Aérosolthérapie en pédiatrie

Aérosolthérapie en pédiatrie Eddy Bodart CHU Mont-Godinne Godinne-Dinant eddy.bodart@uclouvain.be

Que choisir??

Facteurs pouvant déterminer l efficacité d un médicament respiratoire dans la pratique courante Forme galénique Nombre de prises Effets secondaires Efficacité dans la pratique courante = Efficacité dans les études cliniques x Observance Education du patient Technique d inhalation Délai d action (7) DA Hughes et al., Health Economics, Vol 10, 7:601-615, 2001.

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Importance of Right Inhalation Technique Effectiveness of Inhalation Therapy Patient Depends upon Drug Treatment Delivery Device DRUG: Molecule and dosage DEVICE: Drug delivery (flow rate, particle size, lung deposition) PATIENT and disease-related factors: Appropriate use of the inhaler in real life Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Adapted from Thorsson L. et al., Resp Med 2005, 99: 836-849

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Importance of Right Inhalation Technique Effectiveness of Inhalation Therapy Patient CORRECT INHALATION even of small doses of drugs Drug Treatment Delivery Device Higher lung deposition Lower systemic concentration efficacy safety Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD patient compliance Capstick T. et al., Expert Rev.Respir.Med. 2012, 6(1): 91-103 Laube B.L. et al., Eur Respir J 2011, 37: 1308-1331 Cochrane et al., Chest 2000, 117(2): 542-550

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Importance of Right Inhalation Technique Effectiveness of Inhalation Therapy Patient INCORRECT INHALATION or ever increasing doses of drug Drug Treatment Delivery Device Low lung deposition High systemic concentration efficacy safety (more side effects) patient compliance Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Capstick T. et al., Expert Rev.Respir.Med. 2012, 6(1): 91-103 Laube B.L. et al., Eur Respir J 2011, 37: 1308-1331 Cochrane et al., Chest 2000, 117(2): 542-550

Importance of Right Inhalation Technique Effectiveness of Inhalation Therapy BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Patient Depends upon Drug Treatment Delivery Device DRUG: Molecule and dosage DEVICE: Drug delivery (flow rate, particle size,, lung deposition) DEVICE: Drug delivery (flow rate, PATIENT and disease-related factors: Appropriate use of the inhaler in real life Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Adapted from Thorsson L. et al., Resp Med 2005, 99: 836-849

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Device & Drug Lung Deposition vs Particle Size Particle size (μm) Regional deposition Efficacy Safety > 6 Mouth/oesophageal region No clinical effect Absorption from GI tract if swallowed 2 6 Upper/central airways Clinical effect Subsequent absorption from lung < 2 Peripheral airways/alveoli Low local clinical effect High systemic absorption Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Usmani Annals of Medicine, 2011; Early Online, 1 11 Pritchard J.N. Journal of aerosol medicine 2001, 14, Suppl. 1: S19-S26 Berger Expert Opin. Drug Deliv. (2005) 2(6):965-980 Cripps et al Resp. Med. (2000) 94 (SUPPL. B), S3-S9

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Patient Inspiratory flow Drug Treatment Delivery Device Device resistance Airway resistance Inspiratory muscle force Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Inspired by Prof. Dr. W. Vincken, UZ Brussels Capstick T. et al., Expert Rev.Respir.Med. 2012, 6(1): 91-103

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution NEBULISEUR Avantages Inconv onvénientsnients Pas de coordination nécessaire n Difficilement transportable Indépendant de la fréquence respiratoire Source de gaz (ou d éd électricité)) nécessairen Pour toutes les catégories d âge d Entretien strict obligatoire Convient pour les situations aigües Durée e d administration d longue Administration d O2 d possible Incompatibilité avec certains médicaments m Administration combinée e de plusieurs Pas de dose précise possible médications possibles Coûteux Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution AEROSOL DOSEUR PRESSURISE Avantages Inconvénients nients Compact Coordination main-bouche nécessairen Dose et diamètre particulaire (sauf si chambre d inhalation) indépendants manœuvre d inhalation d Pas indiqué en dessous 12 ans Convient pour les situations aigües (sauf si chambre d inhalation) Durée e d administration d courte Peu de contrôle sur la quantité Disponible pour la plupart des de médicament m restante médications antiasthmatiques Gaz propulseur nécessairen Importante déposition d oropharyngée (sauf si chambre d inhalation) Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD

BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution INHALATEUR A POUDRE SECHE Avantages Inconvénients nients Petit et facile à emporter Déclenché par la respiration Coordination moins nécessairen Débit inspiratoire élevé nécessaire Pas indiqué avant 6 ans Pas indiqué dans les situations aigües Durée e d administration d courte Relativement sensible à l humidité Disponible pour la plupart des Déposition oropharyngée e non négligeablen médications antiasthmatiques Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD

Device5 pmdi + SPACER: ADVANTAGES BE/RESP/0001/12 GSK Slide Kit For Distribution Aerosol remains 3-5 sec suspended in spacer less actuation-inhalation coordination problems Requires less active cooperation usable during normal breathing can be used with a mask (younger children) The larger (non-respirable) particles deposit in spacer less oropharyngeal deposition Lower drug and personel cost as compared to nebulisers Mastering Inhalation Techniques for Inhalers in Asthma & COPD Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT) http://www.admit online.info Lodewijckx, Schuermans, Inhalothérapie, Guide pratique à l attention des praticiens 2006,(ACCO) Laube B.L. et al., Eur Respir J 2011, 37: 1308 1331

the first non-electrostatic holding chamber with cyclone-twist principle

VORTEX unique mouthpiece further enhances performance Clear mouthpiece allows a visual check when the MDI is actuated Minimized dead space volume Very flexible valve requires minimal inspiratory effort to open and close VORTEX Non Electrostatic Holding Chamber

Why is there a need for holding chambers like the VORTEX? MDI s administered alone show increased oropharyngeal and decreased lung deposition without spacer with spacer Scinitgraphic detection of the regional aerosol concentrations high medium low lower Figure from: Inhalationstherapie, CD-ROM, Arcis Verlag GmbH, 2006 Oropharyngeal deposition of steroids can lead to candidiasis and hoarseness VORTEX Non Electrostatic Holding Chamber

Bronchiolite : définition USA : désordre d saisonnier chez le nourrisson, viral avec production de mucus et bronchospasme Europe : maladie virale saisonnière avec température, rhinorrhée e et toux sèche; à l auscultation, crépitants inspiratoires et sibilances

Bronchiolite : traitement Essentiellement «supportif» Ambulatoire = bonne hydratation (fractionner biberons ) = bonne hygiène nasale = essai de nébulisations n mais résultats r contradictoires (pour le salbutamol et le bromure d ipratropium d : petit bénéfice de courte durée e sans effet sur le taux hospitalisation ) = nébulisation(s) n de sérum s hypertonique ( 3 à 5 %)? : large étude en cours

Laryngite 6 mois - 6 ans T ± prodrome(s) VRS Toux aboyante - raucité Evolution quelques heures à quelques jours Stridor 50-60% Wheezing possible! Etiologie - parainfluenza -influenza - (adénovirus, VRS)

Laryngite Admission : Traitement : fonction de l évolution au moins 2-4 h observation (cfr. Score de Westley), 1) calme (+ O 2 pour SaO 2 TC > 94%) 2) corticoïdes nébulisables = corticoïdes per os >> corticoïdes inhalés + chambre (2000 µg budesonide ou 0.15 à 0.7 mg/kg dexamethasone) 3) adrénaline nébulisable (2 mg = 2 ml < 2 ans) ( 4 mg = 4 ml > 2 ans) 4) intubation

Score de Westley

L asthme est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie 7 à 10% des enfants scolarisés sont asthmatiques, soit 2 à 3 enfants par classe de 25 à 30 enfants (1) 30% des enfants asthmatiques ont un retard scolaire de 1 à 3 ans (1) Enquête (1999) réalisée auprès de 73.880 familles dans 7 pays européens (2) ASTHME 28% des enfants asthmatiques ont leur sommeil perturbé 1X/semaine (2) ~ 38% des enfants ont des symptômes diurnes 1X/semaine (2) Moins de 10 % des enfants asthmatiques ont un asthme parfaitement contrôlé (1) C. Karila et al. L enfant asthmatique en milieu scolaire. Archives de pédiatrie 2004; 11:120S-123S (2) Rabe et al. Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16:802-807

GINA : critères de contrôle de l asthme La classification de l asthme selon les directives GINA est identique pour l enfant et pour l adulte. (6) Global Initiative for Asthma (GINA) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Published November 2006 (http://www.ginasthma.com)

Age (years) First choice Second Choice Comments 0-2 MDI + spacer and facemask Nebuliser Ensure optimum spacer use Avoid "open vent" nebulisers 3-6 MDI + spacer Nebuliser Very few children at this age can use dry powder inhalers adequately 6-12 (bronchodilatators) MDI + spacer, breath actuated or dry powder inhaler - If using breath actuated or dry powder inhaler, also prescribd MDI + spacer for actute exacerbations 6-12 (steroids) MDI + spacer Dry powder inhaler May need to adjust dose if switching between inhalers Advise mouth rinsing or gargling 12+ (bronchodilatators) Dry powder inhalter or breath actuated MDI - 12+ (steroids) MDI + spacer Dry powder inhaler or breath actuated MDI May need to adjust dose if switching between inhalers Advise mouth rinsing or gargling Acute asthma (all ages) MDI + spacer Nebuliser Ensure optimum spacer use and appropriate dosing Nebulise for a set period of time Written instructions for what to do in acute asthma

Bronchodilatateurs : mode administration hospitalisations Cates, Respir Med 2003

Bronchodilatateurs : mode administration Durée e séjour s en salle urgences Cates, Respir Med 2003

Bronchodilatateurs : mode administration (< 5ans) hospitalisations score clinique Castro-Rodriguez et al, J of Ped, 2004

Take home messages Thérapie inhalée e = toujours «fer de lance» naturel prise en charge pathologie respiratoire pédiatrique p ambulatoire mais avec de moins en moins de place pour nébulisations n classiques En pédiatrie ambulatoire : Bronchiolite = soins «supportifs» - place des nébulisationsn?? Laryngite = traitement per os efficace- place des nébulisations n?? Asthme = efficacité aérosol-doseur + chambre d inhalation d ( ou inhalateur à poudre sèche s chez le plus grand) au moins similaire à nébulisation hormis crise++ (O2) et IMC

Thank you for your attention...