Pourquoi diminuer la prescription de neuroleptiques et benzodiazepines en EHPAD CRPV d Amiens Michel ANDREJAK, Valérie GRAS Octobre 2012
PLAN Neuroleptiques et Benzodiazépines en EHPAD Les Situations Cliniques Les Bénéfices et Risques Les Messages HAS Les Propositions Etude PEIMA : Déclarer la iatrogénie Notifier dans les dossiers patients Déclarer au CRPV Conclusion Lutter contre la sous notification Diminuer et Réévaluer les prescriptions
LES NEUROLEPTIQUES
Situations cliniques à l origine de la prescription de neuroleptiques clinique Bénéfices/risques Troubles du comportement perturbateurs (cris, agitation, agressivité, déambulation, ) Épisodes aigus de confusion Pas de démonstration apportée à leur bénéfice Risques documentés, ceux des neuroleptiques + risques spécifiques en cas de démence
Risques liés à la consommation des Neuroleptiques AVC (alerte initiale Risperdal et Zyprexa) Risque rythmique (allongement du QT) Troubles métaboliques (glucidique et lipidique, prise de poids) Troubles extrapyramidaux (dyskinésies aiguës et tardives, akathisie, syndrome parkinsonien) Troubles anticholinergiques (confusion, constipation, rétention urinaire )
Etude prospective DART-AM Etude Neuroleptiques contre Placebo en aveugle Soit arrêt d un neuroleptique prescrit pour trouble du comportement Soit poursuite d un neuroleptique prescrit pour trouble du comportement pendant 1an Survie à 1 an Survie à 2 ans placebo : 77 % NL : 70 % placebo : 70 % / NL : 46 % urgence à arrêter les prescriptions sans indication appropriée ou à long terme
Message HAS AMI AMI-Alzheimer = Alerte et Maîtrise de la Iatrogénie des neuroleptiques dans la maladie d Alzheimer Prescription très excessive: 3% des pts âgés, 18% des pts Alzheimer, 27% des pts résidant en EHPAD Identifier les patients sous NL L arrêt des NL est possible sans risque de rebond, de rechute, de manque, sans modalités particulières et sans doses dégressives Savoir recourir aux techniques de soins non médicamenteuses À l arrêt des NL, vérifier l absence de report vers d autres sédatifs ou vers la contention physique
Comment prescrire les NL et Quels NL prescrire? Pas d arguments particuliers pour privilégier tel ou tel NL Préférer Rispéridone, Olanzapine, Tiapride À réserver à des situations particulières d agitation sévère avec troubles productifs (hallucinations, délire) et si danger pour le patient et autrui NL adapté au profil du pt Monothérapie Arrêt du trt dès le contrôle des symptômes gênants durée à limiter aux max 24-48 h jamais plus de 15j Dose réduite par rapport à l adulte jeune Évaluer l effet de la 1 ière dose avant de renouveler la prescription
LES BENZODIAZEPINES
L hyperconsommation des benzodiazépines en France 22 benzodiazépines (dont 2 molécules apparentées) actuellement commercialisés France 2 ème pays européen consommateur de BZD à visée anxiolytique (derrière le Portugal) Données européennes de 2009 France 2 ème pour les BZD à visée hypnotique (derrière la Suède) La consommation de BZD augmente avec l âge Les risques liés au BZD augmentent avec l âge Relation (discutée) entre BZD et démence
Message de la HAS concernant la prescription des hypnotiques chez les personnes âgées (25/09/2012) Consommation excessive (3-5 fois plus que les autres pays européens) Un tiers des plus de 65 ans et 40 % des plus de 85 ans prennent des hypnotiques 10 à 20 % des plaintes de sommeil sont de réelles insomnies justifiant un traitement. Documents précédents sur prise en charge des troubles du sommeil (2006) et modalités d arrêt (2007) Pas d évolution après ces messages
Benzodiazépines : risques reconnus plus particulièrement chez les patients âgés dépendants Sédation excessive Fausses routes alimentaires Chutes
Benzodiazépines et risque de démence À partir de la Cohorte PAQUID Patients sans BZD pendant au moins 3 ans Groupe exposé début d un tt entre 3 ème et 5 ème année Groupe contrôle : pas de BZD Après 15 ans de suivi 32 % de démence contre 29 % (+60 % après ajustement) + étude cascontrôle : 467 patients avec diagnostic de démence à la 8 ème année 180 contrôles risque + 55%
Effets indésirables des BZD chez les patients âgés? Accumulation de métabolites actifs Augmentation des EI SNC (troubles psychomoteurs sédation, somnolence-, desinhibition amnésie antérograde Sensibilité aux effets négatifs sur la mémoire à court terme du risque de chutes et de leurs conséquences, les fractures
POUR LUTTER CONTRE LA IATROGENIE : DECLARER
Etude nationale PEIMA 2010 «Prévalence des Effets Indésirables Médicamenteux chez les patients atteints de la Maladie d Alzheimer ou d un syndrome démentiel apparenté» Prévalence : 5,03 % dont 1,58 % classés graves Médicaments du SNC (59,5 %) Médicaments cardiovasculaires (28 %)
Que déclarer et pourquoi? Obligation de déclaration Bénéfice individuel Mission locale (établissement) et nationale : bénéfice collectif Démarche de déclaration: pour les EI graves, inattendus (voir dia suivante), aide à la prise en charge de l effet indésirable, Promotion du bon usage du médicament question de plus en plus posée dans le cadre des actions en justice pour accidents médicaux possiblement liés à un médicament, +.tout ce qui semble pertinent, la gêne thérapeutique engendrée appréciation de l imputabilité à un ou plusieurs méd, Prévention de la iatrogénèse non déclaration = suspicion de «cacher» Attention plus particulière aux nouvelles molécules, nouvelles modalités d utilisation données complémentaires sur la prise en charge, les mécanismes possibles, les moyens d éviter Évaluation permanente du Bénéfice/Risque
Obligation de signalement : Décret 13/03/95 Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant constaté un effet indésirable grave et/ou inattendu susceptible d être dû à un médicament doit en faire la déclaration immédiate au Centre régional de pharmacovigilance De même, tout membre d une profession de santé ayant fait la même constatation peut également en informer le Centre régional de pharmacovigilance
Effet indésirable grave : létal ou susceptible de mettre la vie en danger ou entraînant une invalidité ou une incapacité importantes ou durables ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou anomalie ou malformation congénitale Tout effet jugé comme tel par le professionnel de santé Surdosage accidentel ou volontaire Effet indésirable inattendu : Effet non mentionné dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP)
Comment déclarer? Formulaires CERFA formulaire spécifique du CRPV simple papier libre téléphone (puis courrier) Courriers médicaux Télécopie Internet chu-amiens.fr/pharmaco ansm.sante.fr/ La Déclaration doit comporter au moins les informations suivantes : Une source identifiable (notificateur) Un patient identifiable Le nom du produit suspecté La nature de l effet indésirable
CONCLUSION
Lutter contre la sous-notification Sous-notification des indésirables 50 à 95 % de sous notifications selon les rares études Causes retrouvées Incertitude quant à l imputabilité Inadapté à la pratique de ville Manque de temps Il y a le souhaitable et ce qu on pense faire, qu en est-il du réellement fait? Les médecins identifient-ils la iatrogénie dans leurs dossiers médicaux?
Objectifs? Moins de prescriptions de neuroleptiques et de benzodiazépines Plus de notifications de pharmacovigilance Pour rappel nos coordonnées : Service de Pharmacologie Clinique CRPV Amiens CBH CHU SUD Tél : 03 22 08 70 96 Fax : 03 22 08 70 95