Maladies Rares Médicaments orphelins Evaluation Prix - Remboursement
Médicament Processus décisionnelle pour sa prise en charge financière par la collectivité ATU Avant AMM EMA / ANSM AMM RTU Reco. Temporaire Utilisation Conseil de l hospitalisation Avis: liste en sus HAS Commission de la transparence Avis: inscription Sec. Soc. Agréément Collectivité SMR ASMR Population Cible HAS CEESP Avis d Efficience CEPS Décision Prix et convention Ministre de la santé Publication au JO
Les grands enjeux des étapes Commission Transparence (HAS) CEESP (HAS) Conseil Hospitalisation CEPS HTA Partie Medicale HTA- Partie Médico- Economique Financement à l hôpital Prix o SMR = recommendation pour l intégration dans le panier de soins (remboursement) et le niveau de remboursement Basé sur la sévérité de la maladie, le ratio bénéfice risque, l intérêt en santé publique o ASMR level = Amélioration du service Médical rendu (I à V) Pertinence et quantité effet démontrée o Efficience du médicament par rapport aux autres thérapies disponibles o Relevance/rationnel du niveau de prix au travers de l analyse économique o Fonction du niveau ASMR et de l inscription ou non de ses compétiteurs o Intégration possible spécificité environnement indication - médicaments population cible si pas d ASMR I à III o Acceptation du niveau de prix demandé au regard des apport du médicaments et de son environnement o Gestion des implications Budgetaires regulation o Etablissement de convention participant à la gestion budgétaire ou la gestion d incertitude. o Place dans la stratégie thérapeutique o Population cible = nombre de patients éligibles au traitement, implication pour les évaluations budgétaires du CEPS.
Les maladies rares : une réalité hétérogène 2,8% des maladies rares présentent une prévalence oscillant entre 1 cas pour 2 000 habitants et 1 cas pour 10 000 habitants et concernent 6 000 à 30 000 malades en France 5,5% des maladies rares présentent une prévalence oscillant entre 1 cas pour 10 000 habitants et 1 cas pour 100 000 habitants et concernent 600 à 6 000 malades en France 27,8% maladies rares présentent une prévalence oscillant entre 1 cas pour 100 000 habitants et 1 cas pour 10 000 000 habitants et concernent 6 à 600 malades en France 63,9% maladies rares présentent une prévalence inférieure à 1 cas pour 10 millions et concernent entre 0 et 5 malades en France. Les maladies rares même si elles se définissent par une incidence très faible toucheraient de 6 à 8% de la population [1]. [1] Aymé S,Rodwell C., «2012 Report on the State of the Art of Rare Disease Activities in Europe of the European Union Committee of Experts on Rare Diseases», July 2012
Une évaluation plus difficile, parfois impossible au regard des critères classiques. Dans le cadre de ses recommandations sur la conduite des essais cliniques, l EMA a reconnu la difficulté de réaliser de essais dans de telles population où les conséquences de tels effectifs restreints peuvent être : Un risque d interprétation plus limitée des résultats des essais randomisés de phase III Un risque réel de puissance statistique insuffisante, Voire l impossibilité de conduire des essais cliniques de phase III. A cela s ajoute aussi le choix du critère de jugement dans un tel environnement : Absence de connaissance ou de consensus de la communauté médicale sur le critère de mesure clinique le plus approprié, Dans certains cas la méconnaissance du mécanisme d action empêche de pré-spécifier quel «outcome» serait affecté par le traitement testé, Parfois le choix du critère de mesure «le plus approprié» peut présenter un délai d obtention qui peut être qualifié de «déraisonnable». Dans une telle situation le recours à un critère intermédiaire peut être considéré. Committee for Medicinal Product for Human Use, Guidelines on clinical trials in small population, 2006
Maladies Rares, de nécessaires compromis dans l évaluation Afin de parvenir à un compromis acceptable L EMA (Committee for Medicinal Product for Human Use, Guidelines on clinical trials in small population, 2006) propose de considérer pour l évaluation du bénéfice/risque, la tolérance, l efficacité des médicaments traitant des maladies rares, les éléments suivants : Meta-analyses de bonne qualité d essais cliniques contrôlés et randomisés Essais cliniques contrôlés et randomisés Meta-analyses d études observationnelles Case-report publiés Case-report «anecdotiques» Opinion d experts (Committee for Medicinal Product for Human Use, Guidelines on clinical trials in small population, 2006)
L intégration de la dimension économique : des questions en suspens Un paragdime économique particulier Les expériences étrangères (Nice, Canada, Australie) : illustrent les limites que peut imposer la seule considération du Cost per Qaly. soulignent une nécessaire vigilance dans la mise en oeuvre de la procédure d évaluation économique pour s assurer que les spécificités des maladies rares et les besoins des populations concernées par les maladies rares et très rares soient adéquatement pris en charge (recommandation NICE).