rencontrées, tester le dépistage chez les personnes à risque moyen âgées de 50 à 74 ans 69 23

Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) évaluation en vue de l approbation pour le passage en phase 2 (contribution de l INSPQ): normes d accès et de qualité atteintes mécanismes d assurance qualité fonctionnels rapport d évaluation concluant 70 Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) Phase 2: le dépistage Population visée: personnes à risque moyen de 50 à 74 ans Invitation à effectuer un test de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSi) aux 2 ans, dont le seuil de positivité est de 175 ng/ml coloscopie en confirmation diagnostique 71 Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) Trois groupes de travail ont définis les normes d organisation des services, les normes de pratique clinique et les paramètres des projets de démonstration. 72 24

Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) Un cadre de référence préliminaire rend explicites : les buts et objectifs poursuivis; la clientèle visée; les examens de dépistage et de confirmation diagnostique; les opérations du programme; les normes de pratique clinique et d organisation des services à rencontrer; les mécanismes d assurance qualité du programme. 73 Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) Autres travaux en cours : programme de formation et de maintien des compétences en coloscopie registre des personnes à risque accru de cancer colorectal besoins informationnels et infrastructure informatique évaluation des coûts capacité endoscopique 74 Présentation du Dr Antoine Loutfi, DQC, mars 2011 (extraits) Autres travaux en cours Programme de dépistage Précision sur les opérations du Programme (système d invitation, rappel, suivi, etc.) Communications (consentement, documents relatifs au programme, outil d aide à la décision, site Internet ) Rôle et contribution du médecin de famille Travaux en lien avec le RSOS (fournisseur et laboratoire central) 75 25