Centre Jean PERRIN Centre de Lutte contre le Cancer d'auvergne Clermont-Ferrand - France - Antiagrégants plaquettaires antithrombotiques et biopsies profondes C. Vincent 1, A. Bailly-Glâtre 1, C. Bailly 1, J. Brehant 1, Y. Ptak 1, H. Ronayette 1, C. Pomel 2, M. Vincent 3 1 service de radiologie ; 2 service de chirurgie ; Centre Jean Perrin, Clermont-Fd 3 cabinet de cardiologie ; Centre République, Clermont-Fd Journées Françaises de Radiologie 2011
Antiagrégants plaquettaires antithrombotiques et biopsies profondes Objectif pédagogique : Connaître le mode d'action des antiagrégants plaquettaires (AAP) et des antithrombotiques. Connaître leurs indications et les contrindications à leur arrêt. Définir un protocole de gestion de ces médicaments avant la programmation d'une biopsie profonde. Message à retenir : Les antithrombotiques préviennent la thrombose veineuse ; la gestion des héparines de bas poids moléculaire, de l'héparine non fractionnée et celle des anti vitamines K est codifiée. Les AAP préviennent la thrombose artérielle, ils ne peuvent être substitués. Contrairement à la biopsie chirurgicale, le prélèvement percutané ne permet pas de contrôler l'hémostase. Même si le geste paraît simple, dans le cas où l'arrêt des AAP n'est pas possible sur avis du prescripteur, il faut savoir évaluer le bénéfice/risque de la biopsie percutanée en réunion de concertation pluridisciplinaire avant de programmer le geste. Résumé : Privilégier la prévention du risque thrombotique sur celle du risque hémorragique. Les antithrombotiques s'adaptent avant une biopsie percutanée, pas les AAP. Si il y a un risque de thrombose à leur arrêt, il peut être possible de faire le prélèvement sous ce type de traitement en évaluant le bénéfice/risque. En informer le patient.
Généralités En premier lieu... s assurer que le prélèvement sera techniquement possible et se remémorer les 7 péchés capitaux évoqués par Cédric de Bazelaire dans l excellent poster "biopsie guidées sous scanner nos plus belles xxxx erreurs" JFR 2010. La réalisation d'une biopsie percutanée d'un organe profond (poumon, foie, rein, ganglion) est un geste qui le plus souvent, peut s'effectuer en ambulatoire. Cette méthode de prélèvement ne permet pas de contrôler l'hémostase contrairement à la biopsie chirurgicale. Les facteurs de la coagulation (plaquettes, TP, INR, TCA fibrinogène) doivent être contrôlés pour ne pas prendre de risque hémorragique pour le patient. Rappel : 10% des plaquettes sont renouvelées chaque jour 10 jours sont donc nécessaires pour que les plaquettes retrouvent une agrégabilité normale chez un patient traité par AAP.
Connaître les modes d action Nous verrons schématiquement d'abord Les antiagrégants plaquettaires AAP les voies de l'inhibition plaquettaire (1 et 2) Les actuels Les nouveaux Les anticoagulants le cycle de la coagulation Les héparines Les anti-vitamine K AVK Les antithrombine AT Puis les nouveaux anticoagulants
Connaître les modes d action AAP : les voies de l inhibition (1) Les inhibiteurs de la cyclo oxygénase plaquettaire Inhibition irréversible = acide acétyl salicylique ASPIRINE KARDEGIC Inhibition réversible = les anti inflammatoires non stéroïdiens comme CEBUTID Les inhibiteurs de la voie de l ADP Inhibition irréversible de la phospho-diestérase : dipyridamole PERSANTINE Ticlopidine TICLID Clopidogrel PLAVIX Prasugrel EFIENT
Connaître les modes d action AAP : les voies de l inhibition (2) AAP anti GPIIb/IIIa Abciximab REOPRO Eptifibatide INTEGRILIN Tirofiban AGRASTAT Association fixe Clopidogrel acide acétyl salicylique = DuoPlavin Les nouveaux AAP : les inhibiteurs du P2Y12 Ticagrelor AMM EN COURS Prasugrel AMM EN COURS
Connaître les modes d action Les antithrombotiques anticoagulants Par la séquence pentasaccharidique, l'héparine non fractionnée HNF ou héparine standard se fixe à l'antithrombine III, modifie sa conformation et accélère la vitesse d'inactivation des enzymes de la coagulation (action immédiate). Son efficacité dépend du nombre de plaquettes (moindre si beaucoup de plaquettes). Les HBPM ont une action anti IIa et anti Xa. Leur activité spécifique est plus faible. Leur efficacité dépend de l'action de diminution de la quantité totale de thrombine, elle est indépendante du nombre de plaquettes. Schéma du cycle de la coagulation ci après :
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire ; HNF : Héparine non fractionnée ; AT : Antithrombine Représentation schématique de la cascade de coagulation présentant les mécanismes d action de différents anti thrombotiques. Turpie AG. 2007 ; Haas S. 2008.
Héparines et AVK Les héparines inhibent le facteur Xa et la thrombine. Non fractionnées : HNF elles sont de haut poids moléculaire, liées à l'at III héparine : CALCIPARINE HEPARINE CHOAY par voie IV ou sous cutanée. Héparines de bas poids moléculaire : HBPM elles allongent + ou - le TCA FRAGMINE LOVENOX INNOHEP FRAXODI FRAXIPARINE Les AVK inhibent le cycle de régénération de la vitamine K au niveau hépatique. Elles bloquent donc la synthèse de la vitamine K. Administrées per os. Élimination variable : ½ vie longue => coagulation plus stable PREVISCAN COUMADINE ½ vie plus brève SINTROM Les pentasaccharides fondaparinux ARIXTRA pas d'action AAP
Les nouveaux anticoagulants voie orale Les inhibiteurs de la thrombine AT Les inhibiteurs du facteur Xa Rivaroxaban XARELTO apixaban edoxaban AMM EN COURS Les inhibiteurs du facteur IIa Dabigatran PRADAXA flovagatran AMM EN COURS
Nouveaux anticoagulants Leurs avantages / AVK Pas de contrôle Début action rapide Interruption rapide si hémorragies Leurs inconvénients/avk Efficacité en cours d'analyse Administration 2 fois / jour Durée d'action brève Pas d'antidote Contrôle biologique inopérant en cas d'hémorragie Avantages des AVK Fenêtre thérapeutique connue Antidote connu Durée action prolongée (peu de risque de thrombose en cas d'oubli de prise) Inconvénients des AVK Contrôles INR fréquents Interactions alimentaires et médicamenteuses Début d'action lent Risque hémorragique Archives des maladies du cœur et des vaisseaux février 2011
Connaître leurs indications préambule Les AAP sont prescrits plutôt pour la prévention de la thrombose artérielle, les héparines et AVK dans le traitement ou la prévention de la thrombose veineuse. En arrêtant ces médicaments, comme en effectuant un relais des AVK par l'héparine on prend toujours un risque thrombotique pour le patient. Ce risque est pondéré par la nature des indications de ces traitements en distinguant 3 catégories de patients : les patients à haut risque de thrombose HR arrêt impossible Les patients à risque de thrombose intermédiaire RI Les patients à bas risque de thrombose BR
AC/FA = fibrillation atriale Permanente HR Paroxystique INDICATIONS (1) cardiaques Sur cœur sain BR Sur cardiopathie HR Prothèses valvulaires mécaniques Aortique RI Mitrale HR Cardiopathies dilatées Dilatation OG HR Dilatation VG BR Anévrysme ventriculaire HR Cardiopathies congénitales Cyanogènes HR Non cyanogènes BR
INDICATIONS (2) vasculaires artérielles Coronariennes Pontage RI Stent "actif" HR "Inerte" RI Δ ancienneté d'implantation moins de 6 mois toujours HR plus de 6 mois RI Périphériques Artériopathie de membre BR Prothèse artérielle BR Stent sur artère de membre RI Troncs supra aortiques RI
INDICATIONS (3) vasculaires veineuses La phlébite fémorale, iliaque, ou cave HR sous poplitée BR L'embolie pulmonaire récente ou semi récente HR ancienne BR La prévention de la maladie thromboembolique veineuse MTEV sujet traité pour un cancer HR chirurgie cancérologique lourde HR chirurgie orthopédique récente des MI HR chirurgie pelvienne récente HR ATCD MTEV HR sinon BR
Gestion du traitement AAP RAPPEL : durée d'efficacité 10 jours 10% des plaquettes étant renouvelées chaque jour Idéalement 10 jours de pause thérapeutique avant la biopsie Pas de substitution possible (manque de preuve) Informer le patient du risque de thrombose En cas de double antiagrégation plaquettaire c'est à l'arrêt du deuxième AAP que le risque de thrombose est majeur, et ce, dés le 5ème jour.
Gestion du traitement AAP (2) Si arrêt possible sur avis du prescripteur Tolérance : biopsie au 7 ème voire 5 ème jour suivant la pause thérapeutique ; 70 à 50% de plaquettes seront alors fonctionnelles. Informer le patient du faible risque thrombotique. Reprise du traitement à 24h. Soit 6j arrêt au minimum Si arrêt impossible sur avis du prescripteur Rediscuter l'indication de biopsie en RCP avec les chirurgiens et si elle est maintenue INFORMER LE PATIENT DU RISQUE HÉMORRAGIQUE sous AAP. Suivent les recommandations de l'acc 2007 une étude rétrospective sur le risque à interrompre les AAP après pose stent "actif"
Période péri opératoire recommandations américaines de 2007 Après revascularisation percutanée Angioplastie simple au ballon Stent nu Stent actif < 14 jours > 14 jours pose > 6 semaines ou mieux > 3 mois < 6 semaines < 12 mois > 12 mois Reprogrammer le geste non urgent Programmer le geste sous aspirine Reprogrammer le geste non urgent Programmer le geste sous aspirine ou après arrêt de 5-7 jours Toujours en fonction du vaisseau revascularisé ie IVA proximale versus CX (circonflexe) distale En tout état de cause : discussion au cas par cas avec l équipe cardiologique Fleisher LA, et all. ACC/AHA 2007. Perioperative guidelines JACC 2007
Gestion du traitement antithrombotique Le prélèvement peut être effectué à certaines conditions : Patient sous héparine : HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant. HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant. HBPM : dernière dose 24 heures avant. Patient sous AVK : Arrêt des AVK 5 jours avant, relais par une HBPM ou HNF selon la pathologie, contrôle de l'inr. Reprise du traitement antithrombotique à 24h Pour les héparines à dose curative attendre la 6e heure. Pour les AVK, en l absence de risque hémorragique majeur et persistant, il est recommandé de reprendre le traitement dans les 24 premières heures. Sinon, dès que possible. SFAR HAS 2008
Gestion du traitement anti thrombotique (2) Pour les anti thrombines AT : il n'y a pas actuellement de règle dans la gestion de ces traitements de prescription récente et très ciblée. La ½ vie très courte de ces molécules devrait permettre leur interruption très brève pour réaliser une biopsie par voie per cutanée.
Gestion des AVK en préopératoire d un acte chirurgical à risque hémorragique A B C Valve mécanique ACFA MVTE Risque thromboembolique élevé Risque thromboembolique Risque thromboembolique Elevé Antécédent AVC ou embolie systémique Autres cas Faible ou modéré Elevé - TVP proximal ou EP < 3 mois - MTV récidivante (n>2) idiopathique Faible Autre TVP et EP EP-TVP < 1 mois : Discussion filtre cave en preop Relais héparine* Relais héparine* Arrêt des AVK sans relais** Relais héparine* Arrêt des AVK sans relais** APHP Hôpital Cochin
Gestion des AVK en préopératoire d un acte chirurgical à risque hémorragique (suite) * Modalités de relais héparine : (entourer le choix) Arrêt AVK : J-5 Previscan et Coumadine, J-4 Sintrom Médicament prescrit : Lovenox Fragmine Calciparine sc Doses curatives : oui Posologie :.. X 2.. Début relais Héparine : J-3 soir Dernière injection d Héparine : en principe pour HBPM : la veille matin en principe pour HNF : la veille soir ** Arrêt des AVK sans relais : Dernière prise AVK : J-5 Previscan et Coumadine, J-4, Sintrom A prévoir la veille de l intervention : INR (pas d anti Xa) APHP Hôpital Cochin
Conclusion Il est toujours possible pour réaliser un prélèvement par voie percutané de bien gérer un traitement AAP ou anticoagulant en privilégiant le risque thrombotique, ce qui impose de le connaître précisément avec le concours du prescripteur, et d'en peser le rapport bénéfice/risque, éventuellement au sein d'une RCP. Ce ne sont jamais des indications "d'urgence", médicales du moins. Préalablement à l'organisation de la biopsie, donner au patient une information claire loyale et appropriée. La responsabilité du malade incombe au radiologue qui effectue le geste, tout particulièrement dans le privé
Abstract cardiologie mai 2011 Bibliographie Archives des maladies du cœur et des vaisseaux février 2011 Cardiologie pratique novembre 2010 CHEST 2008;133:71-109 Consensus cardio avril 2011 La lettre du cardiologue septembre 2010