Ateliers de Printemps de l'achbt 2014 MARSEILLE Vendredi 16 mai 2014 Comment évaluer l hypertension portale? Session: Chirurgie abdominale chez le cirrhotique Modérateur: D Castaing Dominique Thabut UF de Soins Intensifs d Hépatologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière UMR_S 938, Inserm & UPMC Paris 6 Paris, France
100% France: 12,000,000 At Risk F0 F1 10% F2 F3 Nécessité d évaluer la présence et le degré de l HTP chez les malades atteints de maladie chronique du foie 5% F4 0.1% Death 15,000 De Franchis, J Hepatol 2005
SINUSOIDAL PORTAL HYPERTENSION Sinusoidal Portal Hypertension Portal systemic collaterals Cirrhotic liver Mesure du Gradient de Pression Hépatique Mesure directe 1980 Portal vein Splenomegaly
Mesure du Gradient de Pression Hépatique (GPH) Bloquée Occlue Libre GPH = P sus-hépatique bloquée P sus-hépatique libre P sus-hépatique bloquée = P sinusoïdale P sus-hépatique libre = P VSH ou VCI
mm Hg Valeur pronostique du GPH 40 30 Malades admis pour une hémorragie digestive 20 10 5 0 Contrôle Cirrhose Lebrec, Gastroenterology 1980
Valeur pronostique du GPH Risque hémorragique Complications de la cirrhose: VO, ascite, encéphalopathie, CHC Endoscopies de suivi F0/F1 F3/4 <10% de Complications à 4 ans Survie < 40% à 1 an si hémorragie TIPS? GPH > 5 GPH >10 GPH >12 GPH >20 Blasco, Hepatology 2006 Groszmann, NEJM 2005 Ripoll, Gastroenterology 2007 Lebrec, Gastroenterology 1980 Moijhinto, Gastroenterology 1999 Monescillo, Hepatology 2004
HVPG (mmhg) GPH et résection hépatique 20 15 10 5 0 - (n=18) + (n=11) HVPG values in patients with (+) or without (-) «unresolved complication» 3 months after surgery Bruix J et al. Gastroenterology 1996
Survival (%) GPH et résection hépatique 100 80 60 40 20 0 n = 77 PHT - PHT+ 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Months J Llovet et al. Hepatology 1999
Stage 0 PS 0, Child-Pugh A HCC Stage A-C PS 0-2, Child-Pugh A-B Stage D PST >2, Child-Pugh C Very early stage (0) Early stage (A) Single < 2 cm Single or 3 nodules < 3 cm, PS0 Intermediate stage (B) Multinodular, PS0 Advanced stage (C) Portal invasion, N1, M1, PS 1-2 Terminal Stage (D) Single Portal pressure bilirubine Increased 3 nodules < 3 cm Associated diseases Normal No Yes Resection Liver Transplantation RFA TACE Sorafenib Curative Treatments Palliative treatments Symptomatic treatment J Bruix, M Sherman 2011 AASLD Guidelines
Stade très précoce Unique < 2 cm Stade précoce Unique ou 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm P Portale et bilirubine Augmentée Co-morbidités Normales Oui Non Résection Transplantation RF Traitements curatifs J Bruix, M Sherman 2011 AASLD Guidelines
«Presence of portal hypertension implies a poorer outcome so that the best candidates are Child Pugh A patients without clinically significant portal hypertension determined by a hepatic vein portal gradient (HVPG) <10mmHg. Their survival exceeds 70% at 5 years, whereas it decreases to 50 60% in the presence of portal hypertension or presence of multifocal HCC...The presence of esophageal varices, ascites, or a platelet count <100,000/mm3 plus splenomegaly, indicates clinically significant portal hypertension, but the absence of those signs does not ensure an HVPG <10mmHg. Thus, catheterization of hepatic veins is recommended». C Rodrigues de Lope et al. J Hepatol 2012
GPH et résection hépatique N=40 E Boleslawski et al. B J Surg 2012
GPH et résection hépatique Indirect signs of PHT - Indirect signs of PHT + Pas de valeur pronostique indépendante des plaquettes et de la splénomégalie E Boleslawski et al. B J Surg 2012
Autres méthodes pour évaluer l HTP Plaquettes Splénomégalie Flux porte Collatérales BCLC Criteria: Présence de varices OU Plq<100 000 + splénomégalie (>10 ou 12 cm)
«Presence of portal hypertension implies a poorer outcome so that the best candidates are Child Pugh A patients without clinically significant portal hypertension determined by a hepatic vein portal gradient (HVPG) <10mmHg. Their survival exceeds 70% at 5 years, whereas it decreases to 50 60% in the presence of portal hypertension or presence of multifocal HCC...The presence of esophageal varices, ascites, or a platelet count <100,000/mm3 plus splenomegaly, indicates clinically significant portal hypertension, but the absence of those signs does not ensure an HVPG <10mmHg. Thus, catheterization of hepatic veins is recommended». C Rodrigues de Lope et al. J Hepatol 2012
Valeur des marqueurs indirects d HTP L Capussotti et al World J Surg 2006: n = 235 HTP: varices ou splénomégalie>12 et plq<100 000 Survie à 5 ans 39,8% vs 28,9% p< 0.05 Survie identique chez les patients Child A Y Kawano et al Ann Surg Oncol 2008: n = 134, patients avec ou sans VO Survie identique chez les patients sans thrombose porte A Cucchetti et al Ann Surg 2009: n = 214 Survie à 5 ans 62 % vs. 51 % p< 0.05 Survie identique après appariement
Valeur des marqueurs indirects d HTP Y Kawano et al Ann Surg Oncol 2008
% Valeur des marqueurs indirects d HTP: les plaquettes < 150 (n=50) 150 (n=181) 35 30 P=0.03 P=0.001 P=0.001 25 20 15 10 5 0 Major complications Liver failure Mortality At 2 month Controversé SK Maithel et al. J Am Coll Surg 2011 Sugimachi, WJG 2008
Nombre Valeur des marqueurs indirects d HTP: les plaquettes 25-40 % des patients avec GPH>10 mmhg ont des plaquettes normales FNL Bashour. Am J Gastro 2000 - AA Qamar et al. Clin Gastro Hepato 2009 et Hepatology 2008 C Bureau et al. J Hepatol 2011 45 40 HD LV SV 35 30 25 20 15 10 5 0 <80 80-100 100-130 130-150 150-200 >200 46/38/11 Platelets
Survie 5 ans (%) Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices or plq < 100 000 + splénomégalie > 10 cm 136 pts HTP vs 250 sans HTP 1 0.8 0.6 71% CPA, HTP - p=.008 0.4 0.2 0 56% CPB, PHT - CPA, HTP + p=.681 CPB, PHT + 0 20 40 60 80 100 120 140 (mois) «L HTP ou les tumeurs multiples ne sont pas une CI à la résection» T Ishizawa et al. Gastroenterology 2008
Faut-il modifier les recommandations? «East meets the West» portal pressure predicts outcome of surgical resection for hepatocellular carcinoma Pas de modification des recommandations en 2011 T Ishizawa et al. Gastroenterology 2008
Survie (%) HTP: Varices or plq < 100 000 + splénomégalie > 12 cm 100 pts Child A Valeur des marqueurs indirects d HTP 100 80 HTP - (n=53) 100 80 1 nodule sans invasion vasculaire macro (n=17) 60 P<0.001 60 P=0.008 40 40 HTP + (n=47) 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120 n = 100 mois 20 0 Non nodulaire ou invasion vasculaire macro (n=30) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 n = 47 avec HTP Résection possible chez les patients Child A avec 1 nodule sans invasion? GH Choi et al. Liv Int 2011
Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices or plq < 100 000 + splénomégalie > 12 cm 61 vs 45 % p<0,05 63 vs 57 % ns 64 vs 25 % p<0,05 Tous n = 135 Child A n = 110 > 2 segments n = 41 Résection possible chez les patients Child A avec HTP? Si résection limitée? A Ruzzenente et al. W J Gastro 2011
Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices ou plq < 100 000 + splénomégalie > 12 cm 152 pts Child A sans ascite ni ATCD EH HTP Pas d HTP Résection possible chez les patients Child A avec HTP Pronostic: IHC et nb de tumeurs Giannini EG et al., Liv Int 2013
Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices ou plq < 100 000 + splénomégalie > 12 cm 223 pts Child A avec CHC (étude rétrospective) Résection possible chez les patients Child A avec HTP Pronostic: IHC Santambrogio, HPB 2012
Survie (%) Valeur des marqueurs indirects d HTP HTP: Varices or plq < 100 000 + splénomégalie > 12 cm 241 pts Child A, appariés sur score de propension sur IHC n = 241 n = 156 1,0 PHT - 1,0 PHT - 0,8 0,8 0,6 PHT + 0,6 PHT + 0,4 0,4 0, 2 0, 2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Month after surgery 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Month after surgery A Cucchetti et al. Ann Surg 2009
Stade très précoce Unique < 2 cm Stade précoce Unique ou 3 nodules < 3 cm Unique 3 nodules < 3 cm P Portale et bilirubine Augmentée Co-morbidités Normales Oui Non Résection Transplantation RF L HTP est-elle un facteur sans importance? Ou ne sait-on pas l évaluer? de la bonne façon?
GPH et résection hépatique N=40 Pas de valeur pronostique indépendante des plaquettes et de la splénomégalie 26 pts avec plq<100000 ou SMG 18 pts avec GPH>10 mmhg E Boleslawski et al. B J Surg 2012
«Presence of portal hypertension implies a poorer outcome so that the best candidates are Child Pugh A patients without clinically significant portal hypertension determined by a hepatic vein portal gradient (HVPG) <10mmHg [83]. Their survival exceeds 70% at 5 years, whereas it decreases to 50 60% in the presence of portal hypertension or presence of multifocal HCC. The presence of esophageal varices, ascites, or a platelet count <100,000/mm3 plus splenomegaly, indicates clinically significant portal hypertension, but the absence of those signs does not ensure an HVPG <10mmHg. Thus, catheterization of hepatic veins is recommended». C Rodrigues de Lope et al. J Hepatol 2012
Le GPH dans la vraie vie Nationwide Survey - January 2009 88 Questionnaires % 100 80 60 82 61 40 20 0 18 Regular HVPG Too Invasive Experts Only Thabut & Bureau 2009
Le GPH dans l échelle de risque Risque médical Urgences chirurgie Radiothérapie Anesthésie ASA 1-2 Transfusion sanguine Alpinisme himalayien Pêche artisanale PBH Mesure du GPH Sécurité routière Vols charters Aviation civile Rail (France) Industrie chimique Industrie nucléaire 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7
1.0 Fibrotest 0.7 0.3 0.0 Normal Architecture Fibrosis Cirrhosis Thabut, APT 2007
Carrion, Liver Transplant 2006 Vizzutti, Hepatology 2007, Bureau, APT 2007 Lemoine, APT 07 Elastométrie et GPH 1st Author Liver Disease Nb of Patients Cut-Offs (kpa) AUROC for CSPHT 6 mm Hg 10 mmhg 12 mm Hg Vizzutti HCV 61 13,6 17,6 10 mm Hg: 0,99 12 mm Hg: 0,92 Carrion HCV posttransplant 129 8,74 6 mm Hg: 0,93 10 mm Hg: 0,94 Bureau Various 150 21 10 mm Hg:0,94 Lemoine HCV 44 20,5 10 mm Hg: 0,76 Alcohol 48 34,9 10 mm Hg: 0,94
PHT related complications PHT related complications Valeur pronostique de l élastométrie 1.0 0.8 GPH < 10 mmhg 1.0 0.8 Elasticité < 21.1 kpa 0.6 GPH 10 mmhg 0.6 Elasticité 21.1 kpa 0.4 0.4 0.2 0.2 0 0 0 200 400 600 800 jours 0 200 400 600 800 jours Probability of being free of PHT related complications MA Robic, B Procopet et al J Hepatol 2011
Valeur de l élastographie 105 pts, étude prospective Valeur pronostique du FS ds la résection hépatique pour raisons variées Cirrhose? Wong J, Ann Surg 2013
Valeur de l élastographie 97 pts, étude prospective Valeur pronostique du FS ds la résection hépatique pour CHC sur cirrhose Child A FS impossible chez 18% des patients Llop, J Hepatol 2012
Valeur de l élastographie 82 pts, étude prospective Valeur pronostique du FS ds la résection hépatique pour CHC (38% sans cirrhose) Survenue d une IH post-opératoire (n=26) Reflet de la cirrhose? 21 kpa 14.6 kpa Cescon, Ann Surg 2012
HTP et chirurgie laparoscopique LG: laparoscopic group OG: open group S Truant et al. Surg endosc 2011
Examen clinique / Plaquettes / FOGD / Doppler-US Pas de signe évident d HTP Signes évidents d HTP Elastométrie HVPG measurement Aide au choix Fonction hépatique Caractéristiques de la tumeur Type de résection Transplantation envisagée?
Remerciements CHU Pitié-Salpêtrière, Service d hépatogastroentérologie CHU Pitié-Salpêtrière, Service de Chirurgie Hépatique Laboratoire d hémodynamique splanchnique de Beaujon Marika Rudler S Tripon M Mallet Sarah Mouri Thierry Poynard Pascal Lebray Vlad Ratziu Yves Benhamou Philippe Podevin Raluca Pais L Hannoun JC Vaillant G Rousseau E Savier Didier Lebrec Richard Moreau J-Baptiste Bachet Olivier Dubreuil Solène Doat