ECELLFRANCE AVC vertébro-basilaire en Réanimation Olivier DETANTE Unité Neuro-Vasculaire, CHU GRENOBLE Novembre 2012 - Actualités en Réanimation Lyon
AVC / Ventilation mécanique Mortalité = 50% à 90% Cohorte de 510 AVC (1993 à 1996) >> 10% : ventilation mécanique >> Mortalité = 65% à 1 mois sans différence selon sous-types d AVC >> Facteurs pronostiques : Glasgow CS initial, déterioration neuro >> Survivants à 6 mois : 50% handicap sévère avec dépendance Mayer, Stroke 2000
Ventilation mécanique / occlusion basilaire 25 patients / occlusion basilaire + ventilation mécanique IOT pour : Apnées (n = 8) > 7 pertes des réflexes du tronc Protection voies aériennes (n = 17) Mauvais pronostic : 22 décès / 3 locked-in syndrome Wijdicks, Stroke 1996
AVC «grave» / Réanimation NIHSS initial > 17 Troubles de vigilance : Glasgow < 9 Imagerie : thalamus vs ACM Progrès +++ Occlusion basilaire : mortalité > 80 % (40% si thrombolyse) Occlusion ACI en T : mortalité > 50% (10-30% si thrombolyse) ACM «malin» : 80% (30% si crâniectomie < 50 ans) ECASS-3, NEJM 2008 Vahedi, Lancet Neurol 2007
Système Vertébro-basilaire Vertébrale : cervelet inf / bulbe A basilaire : cervelet / pont / mésencéphale AC post : temporo-occipital / thalamus
Cas 1 J0 Patiente 48 ans Hémiparésie G + «vertiges» UNV Annecy Ø Thrombolyse IV > tétraplégie / coma : IOT TDM Ø CHU Grenoble pour thérapie combinée : artério normale! Ø J1 : récupération quasi-complète Vert G Dissection vertébrale G (unique) pseudoanévrismale
Cas 1 J2 J2 en UNV : tétraplégie + coma brusque IRM tronc : lésions idem / récidive occlusion basilaire Ø Thrombectomie «primaire» immédiate + stent basilaire : échec Ø Décès à J3 Dif FLAIR
Cas 2 TDM Patient 85 ans, athérome Troubles d équilibre / cérébelleux Régression des troubles avec persistance de l occlusion basilaire Dif T2*
Cas 2 ARM TOF Suppléances / polygone
Sémiologie Vertébro-basilaire Déficit moteur Déficit sensitif proportionnel (thalamus) Hémianopsie (thalamus / occipital) : réflexe de clignement Oculomotricité (tronc cérébral / nerfs crâniens) Syndrome cérébelleux / «vertiges» (cervelet) Troubles neuro-végétatifs (bulbe) Troubles de vigilance «focal» : thalamus bilatéral, mésencéphale Ø Syndrome cérébelleux Ø Syndromes alternes Ø Tétraplégie Ø Locked-in syndrom Ø Syndrome du haut du tronc basilaire (coma)
Facteurs pronostiques à admission 619 patients / occlusion basilaire : - 69% mauvais pronostic à 1 mois (Rankin 4-6) - 39% décès Facteurs prédictifs : - Âge (61 vs 65 ans) - Absence de dyslipidémie - Prodromes avec AVC mineur - NIHSS (13 vs 24) - Long délai de traitement antithrombotique (>24h) Greving, Neurology 2012
NIHSS : gravité du déficit et suivi 1a. Conscience (0-3) : 1-Répond à stim verbale ; 2-Réponse motrice nonstéréotypée à douleur ; 3-Réponse stéréotypée à la douleur 1b. Mois et âge du patient (0-2) : 1-Une seule réponse ou intubé ; 2-Pas de réponse ou aphasie 1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine (0-2) 2. Oculomotricité (0-2) 3. Champ visuel (0-3) : 1-HLH partielle ; 2-Complète ; 3-Double ou cécité corticale 4. Paralysie faciale (0-3) 5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS = 10 s ; MI = 5 s 7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2) 8. Trouble sensitif (0-2) : 1-Hypoesthésie ; 2-Anesthésie 9. Aphasie (0-3) : 1-Aphasie mais communique ; 2-communication quasiimpossible ;3- Aphasie globale, mutisme ou coma 10. Dysarthrie (0-2) : 1-Compréhensible ; 2-Incompréhensible 11. Extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) 12. Main (0-2) : extension
IMAGERIE IRM +++ TDM + angiotdm +/- perfusion (occipitale) Questions : Distinction infarctus hématome Diagnostic précoce d ischémie : IRM diffusion Occlusion vasculaire : angiorm, angiotdm
faux négatif (FCP) IRM / Diffusion très sensible mais pas à 100%
AngioRM encéphalique 3D TOF (sans injection)
AngioRM TSA gado? Coupes axiales (T1 saturation graisse)
Angioscanner cérébral & TSA
IRM diffusion : pronostic après thrombolyse IA 36 occlusions basilaires (60 ans) / thrombolyse IA < 12 h NIHSS médian = 17 Glasgow médian = 10 Pronostic à 3 mois : NIHSS Glasgow Lésions en Diffusion : score basé sur site, bilatéralité Recanalisation > régression des lésions IRM mais pas d impact fonctionnel Karameshev, Cerebro Vas c Dis 2011
Risque hémorragique Fibrinolyse physiologique = 24,1% IV = 46,2% IA = 63,2% IV+IA = 67,5% Mécanique = 83,6% Recanaliser? Rha JH., Stroke 2007
Registre BASICS 592 patients (2002-2007) / occlusion basilaire : 183 antithrombotique 121 thrombolyse IV 288 thrombolyse IA 68% mauvais pronostic à 1 mois (Rankin 4-6) sans différence intergroupe Déficit modéré (n=245) : - Thrombolyse IA délétère vs IV (RR 1,49 ; 1,00 2,23) Déficit sévère (n=347) : Thrombolyse IV favorable (RR 0,88 ; 0,76 1,01) Thrombolyse IA favorable (RR 0,94 ; 0,86 1,02) Shonewille, Lancet Neurol 2009
NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Thrombolyse IA / Thrombectomie / Angioplastie Essai THRACE en cours (thérapie combinée) Discuter au cas par cas : UNV / Réa / neuroradiologue Occlusion «gros tronc» > thérapie combinée (bridging): artère basilaire (< 24h ou plus) / carotide / M1 (< 6h) Contre-indication à thrombolyse IV : thrombectomie primaire - Anticoagulation en cours - Risque hémorragique : post-chirurgie Délai de thrombolyse IV dépassé : thrombectomie primaire +/- IA - Infarctus cérébral du réveil - 4h30 < délai < 6 h (et plus pour artère basilaire)