Entrée le : P1 - P2 - P3 Fiche d inscription pour le service d éducation et d accueil Strassen À remettre impérativement jusqu au 29.04.2016 au plus tard I. Enfant Année scolaire 2016/2017 NOM Matricule Adresse L- lieu rue (s) Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Sexe Masculin Féminin Mode d inscription SEA Régulier Irrégulier SITUATION SCOLAIRE DURANT L ANNEE 2016/2017 Niveau de classe Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Ordre de classe Précoce 1.1 1.2 2.1 2.2 3.1 3.2 4.1 4.2 Allergies : Votre enfant présente-t-il une allergie (aliments, matières, médicaments ect.) Evictions/restrictions alimentaires : Les allergies/intolérances sont à certifier moyennant une attestation médicale (annexe 8) Les menus servis au SEA sont sains et équilibrés. Merci de nous indiquer les aliments que votre enfant ne doit pas manger pour des raisons philosophiques & religieuses (végétarien, porc). Nous respecterons vos indications dans la mesure du possible. Service d éducation et d accueil Strassen relais.strassen@croix-rouge.lu Tel.: 31.02.62-963 Page 1
II. Personnes investies du droit d éducation Nom Parenté Matricule État civil Marié(e) divorcé(e) célibataire Pacs autre : Marié(e) divorcé(e) célibataire Pacs autre : Adresse N / rue : N / rue : L- L- E-mail Tél. privé GSM Tél. travail III. Situation professionnelle Nom Activité professionnelle Oui Non Oui Non Heures par semaine Employeur IV. Débiteur chèque-service Mère Père Autre Matricule débiteur Service d éducation et d accueil Strassen relais.strassen@croix-rouge.lu Tel.: 31.02.62-963 Page 2
V. Informations médicales Maladie * Votre enfant souffre-t-il d une maladie chronique (diabète, épilepsie, asthme, affectation cardiaque, etc.)? Encadrement spécifique ** Votre enfant nécessite-t-il un encadrement spécifique? Produits de soin Dans le cadre des soins quotidiens et en cas de chute et/ou de blessure, nous autorisons le personnel éducatif d'utiliser les produits suivants: Cedium en spray pour désinfecter Arni Stick/crème contre les coups et hématomes ISO Bétadine pour traiter les affections cutanées suintantes Euceta, Systral en cas de piqûres d'insectes et coups de soleil Crème solaire pour protéger la peau du soleil Oui Non Si oui, laquelle/lesquelles? * Une fiche avec les antécédents médicaux (problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, etc. ) est à joindre le cas échéant à la présente fiche. ** Si tel est le cas, nous vous prions de prendre contact avec la responsable. Nom et téléphone de contact en cas d urgence Nom 1 Nom 2 Nom 3 Service d éducation et d accueil Strassen relais.strassen@croix-rouge.lu Tel.: 31.02.62-963 Page 3
VI. Modalités et signatures Le délai de dépôt pour les fiches d inscription est fixé au 29.04.2016 avant 19h00. Les dossiers remis après cette date seront pris en considération seulement dans le cas où la capacité maximale du service d éducation et d accueil le permet. Dans le cas contraire, les dossiers seront mis sur liste d attente. Une confirmation d inscription vous parviendra après le 1 er juillet 2016. Les inscriptions sont à renouveler tous les ans. Durant la période d inscription, le dossier d'inscription est à remettre obligatoirement à l un des guichets prévu à cet effet entre 16 et 19 heures. Aucun dossier ne pourra être déposé en dehors de ces horaires. Listes des documents obligatoires à joindre à l inscription de votre /vos enfant(s) : - Certificat de travail des personnes investies du droit d éducation attestant que vous occupez un emploi salarié et sur lequel est stipulé le nombre d heures de travail hebdomadaires, respectivement une attestation d inscription à l ADEM. - Certificat de composition de ménage, nous vous prions de bien vouloir remplir l annexe 10. - Copie de la carte d identité des personnes investies du droit d éducation, ainsi que de toute personne autorisée à venir chercher l enfant. - Copie de la carte d adhésion chèque-service. - Le cas échéant, un certificat médical attestant les allergies et/ou intolérances (annexe 8). - Le cas échéant, fiche avec les antécédents médicaux (problème cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, etc. ) - Ordre de domiciliation dûment rempli et signé (annexe 9). Ce formulaire devra être rempli par les nouveaux inscrits ou les personnes, dont les coordonnées bancaires font l objet d un changement. - Le cas échéant, une copie du jugement/référé de droit d éducation. Service d éducation et d accueil Strassen relais.strassen@croix-rouge.lu Tel.: 31.02.62-963 Page 4
Les demandes incomplètes ou comportant des informations fautives ne seront pas pris en compte et peuvent donner lieu à une exclusion de l enfant. Les personnes investies du droit d'éducation s engagent à communiquer chaque changement dans les meilleurs délais, ce qui permettra de mettre à jour le dossier de l enfant. Par notre signature, nous confirmons avoir lu et accepté le règlement d ordre interne du service d éducation et d accueil, que nous agissons de plein droit, que les informations transmises sont complètes, véridiques et conformes à la législation. Lieu et Date :, le / / A signer impérativement par les personnes investies du droit d'éducation (mère/père): Service d éducation et d accueil Strassen relais.strassen@croix-rouge.lu Tel.: 31.02.62-963 Page 5