Angiodysplasies hémorragiques du tube digestif Gabriel Rahmi Service d Hépato-gastroentérologie et d Endoscopie du Pr Cellier Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
AUCUN CONFLIT D INTÉRÊT
Objectifs pédagogiques 1 Définition et épidémiologie 2 Physiopathologie, présentation clinique et modalités diagnostiques 3 Quels sont les différents traitements?
DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Angiodysplasie intestinale: une lésion vasculaire acquise unique ou multiple, superficielle, développée dans la muqueuse et/ou la sousmuqueuse de la paroi du tube digestif, sans être associée à une lésion angiomateuse cutanée ou viscérale Homme ou femme après 60 ans sous la forme d un saignement digestif occulte ou extériorisé Prévalence (Côlon) = 0,83%* Multiples (40 à 60%) Arrêt spontanée du saignement > 50%, risque de récidive 25 et 65% Athanasoulis CA et al Cardiovasc Radiol. 1978 Foutch PG et al. Am J Gastroenterol. 1995*
Endoscopie 4% hémorragies digestives hautes t COLON: Les plus fréquentes 40 à 60% des lésions de l intestin grêle responsables d un saignement digestif obscur
DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE Histologie: dilatation de fins capillaires muqueux en communication avec des veines sous-muqueuses ectasiques et tortueuses Angiodysplasie caecale: vaisseaux dilatés dans la muqueuse et entourés d une paroi fine avec peu ou pas de couche musculaire lisse. Angiodysplasies dans la sous muqueuse avec artérioles et veinules dilatées Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001
PHYSIOPATHOLOGIE Rétrécissement Aortique* Maladie de Von Willebrand Débit cardiaque vwf Hypoxie (sous) muqueuse VEGF Angiogénèse Saignement Néo-vaisseaux Insuffisance rénale chronique Anticoagulants Adhésion et Agrégation des plaquettes *Syndrome de Heyde, 1958 Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013
PHYSIOPATHOLOGIE Rétrécissement Aortique* Maladie de Von Willebrand Débit cardiaque vwf Hypoxie (sous) muqueuse VEGF Angiogénèse Saignement Néo-vaisseaux Insuffisance rénale chronique Anticoagulants Adhésion et Agrégation des plaquettes *Syndrome de Heyde, 1958 Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013
Bilan diagnostique endoscopique EOGD et iléo-coloscopie Exploration de l intestin grêle Entéroscopie Video-capsule Exploration complète > 90% Rentabilité diagnostique 70-80% Rentabilité diagnostique 60-80% Angiodysplasie 50-80% Jéjunum proximal
Saignement digestif actif, extériorisé Bilan diagnostique radiologique L angiographie standard L angio-scanner et l angio-irm Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc Faible rentabilité diagnostique (20%) Sensibilité (côlon): 70% Spécificité: 100% VPP: 100% Débit > 0,1 ml/min Sensibilité 25-90% Localise Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001 Junquera F et al. Gastroenterology. 2000
Objectifs: contrôler l hémorragie prévenir les récidives TRAITEMENT Saignement extériorisé ou occulte, après avoir éliminé toute autre cause d hémorragie En urgence: Embolisation ou chirurgie Saignement digestif aigu et important Source clairement identifiée Transfusion sanguine Après échec des techniques non invasives TRAITEMENTS endoscopiques TRAITEMENTS pharmacologiques
TRAITEMENTS endoscopiques Coagulation au plasma argon Courant électrique + plasma argon = arc électrique Destruction ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance) de la muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur). ERBE Estomac : 0,8 L/min, 50W Œsophage, grêle : 0,6 L/min, 40W Côlon : 0,8 à 1 L/min, 50W Caecum: injection de 2cc de sérum physiologique (avis d expert)
Coagulation au plasma argon RESULTATS COLON Dans le colon, le taux de récidive hémorragique : 7 à 15% avec un suivi médian de 6 à 20 mois Le taux de complications varie de 1,7% à 7% Perforation <0,5% DIRECTE: prévention? Diastasique du caecum Explosions exceptionnelles Sami SS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 20 oct 2013
Coagulation au plasma argon EFFICACITE à long terme pour l INTESTIN GRELE Etude n Définition Suivi (mois) Récidive Rahmi G et al, 2014 183 Samaha E et al, 2012 98 May A et al, 2011 63 Gerson LB, 2009 57 Besoin transfusionnel Anémie persistante Besoin transfusionnel Extériorisation sanguine Besoin transfusionnel Anémie persistante Anémie persistante Extériorisation sanguine 12 35% 36 46% 55 ±7 42% 30±7 45% Arakawa D, 2009 95 Besoin transfusionnel 18 11% Madisch A, 2008 52 Redondo E, 2007 30 Besoin transfusionnel Extériorisation sanguine Besoin transfusionnel Anémie persistante 2 20% 12 8%
Coagulation au plasma argon Facteurs pronostics INTESTIN GRELE Oui N=64 (35%) Récidive Non N=119 (65%) Analyse univariée Age (moyenne ±SD) 69.6 ±10.8 65.9 ±11.9 0.028 * Analyse multivariée p HR Wald CI 95% Maladie cardio-vasculaire 26 (40.6) 30 (25.2) 0,055 * 2.04 [1.20; 3.48] 0.008 Insuffisance rénale chronique 15 (23.4) 24 (13.1) 0,001 * 1.77 [0.94; 3.33] 0.077 Cirrhose 5 (7.8) 4 (3.3) 0,024 * Anticoagulants 16 (25.0) 17 (14.2) 0,071 * Antiagrégants plaquettaires 20 (31.2) 35 (29.4) 0,944 Saignement extériorisé 34 (53.1) 42 (35.3) 0,017 * 1.78 [1.07; 2.97] 0.027 p
Coagulation au plasma argon Une faible imputabilité de la lésion à la capsule semble être associée à un taux de récidive plus élevé P0: potentiel hémorragique nul P1: douteux P2: potentiel élevé P3: présence de sang Rahmi et al, Endoscopy 2014
TRAITEMENTS pharmacologiques Indication: échec du traitement endoscopique, notamment pour l intestin grêle (lésions multiples) Mesures associées: Supplémentation martiale Correction des éventuels troubles de la coagulation Transfusions sanguines Suspension ou l arrêt des antiagrégants plaquettaires et/ou les anticoagulants, en concertation avec le cardiologue référent du patient. Hormonothérapie Analogues de la somatostatine Thalidomide
TRAITEMENTS pharmacologiques Progestérone / estrogène Etude Type n Traitement Suivi (mois) Résultats Junquera et al, 2001 Junquera et al, 1995 P 72 R 18 Lewis et al, 1992 R 64 Van Cutsem et al, 1990 P 10 Barkin et al, 1998 P 25 Norethisterone Ethinylestradiol Lynestrenol Mestranol Norethynodrel Premarin Norethisterone Ethinylestradiol Norethynodrel Mestranol 12 (12-36) - 15 (2-31) - 17 (1-50) Récidive: 39% (Traitement) vs. 46 % (placebo) NS Episodes hémorragiques avant traitement 4,4 ±1,2 vs. 0,7 ±0,5 après traitement P<0,05 Récidive: 50% (Traitement) vs. 44 % (control) NS Récidive: 22% (Traitement) vs. 100 % (placebo) P<0,002 Récidive hémorragiques avant traitement 100% vs. 0 après traitement Résultats hétérogènes et décevants
Mécanismes: TRAITEMENTS pharmacologiques OCTREOTIDE inhibition de l angiogénèse en limitant la synthèse du VEGF augmentation de la résistance vasculaire diminution du débit vasculaire splanchnique stimulation de l agrégation plaquettaire Etude Type n Octreotide Suivi (mois) Résultats Bon et al 63 2012 Molina et al. 64 2007 Scaglione et al 60 2007 Junquera et al. 62 2007 Nardone et al. 61 1999 P 15 IM 20 mg/mois 12 mois 14 (10-36) P 11 IM 20mg/mois 15 (5-48) P 13 P, C 32 P 17 IM 10 mg/mois 1 an SC 50 μg/12h 1-2 ans SC 100 μg/12h 6 mois 32 (12-60) 13 (12-36) 12 Diminution du taux de transfusion: 2(0-14) après traitement vs. 10 (6-24) avant (p<0,05) Diminution du taux de transfusion: 4(0-4) après vs. 10 (6-24) avant (p<0,05) Arrêt de la prise de fer chez 69% des patients après traitement Récidive hémorragique moins importante dans le groupe traité (23% vs 48%, p=0,04) Augmentation du taux d hémoglobine sous traitement
TRAITEMENTS pharmacologiques Thalidomide Groupe 1: 28 patients (Thalidomide 100 mg) Groupe 2: 27 patients (Supplémentation ferrique) Diminution du nombre d épisode hémorragique: 71,4% vs. 3,7% p<0,001 Diminution de la sécrétion du VEGF
Saignement digestif occulte ou extériorisé EOGD et iléocoloscopie Autre lésion ANGIODYSPLASIE Aucune lésion VCE Entéroscopie DESTRUCTION ENDOSCOPIQUE 1 ère ligne: coagulation au plasma argon 2 ème ligne: coagulation bipolaire ANGIOSCANNER CHIRURGIE Instabilité Hémodynamique? ECHEC TRAITEMENT MEDICAL 1 ère ligne: analogue de la somatostatine (Octreotide) 2 ème ligne: Thalidomide - Hormonothérapie
ANGIODYSPLASIES INTESTINALES : POINTS FORTS 1 Patients âgés, dans le colon droit : saignement digestif occulte ou extériorisé 2 Diagnostic: EOGD et iléo-coloscopie 3 Bilan endoscopique standard est normal: vidéo-capsule puis entéroscopie 4 Le traitement: coagulation au plasma argon. Une angiodysplasie de découverte fortuite n est pas une indication à un traitement 5 En cas de rechute: discuter un traitement médical