Foie et psoriasis Pr Matthieu Allez Service de Gastroentérologie et équipe Avenir INSERM U.662 Hôpital Saint-Louis et Université Diderot - Paris 7
Foie et psoriasis 1. Manifestations hépatobiliaires associées au psoriasis pustuleux 2. Toxicité hépatique du methotrexate? 3. Stéato-hépatites non alcooliques 4. Atteinte hépatique spécifique?
PSORIASIS PUSTULEUX ET FOIE
Mme K. 42 ans hospitalisée en janvier 1997 pour poussée sévère de psoriasis pustuleux o Psoriasis depuis l enfance o 4 épisodes d érythrodermie entre 1976 et 1988 o 2 épisodes de psoriasis pustuleux en 1992 et 1995 Eruption généralisée: pustules +++ 39 et frissons ASAT 23 U/l, ALAT 35 U/l, ggt 150 U/l, APL 611 U/l, Bili 7µmol/l Hémocultures négatives Aucune prise médicamenteuse dans les 3 derniers mois
Anomalies hépatiques à chaque poussée, attribuées aux traitements Première poussée sévère de psoriasis pustuleux (1992) Ictère noté 2 jours après l admission ALAT 2xN; ggt 15xN; Ph Alc 3xN. Bilirubine 75 µmol/l écho hépato-biliaire N Etretinate et amineptine (Survector) pendant 1 mois avant l admission Sérologies virales et auto-anticorps négatifs Evolution favorable sous Acitretine + methotrexate => Hépatite à l amineptine? 1992-1995: aucune poussée, tests normaux
Anomalies hépatiques à chaque poussée, attribuées aux traitements Première poussée sévère de psoriasis pustuleux (1992) 2ème poussée sévère (1995) Ictère noté 2 jours après l admission ALAT 2xN; ggt 15xN; Ph Alc 3xN. Bilirubine 75 µmol/l écho hépato-biliaire N Etretinate et amineptine (Survector) pendant 1 mois avant l admission Sérologies virales et auto-anticorps négatifs Evolution favorable sous Acitretine + methotrexate => Hépatite à l amineptine? Fièvre 39-40, frissons, pustules, érythrodermie, douleur épigastrique ALAT 2xN; ggt 10xN; Ph Alc 2xN Bilirubine 49 µmol/l A 1 mois: disparition des lésions cutanées, tests hépatiques N Echo-endoscopie N Biopsie hépatique N 1992-1995: aucune poussée, tests normaux 1996: Pas de poussée, tests hépatiques N, PBH et Echo-endoscopie N
Biopsie hépatique Janvier 1997
Février 1997 Rechute cutanée Douleur épigastrique, fièvre, frissons, ictère Hémocultures - Evolution favorable sous antibiotiques, corticoïdes et ciclosporine Rémission complète avec normalisation des tests hépatiques CPRE normale 1997-2007 Poussées modérées avec perturbations transitoires des tests hépatiques
Février 1997 Rechute cutanée Douleur épigastrique, fièvre, frissons, ictère Hémocultures - Evolution favorable sous antibiotiques, corticoïdes et ciclosporine Rémission complète avec normalisation des tests hépatiques CPRE normale 1997-2007 Poussées modérées avec perturbations transitoires des tests hépatiques Allez M, Roux ME, Bertheau P, Erlinger S, Degott C, Morel P, Modigliani R, Rybojad M. Recurrent cholestatic jaundice associated with pustular psoriasis : evidence for a neutrophilic cholangitis. Journal of Hepatology 2000; 33:160-162.
HEPATOLOGY 2004;40:452 458 Etude de 22 patients hospitalisés pour psoriasis pustuleux généralisé Tests hépatiques perturbés chez 20 patients (90%) Ictère (4/22) γgt>5xn (10/22), Phos Alc > 2xN (7/22), transaminases > 3xN (7/22) Retour à la normale en période de rémission cutanée Cholangite neutrophilique en histologie Aspects de cholangite chez 3 patients (/4 étudiés par bili IRM)
Aspects de cholangite sclérosante
Atteintes hépatobiliaires au cours du psoriasis pustuleux généralisé Manifestations lors des poussées cutanées Parfois tableau d angiocholite (éliminer lithiase, obstacle) Normalisation des tests hépatiques en dehors des poussées Atteinte des canaux biliaires Evolution a priori bénigne Risque de cholangiocarcinome??
Cholangite sclérosante primitive MICI Maladie de Crohn / RCH PPG Cholangite Psoriasis EN, PG Uvéite Manifestations articulaires Rhumatismes inflammatoires Spondyloarthropathies
Et en dehors du psoriasis pustuleux? Toxicité hépatique du methotrexate Un problème pour les dermatologues
Toxicité hépatique du MTX à faible dose au long cours? MTX Fibrose grade 3 Cirrhose Psoriasis 5-50% 0-26% PR 0-3% 0-3% Corrélation entre la dose cumulée de MTX et la sévérité des lésions hépatiques observée dans certaines études, mais pas dans toutes Autres facteurs de risque peuvent expliquer les lésions imputées au MTX par le passé D après Imbert et Valla, sous presse
Alcool : Toxicité hépatique du MTX Attention aux facteurs de risque consommation>100g/semaine => risque de progression vers une fibrose significative multipliée par 2,5 à 5 Obésité, diabète de type 2, hypertryglyréridémie stéatohépatites pouvant évoluer vers la cirrhose Virus B, C
Toxicité hépatique du MTX à faible dose au long cours? Les lésions histologiques rapportées sous MTX ne sont pas spécifiques Elles ressemblent aux lésions décrites dans les stéatohépatites alcooliques ou non Ces stéatohépatites pourraient prédisposer ou contribuer à l hépatotoxicité du MTX
Toxicité hépatique du MTX à faible dose au long cours? Fibrose hépatique sous MTX 169 PBH / 71 patients pour surveillance MTX Facteurs de risque (FdR): diabète type 2, surpoids, alcool, virus B ou C F3 ou F4 : 38% si FdR 1 Vs 9% si FdR=0 Rosenberg P et al, J Hepatol 2007; 46; 1111-8
Syndrome Métabolique Association d une obésité centrale (tour de taille > 94 cm chez l homme et > 80 chez la femme) et de 2 des 4 facteurs de risque cardiovasculaire suivants : Triglycérides >1,50g/l HDL-cholestérol < 0,40g/l chez l homme et <0,50g/l chez la femme HTA 130/85 hyperglycémie à jeun > 1g/l ou diabète de type 2 Alberti KG et al. Lancet 2005
Conclusion Foie et psoriasis Atteintes hépato-biliaires d origine inflammatoire Fréquemment observée au cours des poussées de psoriasis pustuleux Cholangites neutrophiliques, d évolution à priori bénigne Existe-t-il des formes mineures dans d autres formes de psoriasis? Atteintes hépatiques d origine métabolique Stéatohépatites / Syndrome dysmétabolique Risque d évolution fibrosante sous MTX en présence de facteurs de risques (syndrome dysmétabolique, alcool, diabète, virus)
Merci La prochaine fois vous devriez inviter un vrai hépatologue