LA PATHOLOGIE DÉGÉNÉRATIVE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

LA PATHOLOGIE DÉGÉNÉRATIVE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

PLAN 1/ INTRODUCTION 2/ RAPPEL ANATOMIQUE 3/ PHYSIOPATHOLOGIE DES LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES DE LA COIFFE DES ROTATEURS 4/ DIAGNOSTIC CLINIQUE ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 5/ FACTEURS PRONOSTIC D UNE RÉPARATION DE LA COIFFE DES ROTATEURS 6/ LES DIFFÉRENTES OPTIONS THÉRPEUTIQUES 7/ LES PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES ET LEUR PRISE EN CHARGE

1/ INTRODUCTION : Les lésions dégénératives (tendinopathie, rupture partielle ou transfixiante) de la coiffe des rotateurs (=CDR) sont très fréquentes. Des études anatomiques les retrouvent chez 35% des patients de 60 ans et plus. L incidence de ces lésions augmente avec l âge, mais notamment dans le cadre d accidents de travail ou de maladies professionnelles, il n est pas rare de les retrouver chez des patients parfois beaucoup plus jeunes. Elles concernent préférentiellement le bras dominant aussi chez l homme que la femme. Il s agit donc d un problème quotidien de prise en charge. Après un rappel anatomique de la coiffe des rotateurs, nous aborderons le problème de la physiopathologie de ces lésions dégénératives. Il s agit plutôt d une «usure» des tendons que d une véritable rupture qui implique souvent pour le patient, la notion de réparation. Nous exclurons de nos propos, les vraies ruptures traumatiques qui surviennent parfois chez des patients jeunes lors d une luxation. Nous insisterons ensuite sur l importance de l examen clinique, et sur les différents examens complémentaires à notre disposition. Nous poursuivrons en définissant les facteurs pronostiques de ces lésions pour comprendre la stratégie à mettre en œuvre. Pourquoi certaines usures de la coiffe des rotateurs ne sont pas du ressort de la chirurgie réparatrice et d autres le sont? Enfin, nous terminerons, en partant de différents tableaux radio-cliniques typiques, par un rappel des prises en charges thérapeutiques. 2/ RAPPELS ANATOMIQUES : A- Les muscles et tendons de la coiffe des rotateurs : Aux nombre de 4 (Fig. 1 et 2), ils sont d arrière en avant: - Le petit rond (Teres Minor), rotateur externe de l épaule, est innervé par le nerf axillaire. - Le sous-épineux (Infraspinatus), également un rotateur externe, est innervé par le nerf suprascapulaire. - Le sus-épineux (Supraspinatus) véritable starter de l abduction, est innervé par le nerf suprascapulaire. - Le sous-scapulaire (Subscapulairs) est lui rotateur interne de l épaule et innervé par le nerf sous-scapulaire.

Figure 1 : CDR vue postérieure et antérieure Figure 2 : CDR vue latérale (*= IR et **= LB) En plus de leur effet rotateur, le sous-epineux, le petit rond et le sous-scapulaire ont un rôle abaisseur de l épaule luttant ainsi contre l action élévatrice du deltoïde. Dans l action musculaire s exerçant sur l épaule, un déséquilibre naturel est présent entre les 2 rotateurs externes (sous-épineux et petit rond) et les 4 rotateurs internes (sous-scapulaire, grand pectoral, grand rond et grand dorsal) au profit des rotateurs internes. Ceci explique une décompensation plus fréquente des épaules lorsque qu une rupture concerne le sous-épineux, cette situation aggravant ce déséquilibre. Entre le sus-épineux et le sous-scapulaire se trouve un espace de glissement permettant une meilleure mobilité de l épaule, le «soufflet» de l épaule. Cette espace nommé intervalle des rotateurs (=IR) est traversée par la longue portion du biceps (=LB) (Fig. 2). B- Le tendon du long biceps : Le biceps brachial est constitué de deux chefs : - la courte portion se fixant sur l apophyse coracoïde et n ayant aucun trajet intra articulaire, - et la longue portion qui naît du labrum supérieur et du tubercule supra glénoïdien (Fig. 3). Sa portion intra articulaire passe au dessus de la tête humérale, avant d entrer dans une gouttière osseuse, pour devenir alors extra articulaire. Cette dernière se situe se situe entre le trochin en avant où se fixe le sous-scapulaire et le trochiter en arrière où se fixe d avant en arrière le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond. Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané. Cette anatomie fait subir à la LPB des contraintes intra-articulaires (possible conflit sous acromial) et extra-articulaires (glissement constant du tendon dans la gouttière lors de mouvements d élévation antérieure et de rotation de l épaule). Au niveau de son entrée dans sa gouttière, le tendon du LB est également soumis à d importante forces subluxantes. En effet, à ce niveau, il réalise un vrai coude à 90 sur une poulie de réflexion (Fig. 4 et 5). Ceci est le point faible du LB.

Figure 3 : Les 2 chefs du biceps Figure 4 : contraintes subluxantes permanentes sur le LB à l entrée dans sa gouttière L action du biceps se fait essentiellement au niveau du coude comme fléchisseur et surtout supinateur. En effet, il est bien démontré maintenant que la longue portion du biceps n a aucun effet abaisseur de l épaule. Figure 5 : sollicitations et contraintes permanentes sur le LB lors de l élévation antérieures ou lors des rotations. C- La bourse sous acromiale Principalement composée de tissu graisseux, elle contient aussi de nombreux vaisseaux. C est une bourse synoviale de glissement entre les tendons de la CDR et la voûte acromiocoracoïdienne. Elle ne semble pas contenir d éléments du système inflammatoire ce qui implique qu une bursite soit quasiment toujours la conséquence d une lésion sus ou sousjacente. D- La voute acromio-coracoïdienne Formant une structure ostéoligamentaire au dessus de la coiffe des rotateurs, elle est formée d arrière en avant : - par l acromion processus partant de l épine de l omoplate,

- le ligament acromio coracoïdien (LAC), - et l apophyse coracoïde en avant (Fig.6). Le LAC est à l origine de la formation du bec acromial antéro-externe par ossification ligamentaire. Figure 6 : Anatomie de la voute acromiocoracoïdienne E- La vascularisation tendineuse Quatre artères principales participent à la vascularisation de la coiffe : l artère supra-scapulaire, les artères circonflexes antérieure et postérieure et la branche acromiale de l artère acromiothoracique (Fig.7). Ces artères forment un arc anastomotique alimentant les tendons par deux voies : - l une musculaire, - l autre ostéo-périostée. Les tendons ne sont donc pas directement vascularisés et cette organisation génère une zone d hypovascularisation dite «zone «critique» située à 15 mm de l insertion osseuse du tendon. Cette zone critique est importante dans la genèse des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs (Fig. 8). Figure 7 : Anatomie de la vascularisation de la CDR

Figure 8 : zone critique hypovasculaire en microangiographie 3/ PHYSIOPATHOLOGIE DES LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES : Deux grandes théories s affrontent : - l une dite intrinsèque, le processus de dégénération se formant dans le tendon luimême ; - l autre dite extrinsèque, les structures contiguës au tendon engendrant sa dégénérescence. A- La théorie intrinsèque : Le processus dégénératif se forme dans le tendon lui-même : - Avec le vieillissement, le tendon a tendance à se fragiliser à cause d une désorganisation des fascicules de collagène, créant un tissu de granulation et des micro-calcifications intra tendineuses (Fig. 9). Les processus de cicatrisation finissent par être dépassés à cause d une vascularisation insuffisante (notamment dans la zone critique (Fig. 8)) et de la persistance d un conflit extra-articulaire surajouté. Ceci abouti à la rupture tendineuse classiquement partielle (profonde, superficielle ou intratendineuse) puis totalement transfixiante. Figure 9 : désorganisation progressive des fibres de collagène. - Dans le cas des calcifications intratendineuses, ces dernières augmentent l épaisseur tendineuse entrainant un conflit avec la voute sous-acromiale responsable alors d une inflammation chronique. Lors de la possible résorption (phase hyperalgique), la

calcification entraine une rupture tendineuse. Celle-ci n est généralement que partielle et se répare spontanément. B- La théorie extrinsèque : Pour certains, cette théorie est la principale cause des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs. Plusieurs éléments anatomiques peuvent être incriminés : - l acromion semblant être le principal élément entrant en conflit avec la CDR (Fig. 10), - le ligament acromio-claviculaire trop épais ou calcifié, - la bourse sous-acromiale (Fig. 10), - un ostéophyte inférieur de l articulation acromio-claviculaire (=AAC) (Fig. 11). Figure 10 : Conflit sous-acromial entre la coiffe supérieure, l IR, le LB et le bec acromial et le LAC Figure 11 : conflit secondaire aux ostéophytes inférieurs de l AAC La coiffe antéro-supérieure est la plus soumise aux contraintes induites par la voute coracoacromiale lors des mouvements d élévation antérieure. Ceci explique que les lésions dégénératives de la coiffe débutent le plus souvent au niveau de ce carrefour antéro-supérieur comprenant surtout la partie antérieure du sus-épineux, l intervalle des rotateurs et le long biceps (Fig. 10).

La pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs correspond donc plus à une «usure tendineuse chronique» qu à une rupture vraie qui sous-entendrait, qu avant la rupture, le tendon était sain. Il est probable qu il n y ait pas qu une vérité dans la genèse de ces lésions mais que les théories intrinsèques et extrinsèques soient intriquées et s aggravent mutuellement. C- Physiopathologie des lésions du long biceps (LB) Les lésions du LB sont présentes dans plus de 92% des lésions symptomatiques de la CDR. Il existe plusieurs stades lésionnels : - Ténosynovite (Fig. 11), - tendinopathie, - délamination (Fig. 11), - pré-rupture et ruptures, dont l enchainement constitue probablement l histoire naturelle de l évolution des lésions dégénératives du LB. A ces lésions de conflit, il faut ajouter une pathologie dynamique incluant les subluxations et luxations du LB en dehors de sa gouttière (Fig. 11bis). Figure 11 : aspect en arthroscopie d une ténosynovite du long biceps et d une délamination

Figure 11 bis : exemple de luxation du LB dans les fibres du sous-scapulaires. Vue arthroscopique à droite d un LB luxé avec désinsertion de la partie haute du sous-scapulaire (*=sous-scapulaire,**=lb) Le LB est sujet à la ténosynovite par la gaine synoviale qui l entoure et son parcours contraint par sa gouttière ostéo-fibreuse (Fig. 4 et 5). Le frottement chronique dans cette gouttière ostéofibreuse entretient la ténosynovite puis conduit à une délamination tendineuse (Fig. 11). L évolution peut ensuite aboutir à un LB hypertrophique (long biceps en sablier) qui ne peut glisser dans de la gouttière par inadéquation de calibre. Le tendon est alors pris en étaux entre la tête humérale et la glène lors de l élévation antérieure du bras, situation responsable de douleurs et d obstacle mécanique (Fig.12). Enfin, à cause de son hypertrophie intra-articulaire, le tendon dilate l entrée de la gouttière jusqu à provoquer sa propre subluxation. Figure 12 : LB en sablier avec incarcération intra-articulaire lors de l élévation du bras, vue arthroscopique d un LB incarcéré dans l articulation par défaut de glissement dans sa gouttière. La rupture spontanée du LB survient généralement dans le cadre de la progression d une lésion chronique partielle (délamination importante), et après un mouvement banal de la vie quotidienne ou une traumatisme mineur. Elle est souvent associée à une usure des tendons de la coiffe des rotateurs et est dite salvatrice puisque réalisant «une ténotomie naturelle» du LB qui soulage le patient. Le LB est également soumis à de nombreuses contraintes dynamiques responsables de lésions de ce dernier. En effet, naturellement du fait de son anatomie et de la torsion humérale, le tendon du long biceps présente une tendance naturelle à la subluxation médiale. Pour lutter contre ses contraintes, les ligaments gléno-huméral supérieur et coraco-huméral ainsi que le sous-scapulaire contribuent à la stabilisation du LB à l entrée de la gouttière, notamment dans sa partie médiale. Le bord antérieur du tendon supra-épineux constitue, lui, un stabilisateur postérieur et latéral. Un défaut d action d une de ces éléments stabilisateur conduit à une subluxation, voire une luxation médiale du LB en cas de désinsertion haute du sous-scapulaire (Fig. 11 bis). Une instabilité latérale peut aussi être retrouvée en cas de rupture du tendon du sus-épineux. (Fig. 4 et 5)

D- Evolution des lésions dégénératives de la CDR L évolution classique des lésions de la coiffe des rotateurs est la suivante (Fig.13): - bursite sous-acromiale, - puis tendinopathie chronique de la coiffe des rotateurs, - suivie de lésions partielles des tendons (face profonde (= face au contact de la tête humérale) ou superficielle (=face au contact de la bourse sous acromiale), intratendineuse), - évoluant vers des lésions transfixiantes, - suivies de ruptures tendineuses, - conduisant à une omarthrose excentrée (Fig. 14). Figure 13 : évolution de la bursite à la rupture transfixiante en passant par la tendinopathie chronique et les ruptures partielles (intratendineuse, superficielle et profonde). Figure 14 : omarthrose post rupture de CDR. On remarque une acétabulisation de l épaule Il est difficile de prévoir la rapidité d évolution et de passage d un stade à l autre. Il faut retenir que : - Toutes les tendinopathies ne vont pas évoluer vers des ruptures superficielles, profondes ou transfixiantes de la CDR. Tout traumatisme peut faire évoluer les lésions vers un stade supérieur.

- Les lésions partielles superficielles semblent cicatriser spontanément plus facilement que les lésions profondes. - Un tendon présentant une lésion transfixiante ne cicatrisera pas spontanément. - L évolution classique d une lésion transfixiante se fait vers l extension aux structures adjacentes et une rétraction médiale de plus en plus importante. - Le corps musculaire d un tendon rompu n est plus soumis à des contraintes et est donc le siège d une dégénérescence. Avec le temps, s installe une amyotrophie et une dégénérescence graisseuse (proportion de plus en plus importante de cellules graisseuse / cellules musculaires) irréversibles. - Tout traumatisme surajouté à ces lésions dégénératives peut entrainer une décompensation d une épaule au préalable asymptomatique et donner un tableau d épaule pseudoparalytique. - La pathologie du LB est prépondérante dans la genèse des douleurs des lésions dégénératives de la CDR. 4/ L EXAMEN CLINIQUE ET LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES A- L examen clinique a. Interrogatoire Il est primordial afin de préciser le contexte global du patient: - L âge. - La profession, le contexte de maladie professionnelle ou d accident de travail surajouté, les activités de loisirs ou sportives. - L historique des traitements et antécédents est repris - Le patient est-il fumeur? diabétique? - La douleur doit être localisée. Elle est le plus souvent antérieure ou latérale avec de fréquentes irradiations dans le bras ou les cervicales (Fig. 15). Les douleurs nocturnes sont très fréquentes. Leur intensité est évaluée par l EVA. Sa chronologie et son mode d apparition sont importants. Le plus souvent elle a débuté progressivement et s est possiblement aggravé suite à un traumatisme parfois mineur.

Figure 15 : localisation typique d une douleur montrée par le patient. Il faut insister et demander au patient où se situe «le maximum de douleur». b. Inspection Elle recherche : - Une amyotrophie surtout au niveau des fosses sus et sous-épineuse (Fig.16) mais aussi au niveau du deltoïde. - Une séquelle de luxation acromio-claviculaire. - Un signe de Popeye témoignant de la rupture proximale de la longue portion du biceps (Fig. 17). Figure 16 : amyotrophie des fosses sus et Sous-épineuse. Figure 17 : signe de Popeye c. Palpation La palpation de 3 zones est importante dans ce type de pathologies (Fig. 18) : - La gouttière du LB est presque toujours douloureuse à la palpation et lorsque l on fait rouler le LB sous le doigt en imprimant des rotation au bras. - Le Trochiter est plus souvent douloureux. Il doit être palpé sous le bord antéroexterne de l acromion, bras en légère rétropulsion et adduction pour le dégager du auvent acromial.

- L articulation acromio-claviculaire (=AC) peut être le siège d une arthropathie symptomatique ou non. Pour le savoir, il faut essayer de provoquer une douleur reconnue par le patient en palpant cette articulation. Figure 18 : palaption de la gouttière du long biceps, du trochiter et de l acromio-claviculaire d. Évaluation des mobilités L étude des mobilités en pathologie de l épaule est primordiale. Il faut noter que cet examen doit être BILATÉRAL et SYMÉTRIQUE et doit IMPÉRATIVEMENT analyser les amplitudes articulaires ACTIVE et PASSIVE. L étude de ces mobilités se fait essentiellement dans trois secteurs, l élévation antérieure (EA), la rotation externe coude au corps (RE1) et la rotation interne (RI) (Fig. 19). En effet l abduction pure n est pas un mouvement très physiologique. Sur ces épaules douloureuses, elle sera toujours limitée par la douleur. L étude des mobilités passives pour l EA et la RE1 doit être faite patient couché ceci permet d éliminer toutes les compensation de l articulation scapulo-thoracique et du rachis. Figure 19 : EA active, RE1 active et RI active examinées de manière bilatérale

Figure 20 : Mesure de l EA passive, patient couché avec ici une diminution de 30 environ. A droite, mesure de la RE1 passive patient également couché. Il est classique de retrouver dans la pathologie dégénérative de la coiffe, des mobilités proches de la normale ou une limitation douloureuse des derniers degrés de mobilité. Les derniers degrés de l élévation antérieure ainsi que la rotation interne sont le plus souvent limités par la douleur. Une limitation des amplitudes articulaires actives ne signifie pas «capsulite» ou plus exactement raideur de l épaule. En effet, pour parler de raideur de l épaule, il faut absolument que les amplitudes articulaires passives, patient couché, soient diminuées par rapport au côté controlatéral (Fig.20). Si tel est le cas, on peut alors parler de raideur de l épaule. En cas de raideur sévère, dans toutes les directions de l épaule, le testing de la coiffe des rotateurs est inutile car faussement positif du fait de la douleur liée à la raideur. Il faut dans ce cas soulager le patient et le rééduquer pour assouplir son épaule après avoir éliminé une omarthrose en réalisant une radiographie. A côté de ce tableau clinique de raideur, il existe des patients chez qui l EA active est très diminuée avec ascension du moignon de l épaule mais par contre l EA passive normale. Ce tableau clinique correspond à l épaule pseudo-paralytique (Fig. 21) et fait évoquer immédiatement une rupture de la CDR. Il n est pas rare d avoir un tel tableau clinique dans les suites d un traumatisme de l épaule. Figure 21 : Tableau typique d épaule pseudoparalytique avec une EA active impossible, ascension du moignon de l épaule mais une épaule parfaitement souple avec une EAP (avec son bras controlatéral) complète.

e. Testing des muscles de la CDR Tous les muscles de la coiffe des rotateurs ont leur test ainsi que le long biceps. La littérature foisonne de variantes de tous ces tests. Nous rappelons ici les tests les plus simples et plus utiles au quotidien. Il est important de les réaliser de manière comparative. Ils sont basés sur la capacité ou non de résistance d un muscle dans une position donnée. Ces tests sont normaux lorsque la position contre résistance est tenue et indolore. Sinon, il existe plusieurs variantes de positivité de ces tests : - (1) le test peut être douloureux mais tenu, - (2) il peut être douloureux et non tenu, - et (3) il peut être indolore mais non tenu. Ces manœuvres d une manière générale sont très sensibles mais moins spécifiques du fait de la fausse positivité de certaines manœuvres induite par la douleur. Pour rendre plus fiable l examen clinique, il ne faut pas hésiter à demander au patient d essayer de résister malgré la douleur - Testing du sus-épineux Il s agit de la manœuvre de Jobe qui teste l abduction dans le plan de l omoplate (Fig.22). Le bras du patient est mis à 90 d abduction, 30 d antépulsion et le pouce vers le bas. Le patient doit résister contre une force dirigée vers le sol, imprimée par l examinateur sur les avant-bras du patient. Figure 22 : Manœuvre de Jobe - Testing du sous-épineux Il s agit de la manœuvre de Patte qui teste la rotation externe (Fig. 23). Cette manœuvre peut être faite bras coude au corps (position RE1) ou plus rarement bras à 90 d abduction. L examinateur teste la force de rotation externe en imprimant une force sur le bord externe des avant bras et en demandant au patient de résister.

Figure 23 : Manœuvre de Patte coude au corps +++ ou à 90 d abduction - Testing du petit-rond L atteinte du petit rond est associée à l atteinte du sous-épineux. L épaule se retrouve donc sans aucun rotateur externe. Deux signes cliniques attestent l atteinte du petit rond : - (1) le signe du clairon qui consiste à demander au patient de mettre la main à la bouche. Ce geste n est possible qu en soulevant le coude au delà de l horizontal. - (2) le signe du portillon qui consiste à amener de manière passive le bras vers 30 de RE1, l examinateur lâche alors le bras en demandant au patient de garder la position, mais celui-ci n arrive pas et le bras automatiquement vient contre son ventre (Fig. 24). Figure 24 : A gauche : signe du clairon, le patient pour mettre la main à la bouche doit lever le coude au delà de l horizontal. A droite : signe du portillon, le patient ne peut tenir le bras en rotation externe, il revient automatiquement contre le ventre. - Testing du sous-scapulaire Il existe 2 manœuvres du sous-scapulaire qui testent les rotateurs internes. Le lift off test (Fig. 25) qui consiste à mettre la main dans le dos (dos de la main contre le rachis lombaire bas) et de demander au patient de décoller la main du dos. Une alternative consiste à ce que l examinateur décolle lui même la main du dos et demande au patient de maintenir la position. En cas d atteinte du sous-scapulaire, soit le patient dans le premier cas n arrive pas à décoller la main du dos, soit il n arrive pas à maintenir la position dans le second cas.

Figure 25 : Le lift off test et le Belly Press test ou le patient n arrive pas à amener son coude en avant. En cas d impossibilité de mettre la main dans le dos, une alternative peut être la manœuvre de Belly Press test qui consiste à mettre les 2 mains sur le ventre et à amener les coudes en avant réalisant ainsi une rotation interne (Fig 25). - Testing du long biceps La principale manœuvre du long biceps est le palm-up test (Fig. 26). Le bras du patient est mis à 90 d élévation antérieure, paume de la main vers le haut. Le patient doit résister contre une force dirigée vers le sol, imprimée par l examinateur sur les avant-bras du patient. f. Les tests de conflit sous-acromial Figure 26 : Le palm up test Il existe 3 tests classiques, le test de Neer, le test de Yocum et le test de Hawkins (Fig. 27). Ces 3 test sont très peu spécifique mais très sensible à la moindre pathologie de la coiffe.

Figure 27 : Manœuvres de Neer, Hawkins et Yocum. B- Les examens complémentaires a. La radiographie La radiographie de l épaule reste en 2011 indispensable au bilan initial d une épaule douloureuse suspecte d une lésion dégénérative de la CDR. Cette radiographie nécessite 4 incidences et doit être faite debout: une face 3 rotations (neutre, interne et externe) et un profil le plus souvent d omoplate ou de Lamy. Cet examen permet : - d éliminer les diagnostics différentiels, - de mettre en avant des signes secondaires d une pathologie chronique de la CDR, - et d appréhender les facteurs pronostic d une éventuelle réparation de la CDR. - Les diagnostics différentiels (Fig. 28): L omarthrose centrée, l ostéonécrose, une tumeur osseuse Figure 28 : omarthrose centrée et ostéonécrose post traumatique. - Les signes évocateurs ou associés à une pathologie de la CDR : Une calcification des tendons de la CDR (Fig. 29) La sclérose avec possibles microgéodes du trochiter (Fig. 30)

Un acromion crochu ou agressif pour la coiffe des rotateurs évocateur d un conflit sous-acromial (Fig. 31) Une ossification du LAC (Fig. 32) Une arthropathie acromio-claviculaire avec ostéophyte inférieur Figure 29 : Figure 30 : géode du trochiter et sclérose du trochiter = signes d une souffrance chronique de la CDR Figure 31 : différents types d acromion plat, courbe ou crochu. Figure 32 : ossification du LAC - Les facteurs pronostics Une ascension de la tête humérale avec pincement de l interligne acromio-huméral. Cette ascension signe l atteinte au minimum du sus et du sous-épineux Une omarthrose excentrée, évolution ultime des lésions dégénératives de la coiffe (Fig. 33).

Ces deux sitations radio-clinques sont des contre-indications à toute tentative de réparation de la CDR. Figure 33 : aspects radiographiques d omarthrose excentrée, évolution ultime des ruptures dégénératives de la CDR. b. L échographie Cet examen n a pas toujours bonne réputation car est «opérateur dépendant». Cependant actuellement avec un opérateur expérimenté, la sensibilité et la spécificité sont bonnes pour le dépistage des ruptures transfixiantes du sus-épineux (Figure 34). Cet examen semble moins performant pour le dépistage des ruptures partielles minimes. Cet examen a l avantage de permettre un examen dynamique notamment du long biceps à la recherche d une subluxation lors des rotations de l épaule. Il est donc de plus en plus fiable dans les mains d examinateurs expérimentés et reste un très bon outil de débrouillage associé au bilan radiographique. Figure 34 : exemple de rupture de la CDR à l échographie. c. L arthro-scanner

Cet examen reste encore aujourd hui l examen de référence car il permet: - L analyse des lésions profondes et transfixiante de la coiffe antérieure et postérieure. Il précise notamment la rétraction tendineuse dans le plan frontal mais également l extension sagittale (Fig. 35 et 35 bis). - L analyse des différentes structures osseuses. - L analyse de la dégénérescence graisseuse des muscles de la CDR (Fig. 36). - L analyse de l amyotrophie des muscles de la CDR (Fig 37). - L analyse précise, grâce à l injection du produit de contraste, des lésions du long biceps (SLAP, ténosynovite, subluxation) (Fig 38). Figure 35 : aspect d une rupture profonde inférieure à 50%, d une rupture profonde supérieure à 50% et d une rupture transfixiante avec passage du produit de contraste dans la bourse sousacromiale. Figure 35 bis : évaluation de la rétraction frontale de la rupture et de l extension sagittale. A noter sur la vue sagittale, un aspect courbe de l acromion. Figure 36 : Dégénérescence graisseuse importante (Stade 4) du sous-épineux à gauche (presque uniquement de la graisse (en noir)). Aspect de dégénérescence intermédiaire stade 2 du sus-épineux au centre. Classification de l infiltration graisseuse à droite.

Figure 37 : Amyotrophie du sus-épineux, il n occupe plus toute sa fosse Figure 38 : aspect de luxation du LB à gauche et de LB hypertrophique sur l arthrographie de droite. Cet examen a par contre l inconvénient de nécessiter une ponction articulaire. De plus cet examen est faussement normal en cas de lésion intratendineuse ou de la face superficielle isolée. d. L IRM Cet examen est encore, pour beaucoup de chirurgiens et radiologues, moins précis que l arthro-scanner pour le bilan des lésions profondes et transfixiantes de la CDR. En effet, il est encore de nos jours, dépendant de la machine mais également des séquences utilisées et demande une longue courbe d apprentissage pour son interprétation. De plus, son accessibilité est moindre que le scanner. L IRM permet cependant : - L analyse des lésions profondes et transfixiante de la coiffe antérieure et postérieure (Fig. 39) et précise notamment, la rétraction tendineuse dans le plan frontal mais également l extension sagittale. Il existe plus de faux positif avec l IRM qu avec l arthro-scanner. - L analyse de la dégénérescence graisseuse des muscles de la CDR. - L analyse de l amyotrophie des muscles de la CDR. - L analyse des lésions du long biceps

Figure 39 : exemple de rupture transfixiante, de rupture intratendineuse et de rupture de la face superficielle. Cet examen présente cependant les avantages d être non invasif et non irradiant, de permettre le diagnostic d une lésion intratendineuse ou superficielle de la CDR (Fig. 39), d une bursite. R en cas de raideur importante de l épaule associée.