Traitement Antcoagulant ou Ant Agrégant Plaquetaire et Endoscopie Digestve Seminaire DES 19/11/2010 O. Colussi
Antagrégants: Introducton Problème d actualité: 1 million de porteurs de stents coronaires 500 000 traités par bithérapie antagrégante plaquetaire Globalement plus d évènements cardiaques vitaux si arrêt de la bithérapie mais surtout risque majeur si patent porteur de stent. Mortalité importante si thrombose de stent: 50% Meta analyse 50279 patents, Eur Heart J, 2006 (27)
Risques du traitement antaggregant Agit par inhibiton de la foncton plaquetaire Réversible: AINS Délai d arrêt dépendant de la ½ vie de la molécule Irréversible: Aspirine et Clopidogrel Seules les plaquetes produites après l arrêt de l antagregant sont fonctonnelles 50 000/dL plaquetes fonctonnelles sont sufsantes pour assurer une hémostase correcte
Délai nécessaire pour obtenir au moins 50 000 plaquetes fonctonnelles après arrêt de l aspirine 50 10 75 6,5 100 5 150 3,5 200 2,5 250 300 1,5 2 Nb de jours 10% de régénération /jour 0 5 10 Nb initial de Pq
Antagrégants: relais Aucun relais n a prouvé son efcacité Proposés: HBPM, CEBUTID 50 mg 2/J, arrêté 24h avant le geste Efets délétères: prolongement durée d arrêt des antagrégants, augmentaton du risque hémorragique Si monothérapie indispensable, conserver l aspirine -->absence d augmentaton du risque contrairement au clopidogrel (PLAVIX) Attude thérapeutque dépend de la balance entre les FR ischémiques et hémorragiques
réventon secondaire après pose de stent: Risque thromboembolique isque Mineur: réventon primaire Aspirine 75mg/j isque Moyen: Angor stable,
Risque thromboembolique Risque thromboembolique Majeur: yndrome Coronarien Aigu < 1 mois ose de Stent: i stent nu < 1mois, i stent actf < 3-6 mois ndoprothèse coronaire couverte < 1 an, RxT < 1 an
Risques hémorragiques des gestes endoscopiques Procédures à risque mineur : Gastroscopie, coloscopie, rectosigmoidoscopie sans polypectomie CPRE diagnostque ou dilataton ou inserton de prothèse sans sphinctérotomie Entéroscopie Echo endoscopie +/- biopsies (risque hémorragique environ 1 ) peuvent être réalisées sous double ant agrégaton plaquetaire
Procédures à risque Intermédiaire : Coloscopie avec polypectomie risque hémorragique très variable 0,05 %-6 % Risques hémorragiques des gestes endoscopiques sauf si polype < 1cm, sans large pied CPRE avec sphincterotomie Pas d augmentaton du risque sous aspirine Kim Am J Gastroenterol 2006; Hui Gastroint Endocs 2004, Sawnhey Endoscopy 2008 peuvent être réalisés sous aspirine
Prévalence des complicatons majeures de la polypectomie colique 15 < 1 cm 1-1,9 cm > 2 cm 12 Colon droit 9 6 Colon gauche 3 0 pédiculé sessile pédiculé sessile Heldwein et al Endoscopy 2005; 37 : 1116
Hémorragie post-polypectomie 85% per-procédure 15% retardée 100 80 60 40 Watabe Sawhney 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sawnhey Endoscopy 2008 Watabe et al, Gastrointest Endos 2008
Polypectomie :Mesures préventves des hémorragies Saignement immédiat: -Adrénaline ou endoloop ou clip si polype de 1-2cm -Associaton adrénaline et endoloop si polype >2cm Saignement retardé: Aucune efcacité prouvée des mesures instrumentales Shiojj Gastr Endosc 2003,Paspats Am J Gast 2006,Dobrolski Surg Endosc 2004, Di Giorgio Endoscopy 2004
Risques hémorragiques des gestes endoscopiques Techniques endoscopiques de contrôle du saignement: Les clips Les endoloops La coagulaton bipolaire Le plasma argon L injecton andrénalinée
Données insufsantes mais arrêt des antagregants recommandé Risques hémorragiques des gestes endoscopiques Procédures à Risque élevé (> 1%) Polypectomie gastrique, Mucosectomie ( 10%) Dilataton de sténose bénigne (sauf achalasie) Tt de varices oesophagiennes ou gastriques (6%) Photodestructon, photocoagulaton laser (6%) Procédure d hémostase sur lésions vasculaires (5%)
Risques hémorragiques des gestes endoscopiques Risque hémorragique faible mais sans possibilité de contrôle endoscopique: Gastrostomie percutanée Dilataton ou pose de prothèse métallique sans dilataton Poncton sous échoendoscopie Peu de données, en pratque: arrêt des ant agrégants pour la gastrostomie, discussion pour la poncton sous EEH au cas par cas
Indication d un acte d endoscopie nécessitant l arrêt des AAP Avis cardiologique? Risque Cardiaque élevé Arrêt AAP récusé Arrêt des AAP possible Reconsidérer Bénéfices-risques Alternatives stratégiques CI temporaire CI durable Différer l acte? Réalisation endo sous AAP CI endo
Conduite à tenir: antagrégants Préventon Primaire: Arrêt de l aspirine 5 jours avant, reprise 14 jours après Patent à risque Moyen ou Elevé : Endoscopie à risque mineur: maintent des AAP Endoscopie à risque modéré: Arrêt du clopidogrel 5 j avant, maintent de l aspirine Reprise suivant le risque d hémorragie retardée Endoscopie à risque élevé: arrêt des AAP, discuter substtuton Avis cardio et discuter l indicaton
Antcoagulants: Introducton 300 000 patents traités par AVK Risque hémorragique clairement augmenté: Dès que INR > 1,5 Proportonnellement à l INR Endoscopie à risque élevé: 6,5 si prise d AVK Relai possible par HBPM ou HNF mais données empiriques quant à la dose et le délai avant reprise
Risque thrombotque: Patents à risque Modéré: 1-2% si arrêt 4-7j AC/FA non compliquée Bioprothèse ou prothèse mécanique non mitrale Phlébite INR 2-3 Patents à risque Majeur: AC/FA avec valvulopathie Prothèse mécanique mitrale ou avec ATCD de thrombose SAPL INR 3-4,5
Procédure endoscopique chez un patent sous AVK Patent à risque Patent à risque Thromboembolique Thromboembolique Majeur Modéré Relai obligatoire par HNF Discuter alternatves Relai par HNF ou HBPM Si endoloop reprise immédiate Absence de contrôle endoscopique 48h d HNF seule A discuter au cas par cas
Conduite à tenir: antcoagulants Patents à risque thrombotque Majeur: Arrêt des AVK: Coumadine J-5, Previscan J-4, Sintrom J-3 Relai HNF le lendemain à dose curatves: TCA 2-3 témoin, héparinémie 0,3-0,6 UI/mL Contrôle TCA avant l examen Arrêt de l HNF: héparine calcique H-8 (3inj/j), H-12 (2inj/j), IVSE H-5 Reprise de l HNF: 6-8h après le geste Reprise des AVK: selon le risque hémorragique
Conduite à tenir: antcoagulants Patents à risque thrombotque Modéré: Relai par HNF ou relai par HBPM: Début HBPM: le lendemain de l arrêt des AVK Pas de surveillance ant Xa sauf patents à risque de surdosage (IR, âge..) Arrêt HBPM: à J-1, contrôle INR Reprise: HBPM 12h après le geste Reprise AVK: suivant le risque hémorragique Procédure à très faible risque hémorragique (diag): Pas d arret des AVK, peu réalisé en pratque
Conclusion De plus en plus de patents sont traités par AVK ou antagrégants plaquetaires. Risque hémorragique augmenté si antcoagulants, mais très peu de données concernant les ant agrégants peser le risque hémorragique vs thromboembolique Discuter l indicaton et les alternatves Collaboraton nécessaire endoscopiste/anesthésiste/cardiologue