Hypnotiques Magalie BAUDRANT-BOGA Pharmacien Hospitalier Contractuel Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525 Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire 2014-2015 Caractéristiques d un hypnotique idéal Résorption rapide (induction du sommeil rapide) Demi-vie optimale (5 à 7 heures) durée du sommeil convenable Peu de variations inter-individuelles (constance de l effet) Absence de métabolites actifs (pas d effet résiduel) Architecture du sommeil conservée ou restaurée Absence d insomnie de rebond Pas de tolérance ni de dépendance physique Pas de dépression respiratoire 1
Classification des hypnotiques 1. Benzodiazépines et apparentés -Benzodiazépines et apparentés (zopiclone, zolpidem, modifiant moins l architecture du sommeil que les bzd. ) propriétés pharmacodynamiques identiques à celles des molécules de la même famille utilisées comme anxiolytiques toutes les substances utilisées comme hypnotiques ont des absorptions rapides et des éliminations rapides, limitant les effets résiduels les demi-vies d élimination varient cependant de 2,4 heures (zolpidem) à 20 heures (flunitrazépam) Classification des hypnotiques 1. Benzodiazépines et apparentés Estazolam Nuctalon per os Flunitrazépam Rohypnol per os Loprazolam Havlane per os Lormétazépam Noctamide per os Nitrazépam Mogadon per os Témazépam Normison per os Triazolam Halcion per os Zolpidem Ivadal, Stilnox per os Zopiclone Imovane per os 2
Intérêt des apparentés aux bzd (zopiclone, zolpidem) Action hypnotique rapide et élimination rapide Agoniste sélectif de sous types des récepteurs centraux «aux benzo» Induction d un sommeil plus proche du sommeil physiologique Sensation d un sommeil de meilleur qualité par rapport aux benzo Augmentation de la durée des stades 3 et 4 : sommeil lent profond récupérateur N altèrent pas le sommeil paradoxal (en théorie ) Meilleur réveil, peu d effets résiduels le matin ou pendant la journée Moins d amnésies Syndrome de sevrage plus rare qu avec les benzo mais possible 2. Antihistaminiques H1 Classification des hypnotiques - À effet sédatif équivalent, les antihistaminiques induisent moins de troubles mnésiques que les benzodiazépines. - Le risque de dépendance est faible - Les effets résiduels sont importants (diurnes), liés à la pharmacocinétique de ces produits - Effets anticholinergiques: sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l'accommodation, mydriase, palpitations cardiaques, rétention urinaire Niaprazine (insomnies occasionnelles de l enfant) Nopron Doxylamine Donormyl Prométhazine Phénergan Alimémazine Théralène Clorazépate dik+ acépromazine+ acéprométazine Noctran Méprobamate+ acéprométazine Mépronizine * Antihistaminiques phénothiazines Retrait du marché Afssaps Juillet 2011 3
Quand prescrire un hypnotique? La décision thérapeutique dépend du retentissement du mauvais sommeil sur le fonctionnement diurne - La prescription doit être de courte durée - La situation est complexe pour les insomnies chroniques dont les causes les plus fréquentes doivent être recherchées: psychiatriques: dépression, anxiété généralisée, alcoolisme, toxicomanie somatique: HTA, insuffisance cardiaque, affection rhumatismale, hyperthyroïdie, maladie de Parkinson, asthme, traumatisme crânien, douleur chronique un traitement par hypnotique justifié que lorsque les traitements spécifiques de ces différentes étiologies ont été entrepris Recherche de facteurs favorisants (environnement, physique, psychique) pour prévenir ou traiter (conseils d hygiène du sommeil, conditionnement, régulation du cycle veille-sommeil) Quel hypnotique choisir? Les benzodiazépines et molécules apparentées sont dans l ensemble mieux étudiées que les antihistaminiques Par rapport aux antihistaminiques, les benzodiazépines ont certains inconvénients: - troubles mnésiques au moment du pic plasmatique, - rebond de l insomnie à l arrêt - pharmacodépendance en cas d administration prolongée Leur avantage principal tient au peu d effets résiduels diurnes lorsque la dose minimale efficace est utilisée L utilisation comme hypnotiques des antihistaminiques phénothiaziniques est discutée en raison de la mauvaise connaissance des doses minimales efficaces et d une cinétique entraînant des effets résiduels fréquents 4
Comment prescrire? Bilan clinique de l insomnie interrogatoire détaillé en quête d indices étiologiques Lorsque la décision de prescrire est retenue: - choisir initialement les posologies les plus faibles - n augmenter les posologies qu en cas de nécessité et à la condition d absence d effets indésirables - prévoir d emblée une prescription courte (quelques jours à quelques semaines selon les cas) - réévaluer régulièrement le traitement: efficacité, nécessité de le poursuivre, effets indésirables pouvant justifier une réduction de posologie, voire un arrêt de l hypnotique L arrêté du 7 octobre 1991 limite la durée de la prescription à 4 semaines. Les caractéristiques de certains produits majorent les risques d amnésie avec troubles du comportement et dépendance: pour cette raison, la durée de prescription du triazolam a été limitée à 2 semaines (Halcion) Conclusion Trouver la ou les causes des difficultés d endormissement ou des réveils nocturnes Prise en charge psychologique et ateliers de réapprentissage du sommeil +++ Utilisation de tt médicamenteux que si autres alternative pas suffisante et pour une durée la + courte possible et à la dose la + faible efficace possible!!!!! 5
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