Dr Camille Giacino Service d Hépato- gastroentérologie du Pr Laugier 21/03/2014 Symposium Euromedica Journées de formation continue du Collège PACA de Médecine d'urgence
Hémorragie digestive (HD) = urgence fréquente 65 000 HD / an en France avec 2000 décès directs D où l importance des comorbidités sous- jacentes!!! Rôle clé de l endoscopie Diagnostic: HD haute / basse, étiologie Pronostic Prise en charge thérapeutique Réalisée après stabilisation hémodynamique du patient Livre blanc SNFGE 2001 Lesur G et al. Acta Endosc 2012
Hémorragie digestive Haute: Fréquente 80% des cas: - Ulcères 50% - Hypertension portale 20% Gastroscopie en urgence à visée diagnostique et thérapeutique ++ + Mortalité 10% Basse: Plus rare < 20% des cas: Cause colique / proctologique 90% Problème du diagnostic étiologique +++: Rectosigmoïdoscopie + examen proctologique +++ Arrêt spontané dans 75% des cas; mais récidive +++
HD hautes Ulcères / Erosions 5% 10% 5% 10% 20% 50% HTP Oesophagite Mallory- Weiss Autres 70% varices œsophagiennes 10 % varices gastriques Inconnues Czernichow P et al. Eur J Gastroenterol 2000
HD basses 5% 10% 5% 15% 10% 15% 40% Diverticule Angiodysplasies Tumeurs colorectales Ulcerations rectales MICI Colite ischémique Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1997
Hémorragie cliniquement active: hématémèse / rectorragie Avec retentissement hémodynamique persistant Origine haute dans 90% des cas surtout liée à l HTP Gastroscopie en 1 ère intention Même après traitement efficace, le risque de récidive hémorragique est élevé.
Diagnostic étiologique Hémostase endoscopique Diminuer le risque de récidive hémorragique Eviter une prise en charge chirurgicale plus morbide Réduire la mortalité Lesur G et al. Acta Endosc 2012
En cas d HD présumée active ou ayant un caractère de gravité initiale: collapsus, Hb < 10g/dL, perte > 2g/dL d Hb Après stabilisation hémodynamique et cardio- respiratoire du patient: Après remplissage vasculaire Transfusion sanguine débutée avant (Cible: Hb 8g/dL et 10g/dL si coronarien) +/- Correction des troubles de la coagulation (plasma, plaquettes, complexe pro thrombotique) Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
Pas de sonde nasogastrique systématique Traitement médicamenteux préalable: HD haute: Erythromycine 250mg 30min avant IPP bolus 80mg puis 8mg/h IVSE Si signes d hypertension portale ou cirrhose connue: Octréotide 25µ/h IVSE (ou Terlipressine 1-2mg IVL/4h) Antibioprophylaxie: Quinolone PO / C3G IV Lesur G et al. Acta Endosc. 2009; Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
Dans un délai < 12h Dans une salle de bloc ou en réanimation au lit du patient Sous AG Avec intubation trachéale si HD active Lesur G et al. Acta Endosc 2009
Ulcères hémorragiques: Injection de sérum adrénaliné (1/10 000) Et Clips Ou Electrocoagulation: sonde bipolaire / plasma argon Ou Pulvérisation de poudre hémostatique Holster IL et al. Endoscopy 2013 Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Gralnek IM et al. N Engl J Med 2010
Stade Aspect endoscopique Prévalence Récidive hémorragique I a Saignement en jet 12% 88% I b S. en nappe 14% 10% II a Vaisseau visible 22% 50% II b Caillot adhérent 10% 33% II c Tâches pigmentées 10% 7% III Fond fibrineux 32% 3%
Stade Aspect endoscopique Prévalence Récidive hémorragique I a Saignement en jet 12% 88% I b S. en nappe 14% 10% II a Vaisseau visible 22% 50% II b Caillot adhérent 10% 33% II c Tâches pigmentées 10% 7% III Fond fibrineux 32% 3%
Rupture de varices œsophagiennes: Ligature élastique +++ Si échec: Sclérose (injection de Aetoxisclerol 2%) Si HD grave: Sonde de Blackmore Rupture de varices gastriques: Injection de colle biologique (Cyanoacrylate) +++ Sinon ligature élastique ou sclérose avant un TIPS Si HD grave: Sonde de Linton Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
Etiologie Succès immédiat Récidive Complications Ulcères gastroduodénaux 95% < 10% Associée aux IPP J1- J3 +++ 1% Perforation Varices œsophagiennes 90% 5% J1- J5 +++ Ligature: 1-8% chute d escarre Varices œsogastriques 90% Colle 90% Ligature 70-80% Sclérose 20% 40% 60-90% Colle: 5% Embolie systémique Lesur G et al. Acta Endosc 2012
Facteurs de risque: 1 ère hémorragie abondante Forrest I a ou b Taille > 1-2 cm Face postérieure du bulbe, petite courbure gastrique 2 ème traitement efficace dans 70% des cas Si échec: embolisation radiologique / chirurgie Succès immédiat 70%; Récidive 20% vs 10% Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Loffroy R et al. J Clin Gastroenterol 2008 Facteur de surmortalité!!!
Facteurs de risque: HD active à l endoscopie Infection bactérienne Gradient de pression > 20 mmhg 2 ème traitement efficace dans 10% des cas Si échec = TIPS en urgence!!! Succès immédiat: 95%; Récidive: 12-18% Mortalité à 6 semaines: 35% Lesur G et al. Acta Endosc 2012 Garcia- Tsao G et al. Hepatology 2007
Coloscopie dans les 12-24h Après préparation colique Diagnostic étiologique dans 48-90% des cas Hémostase endoscopique possible dans 70% des cas Si examen non contributif: AngioTDM + embolisation radiologique Sinon Coloscopie peropératoire + colectomie Wong JL et al. Gut 2001 Martinez SA et al. Surg Laparosc Endosc 1998
Pas de recommandations en France A discuter si l ensemble des critères suivants sont présents: Age < 70 ans Score Absence de comorbidités «HEMAMBU» Absence de collapsus Hb > 13 g/dl chez l homme ou > 12 g/dl chez la femme Lésion peptique stade IIc ou III à la gastroscopie Présence d une tierce personne au domicile et possibilité de consulter rapidement en cas de problème Lesur G. Post U 2013
HD en France = urgence fréquente et grave Endoscopie Rôle clé Diagnostic étiologique Pronostic Thérapeutique: bonne efficacité et peu de complications Nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours dans la majorité des cas.
1 2 Evaluation de la gravité: TA, FC, Hb, extériorisation Evaluation du contexte: Suspicion de cirrhose, ATCD d ulcère, prise de médicament gastro toxiques, heure du dernier repas 3 Endoscopie différée ou en urgence
Hémorragie digestive Endoscopie différée: (>12h) - collapsus - Perte d Hb < 2 g/dl Hospitalisation VVP, A jeun Groupage, RAI IPP +/- Octréotide Endoscopie urgente: (<12h) - Collapsus - Perte d Hb > 2 g/dl Appel de l endoscopiste 2 VVP, O2, A jeun Remplissage vasculaire Transfusions IPP +/- Octréotide Erythromycine IV 30 min avant