Faut-il monitorer la curarisation?

XXIX ème journée d Anesthésie-Réanimation de Picardie 20 juin 2012 Faut-il monitorer la curarisation? Dr Thibault LOUPEC Pr Bertrand DEBAENE Département d Anesthésie-Réanimation CHU de Poitiers

Conflits d intérêt Pas avec l industrie... 205 175 170 taille en cm Aucun Potentiel Conflits d intérêt

Objectifs du monitorage de la curarisation Installation de la curarisation Quand intuber? Surveillance per-opératoire le bloc est-il suffisant? Phase de réveil Gestion d une curarisation résiduelle?

80 patients, randomisation initiale en 2 groupes Induction propofol / fentanyl ± atracurium Enrouement * Lésions cordes vocales % de patients 60 40 20 0 Abduction Intermédiaire Fermée Absence Mvt diaphragme > 10 sec * * Position des cordes vocales Toux Mencke T. Anesthesiology 2003; 98:1049-56

Site de monitorage pour l intubation 100- T1 (% contôle) 75 - muscles laryngés sourcilier 50-25 - adducteur du pouce 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Rocuronium 0,6 mg/kg Temps (min) Plaud B. Anesthesiology 2001; 95:96-101

Sites de stimulation Muscle sourcilier Orbiculaire de l oeil Plaud B. Anesthesiology 2001; 95:96-101

Installation de la curarisation Site de stimulation: nerf facial Mode de stimulation: Train de Quatre / 10 secondes Interprétation: réponse au sourcilier 0 réponse: Curarisation complète des muscles laryngés Bonnes conditions d intubation 1 à 4 réponses: Curarisation partielle Attendre Réinjecter si dose insuffisante

Délai d installation de la curarisation n = 30 par groupe Monitorage sourcilier Intubation quand TdQ= 0/4 Conditions d intubation 100 % de patients 75 50 25 0 Atracurium Mivacurium Rocuronium Vécuronium Impossibles Mauvaises Bonnes Excellentes Délais moy ± SD (s) Délais extrêmes (s) 129 ± 33 99 ± 19 99 ± 47 135 ± 38 70-190 50-140 50-260 60-240 Le Corre F. Anesth Analg 1999; 89:1305-10

Monitorage per-opératoire d un bloc profond Rapport T4/T1 = 0 à l adducteur du pouce 2 techniques de monitorage: Adducteur du pouce PTC Sourcilier TdQ

PTC au nerf ulnaire adducteur du pouce 0 réponse Bloc trop profond, ne pas réinjecter 1 à 5 réponses Bloc satisfaisant, ne pas réinjecter > 5 réponses Bloc insuffisant, réinjecter

Relation entre PTC et TdQ à l adducteur du pouce PTC = 5 récupération T1 imminente Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1981; 55:458-61

Train de Quatre au nerf facial sourcilier 0 réponse Attendre, ne pas réinjecter 1 à 3 réponses Bloc suffisant 4 réponses Bloc insuffisant, réinjecter

Activité EMG des muscles abdominaux (%) 100 75 50 25 0 * * p < 0,05 " AP * Sourcilier Adducteur du pouce T1 T2 T3 T4 Réponse au Train de Quatre * * Kirov K. Br J Anaesth 2007; 98:611-4

Diminution de la réponse ventilatoire à l hypoxémie % / valeur contrôle 100 50 * * Volume courant Volume minute 0 Contrôle TdQ 0,70 TdQ > 0,90 11 volontaires Vécuronium sans AG Eriksson LI. Acta anaesthesiol Scand 1992; 36:710-5

Dysfonction des muscles pharyngo-laryngés évalués par vidéomanométrie et mécanomyographie mmhg 150 100 50 0 Tonus sphincter supérieur de l oesophage * * * TOF 0,6 TOF 0,7 TOF 0,8 TOF > 0,9 Contrôle ms 120 100 80 60 40 20 0 Latence de déglutition * * * TOF 0,6 TOF 0,7 TOF 0,8 TOF > 0,9 Contrôle Valeurs moyennes ± SD, *p < 0,05 " Contrôle Valeurs médianes, *p < 0,03 " Contrôle 14 volontaires, vécuronium 20 volontaires, atracurium Eriksson LI. Anesthesiology 1997; 87:1035-43 Sundman E. Anesthesiology 2000; 92:977-84

La curarisation résiduelle est encore trop fréquente TOF > 0,90 0,80-0,89 0,70-0,79 0,60-0,69 < 0,60 11!% 17!% 46!% 14!% 7!% 7!% 54!% 11!% 15!% 18!% A l extubation au bloc 150 patients A l arrivée en SSPI Fortier LP. Can J Anaesth 2012 In press

TOF % La durée d action des curares est variable 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 n = 526 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Temps après 1 seule injection de curare (min) DEBAENE B. Anesthesiology 2003; 98:1042-8

Délai de séjour en SSPI (min) * T4/T1 > 0,9 T4/T1 < 0,9 Butterly A. Br J Anaesth 2010; 105:304-9

7459 AG 61 Critical Respiratory Events en SSPI 36 hypoxémies sévères TOF = 0,61 ± 0,25 32 obstructions VAS Appariement avec 42 cas contrôles CRE n = 42 Contrôle n = 42 TOF (moy ± SD) 0,62 ± 0,2 0,98 ± 0,07 * TOF > 0,9 (n) 4 38 * 0,7 < TOF < 0,9 (n) 7 4 TOF < 0,7 (n) 31 0 Murphy GS. Anesth Analg 2008; 107:130-7

Prévention de la curarisation résiduelle % patients Baillard C. Br J Anaesth 2005; 95:622-6

Evaluation de la curarisation résiduelle Plaud B. Anesthesiology 2010; 112:1013-22

Décurarisation à la néostigmine quelque soit le curare non dépolarisant Train de Quatre à l adducteur du pouce: évaluation visuelle ou tactile du nombre de réponses < 4 réponses Attendre décurarisation plus franche Poursuivre l anesthésie Recontrôler le TdQ 4 réponses Néostigmine 40 #g/kg + Atropine 15 #g/kg Efficacité néostigmine:10-30 min Plaud B. Anesthesiology 2010; 112:1013-22

Injection de Néostigmine selon le nombre de réponses au TdQ nb de patients 20 15 10 5 TOF < 0,9 TOF $ 0,9 20 15 10 5 0 0 Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 4 Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 4 10 min après néostigmine 20 min après néostigmine Kirkegaard H. Anesthesiology 2002; 96:45-50

Décurarisation par le sugammadex seulement pour le rocuronium et le vécuronium Train de Quatre à l adducteur du pouce: évaluation visuelle ou tactile du nombre de réponses 0 réponse: tester le PTC à l adducteur du pouce! 2 réponses: PTC = 0 Attendre Maintenir l anesthésie PTC = 1-2 Sugammadex 4 mg/kg Cannot intubate Cannot ventilate Sugammadex 12-16 mg/kg Sugammadex 2 mg/kg Sugammadex: efficacité TOF > 90% en moins de 5 min Plaud B. Anesthesiology 2010; 112:1013-22

Conclusion

Oui il faut monitorer la curarisation Intubation Chirurgie Antagonisation SSPI Bloc profond Bloc modéré Nerf ulnaire: Adducteur du pouce TdQ visuel TdQ mesuré PTC Nerf facial: sourcilier TdQ visuel

Monitorez! Merci de votre attention