M.MEDJAHED A.D.MIDAS-H.NASSI-I.BENNANI-A.BENFODDAA.ABDELMOUMENE-M.BELAID-A.MIRALIL.H.DAOUADJI-N.BABA AHMEDM.S.KHAZNADAR XVI Congrès SACOT ALGER 22-23 Novembre 2009
Très fréquentes : 5 % des fractures, 47% des fractures de l humérus 3 ème rang des fractures du sujet âgé Nombreuses classifications basées sur une analyse radiologique bien codifiée, mais souvent difficile. Multiples méthodes thérapeutiques résultats souvent décevants, (ostéoporose +++). Pas consensus thérapeutique, SOFCOT 1997.
Plusieurs classifications: Kocher (1896) et Böhler Dehne (1945) et Watson Jones (1955) analyse anatomique analyse du mécanisme lésionnel. Codman (1934) schéma de Codman. 4 structures séparées par les cicatrices des cartilages de conjugaison, que Neer a ensuite intitulé segments : la tête humérale ou segment céphalique ; le trochiter ou tubercule majeur ; le trochin ou tubercule mineur ; et la diaphyse.
utilisée en 1997 pour le symposium de la SOFCOT : Fractures extra-articulaires Fractures tubérositaires Fractures sous-tubérositaires Fr. du trochiter Fr. du trochin isolées + fracture d un tubercule
Fractures articulaires Fractures du col anatomique Fractures céphalotubérositaires les fractures verticales de l encoche ou fractures céphalo-métaphysaires Type I Type II Type III Type IV
80 à 85 % des fractures de l E.S.H peuvent être traitées orthopédiquement. Ce traitement s'adresse à toutes les fractures peu ou non déplacées. Pour 20 à 15 % des fractures, instables ou à grand déplacement, le traitement est chirurgical. (os de mauvaise qualité mauvais état général du patient??) Nous décrivons la technique d embrochage en palmier selon Kapandji.
En 1961, K.H. Hackethal broches par la fossette olécrânienne. En 1968, G. April et P. Böll même technique pour les fractures du col chirurgical. En 1974, (SOFCOT), A.I. Kapandji technique des broches «en palmiers». En 1975, J.Champetier et coll. reprennent l'idée sous le nom d'embrochage «en bouquet». Ph. Vichard, en 1978 une double voie d'introduction pour insérer deux clous élastiques respectivement par l'épicondyle et l'épitrochlée. En 1989, A.I. Kapandji publie la technique dite «des broches en palmiers» en faisant état d'une expérience de 15 dossiers avec, pour les premiers, 15 ans de recul.
Entre 2005 et 2008, 19 patients présentant une fracture de l E.S.H embrochage en palmier à partir du "V" deltoïdien dans le service de traumatologie-orthopédie du C.H.U.ORAN. 15 patients revus avec un recul moyen de 22 mois, feront l'objet de notre étude. 02 patients ont été perdus de vue et 02 patients sont décédés.
Données épidémiologiques Age et sexe: Les patients revus étaient âgés de 16 à 74 ans (moyenne d'âge 39,7 ans). Parmi ces 15 patients, il y avait 6 femmes (40 %) et 9 hommes (60 %). 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 moins 40 ans 40 à 59 ans 60 à 80 ans plus de 80 ans Hommes Femmes Répartition selon l âge et le sexe
Profession : Au niveau de l activité, 4 patients travaillaient, 6 patients étaient sans profession, 3 étudiants et 2 étaient retraités. Côté atteint : Le côté atteint était le gauche dans 10 cas (66,6%) et le droit dans 5 cas (33,3%).
Circonstances du traumatisme : Pour les causes traumatiques, nous avons trouvé : - simple chute : 4 cas, - accident de la voie publique : 5 cas, - chute d'un lieu élevé : 3 cas, - accident sportif : 2 cas, - agression : 1 cas. Nous n avons retrouvé aucun accident de travail.
Données anatomo-radiologiques: Tous nos patients ont eu un bilan radiographique standard et aucune TDM n a été réalisée. 12 10 Types de fractures : 8 Les types de fracture retrouvés dans notre série étaient au nombre de 3: 6 fracture sous-tubérositaire 4 dite du col chirurgical (fracture à 2 fragments de Neer) : 11 cas (73,3%) ; 2 col chirurgical 0 + trochin (fracture à 3 fragments trochin de Neer) : 1 cas sous tubérositaire col chir.+trochin col chir.+trochiter (6,6%) ; col chirurgical associé à un refend trochitérien (fracture à 3 fragments trochiter de Neer) : 3 cas (20%). II existait une ouverture cutanée dans 2 cas : stade I de Cauchoix Duparc.
Analyse des radiographies initiales : Sur les radiographies initiales : L angle alpha était considéré comme normal dans 4 cas ; La fracture était impactée en valgus dans 6 cas ; La fracture était impactée en varus dans 3 cas ; L angle n a pu être mesurée dans 2 cas. Le déplacement du tubercule majeur était inférieur à 5 mm. Lésions associées : On a noté dans notre étude : Quatre traumatismes crâniens bénins, Une fracture ouverte de la jambe, Une fracture de la diaphyse fémorale, Une fracture de l olécrane.
Traitement : Délai d'intervention : Les délais entre le traumatisme et l intervention ont été les suivants : inférieur à 48 heures dans 9 cas (60%) supérieur à 48 heures dans 6 cas dont 2 étaient des polytraumatisés et les autres cas correspondent à 4 patients ayant consulté avec retard après leur accident.
Installation : Anesthésie : Le type d anesthésie utilisé était une anesthésie générale dans 12 cas, et une anesthésie loco-régionale dans 03 cas. Technique opératoire : La technique opératoire brochage centromédullaire en «palmier» selon Kapandji. incision longitudinale de 3à4 cm au sommet du V deltoïdien, puis on réalise une fenêtre oblique dans la corticale externe de l humérus à l aide d une mèche de 5 mm de diamètre. (éviter tout dérapage postérieur : n. radial). Après réduction par manœuvres externes, on pousse jusqu'à l os sous chondral 2 à 5 broches de Kirschner 20/10, de manière divergente en «palmier». L ensemble est réalisé sous contrôle scopique permettant de vérifier le bon positionnement des broches (non dépassement et maintien de la réduction)..
Soins post-opératoires : Protocole identique chez tous nos patients : a) L immobilisation : Immobilisation dans un bandage thoraco-brachial pendant une durée moyenne de 3 semaines. b) La rééducation : Systématique pendant une durée moyenne de 3 mois. Même protocole de rééducation : Les doigts, le poignet et le coude sont mobilisés activement dés le début ; la mobilisation passive de l épaule a commencé vers la 3ème semaine et la mobilisation active vers la 6ème semaine.
RESULTATS: Résultats fonctionnels: Lors de la revue, les patients ont tous été examinés et les résultats ont été évalués à l'aide du score de Constant Ce score permet l'évaluation fonctionnelle de l'épaule et il est noté sur 100 points : 35 points sont des données subjectives (douleur sur 15, activités quotidiennes sur 20) et 65 sont des données objectives (mobilité sur 40, force sur 25). Résultat objectif global: Nous avons défini: un résultat excellent lorsque le score pondéré est à 100; un résultat bon avec un score supérieur à 85% ; un score moyen entre 65 et 85 ; un score mauvais inférieur à 65 ;
Résultats radiologiques : Le résultat radiologique, immédiat et à la revue, a été étudié selon les mêmes critères que ceux proposés lors du symposium de la SOFCOT 1997. A la revue en plus du résultat morphologique on a étudié la consolidation, on a recherché des signes de nécrose céphalique ou d'arthrose gléno-humérale et l'existence d'ossification.
Résultats globaux: Au total nous avons obtenu : 3 résultats excellents = 20% 6 résultats bons = 40 % 4 résultats moyens = 26,6 % 2 résultat mauvais = 13,3 %
Complications précoces: 4 migrations de broches soit 26,6% (3 proximalement et 1 distalement) 2 déplacements secondaires 2 algodystrophies: les 2 patientes avec déplacement secondaire (dont une présentait également une fracture de l olécrane ipsilatéral ostéosynthésée) Complications tardives: 1 pseudarthrose 1 nécrose de la tête humérale : 1 femme de 65ans avec fractures à 3 fragments qui a évolué vers un déplacement secondaire puis une pseudarthrose.
Les fractures de l E.S.H sont d'une grande fréquence mais posent des problèmes thérapeutiques encore non résolus, comme en témoignent les multiples procédés d'ostéosynthèse proposés. Parmi les techniques d embrochage centromédullaire, la méthode de Kapandji diffère de celle d Hackethal (utilisée au départ pour des fractures diaphysaires) et de ses variantes (Apprill, Vichard) utilisées pour les fractures de l extrémité proximales par sa voie d abord. Par rapport a ces auteurs nos résultats sont assez concordants pour ce qui est des complications communes à toutes ces techniques d embrochage fasciculé à foyer fermé: Nous n avons eu aucune infection tout comme dans les séries de Vichard et coll., Apprill et Boll, et Champetier et coll.
Nous avons noté une migration de broche dans 4 cas sur 15; ce que l on retrouve de manière extrêmement variable chez les différents auteurs : 2/20 (10%) dans la série de Rogez et coll., 17/33 (51,5%) dans la série de Vichard et coll.; 1/21 (5%) dans la série de Champetier et coll.; et 0/15 dans la série de Kapandji. Contrairement aux autres techniques nous n avons eu à déplorer: aucune fracture iatrogène au niveau de la fenêtre de trépanation osseuse (Putz et Pauwels : 2/136) aucune raideur du coude (Vichard et coll. 5/33; Putz et Pauwels 54/136) aucune plaie de l artère humérale ( Vichard et coll. 1/33) aucune lésion du nerf radial (Kapandji 2 parésies/15 évolution favorable après 6 mois; Mansat 2 cas)
Si cette technique est effectuée dans les règles, dans de bonnes conditions (fractures à 2 ou 3 fragments maximum), on peut la considérer comme: facile Rapide Peu invasive Peu onéreuse Cette technique propose une voie d abord originale qui offre de nombreux avantages par rapport aux autres techniques d embrochage centromédullaire: Passage à distance de l articulation du coude, des vaisseaux et des nerfs Absence de traversée tendineuse de l appareil extenseur Installation simple Mise en place plus facile par un trajet plus court et plus direct Epaisseur des téguments plus importante au niveau du V deltoïdien qu au niveau de l épicondyle et l épitrochlée.