Radiologie interventionnelle : quelles avancées, quelles indications? J. PALUSSIERE, X. BUY, V. CATENA INSTITUT BERGONIE BORDEAUX SIRIC BRIO 13 MAI 2016
RI en oncologie Interventional Oncology Biopsies Diagnostic initial, réajustement thérapeutique Action directe sur la tumeur Ablation, chimioembolisation Traitement palliatif douleur, stabilisation, drainage, gastrostomie
cancer = maladie chronique Durée de vie des patients s allonge: traitements des évolutions de la maladie Dépistage : petites tumeurs Nécessité de traitements peu invasifs, répétables
Imagerie de Guidage en RI Instruments de guidage Essentiel de bien voir : assure une meilleure réussite du geste, diminue le risque de complications Scanner, Tables d angio capteurs plans, echo, IRM, fusion d images
Guidage échographique Accessible Non-irradiant Mais: limité à certains organes, Contrôle médiocre organes voisins Progrès: fusion, guidage GPS Dr. Hakime et
Guidage scanner Précision ++ Polyvalent (tissus mous, os ) Contrôle organes voisins (ablation) Limites: coût, irradiant (Fluoro-CT!) Progrès: aide au guidage (GPS), modulation de dose
Biopsie sous scanner
MDCT CBCT
Depuis 20 ans, ablation percutanée a été développée qui permet de traiter des tumeurs par des modifications de température Avantages Mininvasive, efficace Peu de complications Hospitalisation courte/ambulatoire Récupération rapide peut être répétée chez des patients dont la maladie est chronique Inconvénients Staging insuffisant de la maladie (gg). Contreindications (tumeurs centrales) Proximité vasculaire (heat sink effect)
Interaction courant-tissu Agitation ionique Chaleur Coagulation Necrose Stop conduction Radiofréquence Limites T>3-4 cm Proximité gros vaisseaux
Micro ondes Micro ondes Augmentation rapide Temp élevée Tumeurs volumineuses > 4 cm Brace C, CurrProblDiagnRadiol 2009
Cryothérapie MR compatible Prothèse métallique, pace maker Peu douloureux Meilleure protection du collagène prothèse métallique
HIFU ablation antenne intégrée 11 canaux : imagerie anatomique et mesure temp. Transducteur 256-éléments : émet et focalise les ultrasons transducer
Techniques d ablation offrent de nouvelles possibilités pour la prise en charge du cancer Curatif : Quand une a maladie métastatique est localisée faiblement évolutive soit spontanément ou après un traitement général : un traitement local peut être proposé. Traiter une tumeur primitive chez des patients fragiles Palliatif sur métas osseuses pour obtenir un soulagement
Cancer Colo-rectal métastatique : maladie chronique Quelle stratégie médicale? Maintenir une chimiothérapie : «systemic treatment taking over an effective initial treatment» Maintenir la réponse initiale Eviter résistance Pause Thérapeutique : Récupération toxicités Amélioration QOL
Median OS : 62 months 4-year local efficacy 89%. 26: 987 991, 2015
0.25.5.75 1 Survie sans chimiothérapie survie post RF sans chimiothérapie 209 patients with 630 colorectal lung metastases Number at risk 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Time (months) 209 100 61 43 33 20 13 9 3 2 1 95% CI Survivor function SSC : 12,2 mois IC95% [10,3-17,7]
Cancer Primitif cancers débutants poumon, foie, rein; patients non chirurgicaux Epargner le parenchyme quand une résection étendue du parenchyme non tumoral n est pas possible (cirrhose, bronchite chronique, insuffisance rénale..) Comorbidités : chirurgien réticent à effectuer la chirurgie anesthesie générale impossible Patient refuse chirurgie
Hépatocarcinome Avant une transplantation Ablathermie seule (T<3 cm) ou en association avec CE (T>3 cm) Etudes comparatives avec chirurgie : survie similaire Vivarelli M, et al. Surgical resection versus percutaneous radiofre- quency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhotic liver. Ann Surg 2004 ; 240 : 102-7 Chen MS, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local abla- tive therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006 ; 243 : 321-8..
Tumor close to vulnerable structures courtesy of A Gangi and X Buy
Breast cancer of elderly women Medico-econ impact Increase life expectancy Conservative treatment conservateur sometimes difficult Comorbidities Post op radiotherapy? observance elderly women Endocrine therapy Local treatment Reduces breast cancer morbidity Increases survival
Before RF 2 Months 6 Months 18 MOIS 18 Months
Métastases osseuses 20% des patients cancéreux Jimenez-Andrade Ann NY Sci 2010 85% nécropsies breast-prostate-lung cancer Coleman Clin Cancer Res 2006 Principalement squelette axial 74% patients avec des métastases osseuses bone sont douloureux 50% soulagés Janjan J Pain S Manage 1998
Radiofrequency Cryotherapy
Dépôt local de médicament Chimio-embolisation : déposer localement un médicament dans les artères afférentes de la tumeur et obturer l artère Indications tumeurs du foie, pulmonaires Produits chargés sur des billes : chimiothérapie, agent radioactif Y90
Après RFA challenge evaluation radiologique de l efficacité locale. La tumeur reste en place un suivi régulier est nécessaire 9 months
Activité clinique sans lâcher l imagerie diagnostique Participer aux RCP Suivi consultations 9 mois 18 mois
Considération Economique cancer colique RF ablation pour métas pulmonaires chimiotherapie continue pendant 1 an (bevacuzimab) Chirurgie
Considération Economique cancer colique RF ablation pour métas pulmonaires chimiotherapie continue pendant 1 an (bevacuzimab) 15X Chirurgie 2X
Radiologie Chirurgie
Oncologie Interventionnelle Spécialité charnière en évolution constante Augmentation des biopsies ++ Augmentation et complexification des actes thérapeutiques Consultations Environnement ht technologique Avenir : guidage IRM dépôt local de médicaments, microenvironnement tumoral