CANCERS DU POUMON DES SUJETS AGES

Incidence des Cancers du poumon dans le monde GLOBOCAN 212 CANCERS DU POUMON DES SUJETS AGES Christine le Maignan Hôpital Saint Louis 2 Cancers du poumon en Europe GLOBOCAN 212 Incidence Mortalité Cancers du poumon Incidence. Europe 212 Ferlay EJC 213 Hommes Femmes 3 EPIDEMIOLOGIE H : 2ème en incidence (prostate) et 1er en mortalité F : 3ème en incidence (sein colon) et 3ème en mortalité 39 5 nouveaux cas en 211 Mortalité estimée 29 9 en 211 Âge médian au décès H 68 ans, F 69 ans Sex ratio H/F en diminution constante Facteurs favorisants Tabagisme > 8% Tabagisme passif RR 1,3 Expositions professionnelles Radiations ionisantes dont radon Amiante Nitrosamines Métaux lourds: Nickel, Chrome, Arsenic Hydrocarbures aromatiques polycycliques Cannabis ATCD de radiothérapie (associée au tabac +++) Age Pollution atmosphérique Susceptibilités génétiques Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose ATCD de tuberculose 6 1

Les non fumeurs Susceptibilités génétiques, pollution, exposition passive Les grands types anatomo-pathologiques Carcinome à petites cellules 18% 1 % des CBP Incidence en augmentation. Pas de comparatif Incidence 12 à 3 fois moindre que chez fumeurs Carcinogenèse différente: mutations somatiques de EGFR (» 5% vs 1%) ou ALK Adénocarcinome ++ Age idem F > H Meilleur pronostic Epid Grdes CPC Adéno Carcinome non à petites cellules 8%: Adénocarcinome 31% acinaires, papillaires, bronchiolo-alvéolaires Carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules) Carcinome épidermoïde 29% Autres < 5% 7 Lung Cancer Mutation Consortium Incidence des Mutations Détectées (n=516) CBNPC Prévalence des mutations activatrices oncogéniques par tranches d âge Patients japonais, 46% non fumeurs 243 patients 64 ans 49 patients 75 ans HER 2 Une mutation activatrice retrouvée dans 54% (28/516) des tumeurs complètement testées (CI 5-59%) Johnson et al on behalf of LCMC investigators, WLCC July 211 Abstract #O16.1 Kris et al. on behalf of LCMC investigators, ASCO June 211 Abstract #CRA756 Genetic and Prognostic Differences of Non-small Cell Lung Cancer between Elderly Patients and Younger Counterparts. Kenichi S et al. Aging Dis.212; 3: 438 443. Espérance de vie des femmes > 7 ans Espérance de vie des hommes >7 ans ANNEES Percentiles ANNEES Percentiles Top25 Top25 5 5 25-25 - AGE Walter LC. JAMA 21 AGE Walter LC. JAMA 21 2

Cancer du poumon du sujet âgé > 65 ans: 18917 cas en 21 et 16938 décès 35% des patients > 75 ans 14% des patients > 8 ans Projection 25: > 5% de patients > 75 ans La majorité des patients se présente à un stade avancé (IIIB ou IV): 6% Spécificités des patients âgés: Fréquences des comorbidités Fréquence des polymédications augmentant le risque d interactions délétères Altérations des fonctions hépatiques, rénales, pulmonaires, de l immunité et des réserves médullaires Isolement social, diminution des revenus, de l entourage et des ressources psychiques La majorité des patients est symptomatique 13 CBNPC: PRINCIPALES COMORBIDITES au diagnostic BILAN DES CBP chez le sujet âgé qualité indispensable des biopsies Âge Nb pts 55-64 333 Cardio-vasc. % Chrischilles EA, JCO Février 21 65-74 451 75 ans 413 faibles 1 15 22 modérées 4 7 9 sévères 2 2,4 4 Broncho-pulm. % faibles 24 31 32 modérées 5 11 7,5 sévères 9 13 12 Comorbidités totales p <, 1 % 65 à 74 ans 75 ans faibles 38,6 37,5 modérées 22 23,7 sévères 27,5 27,9 15 Tolérance et complications équivalentes: de la fibroscopie bronchique (> 94 ans) de la ponction transthoracique (7-9 ans) de la ponction échoendoscopique transoesophagienne ou transbronchique TEP scanner versus staging conventionnel: Meilleur staging que le bilan conventionnel 1% du stade 33% du stade Moindre toxicité rénale Valeur pronostique du SUV 16 Examens réalisés pour obtenir le diagnostic. IFCT 2.2. 1557 Pts > 7 ans Examens NON FAITS selon l âge Etude observationnelle IFCT 2.2. 1557 Pts > 7 ans TDM thoracique : 978 Bronchoscopie : 958 Médiastinoscopie : 38 Thoraco explo : 37 Ponction pleurale : 121 Biopsie pleurale : 23 + 7 +12 Ponction sous TDM : 199 +179 Biopsie ggl sus-clav : 21 + 17 Biopsie métastase : 54 + 45 Biopsie bronchique : + 598/891 Brossage : + 7/167 Aspirat.bronch. + 325/828 Expectoration + 4/43 3

Traitements FAITS selon l âge Etude observationnelle IFCT 2.2. 1557 Pts > 7 ans Classification TNM 29 Tumeur primitive T1 : Tumeur 3 cm dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d invasion de la bronche souche T2 : Tumeur > 3 cm et 7 cm ou une des caractéristiques suivantes : atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène invasion de la plèvre viscérale atélectasie ou pneumopathie obstructive s étendant à la région hilaire sans atteindre l ensemble du poumon. T3 : Tumeur > 7 cm ou envahissant directement la paroi thoracique, le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde ou une tumeur dans la bronche souche à < 2 cm de la carène sans l envahir ou associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive du poumon entier ou présence d un nodule tumoral distinct dans le même lobe T4 : Tumeur de toute taille envahissant directement : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène ou présence d un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint Classification TNM 29 Ganglions lymphatiques régionaux N1 : métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct Classification TNM Stade I: T1-2 N Stade II: T1-2 N1 ou T3 N N2 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carinaires Stade IIIA: T1-3 N2 ou T3 N1 N3 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sousclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux Stade IIIB: T1-4 N3 ou T4 N-2 Stade IV: M+ Permet de définir le pronostic et le traitement CANCER NON A PETITES CELLULES PRONOSTIC Survie à 5ans en fonction du stade En fonction du stade Stade Survie à 1 an% à 2 ans% à 5 ans% I-II 9 8 6 IIIA réséqués 7 4 3 IIIA-IIIB non résécables 5 2 5 IV 2 < 1 < 5 23 Goldstraw et al 7 24 4

Devenir des Pts > 7 ans à 3 mois Etude observationnelle IFCT 2.2. 825 Stades I-IIIA La chirurgie est le standard Survie globale post op selon l âge < 65 ans > 65 ans van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2;117:374-379 25 26 Chimiothérapie post opératoire Chimiothérapie adjuvante: LACE: Bénéfice absolu à 5 ans: 5,4% 9% de patients > 7 ans A discuter jusqu à 75 ans, < 2 mois post op, PS -1 27 Chimiothérapie adjuvante chez les patients âgés BR1 analyses spécifiques > 65 ans cisplatine 5 + vinorelbine 25 J1 J8 X 4 cycles vs observation 327 < 65 ans, 155 > 65 ans Les + de 65 ans reçoivent moins de cycles de chimiothérapie Toxicité accrue hémato et non hémato Survie globale idem: < 65 / 66 à 7 / 71 à 75 ans Décès non liés au cancer: < 65: 11,9% > 65: 21,1% > 75: 5% 28 Probabilité 1. 8 6 4 2 BR1: Survie globale par groupe d âge < 65 N = 327 66-7 N = 84 71-75 N = 48 >75 N = 23 2 4 6 8 1 12 1. 8 6 4 2 Années Pepe, JCO 25(12):1553-61 63% 26% H-R = 2.38 p = 6 75 N = 459 > 75 N = 23 2 4 6 8 1 12 29 NPC localement avancés IIIA-IIIB non opérables avec tumeur comprise dans les champs d irradiation. Sujets âgés La radiothérapie est le standard La supériorité de la combinaison chimioradiothérapie est démontrée < 7 ans sujets > 7 ans:. quelques phases II. des analyses de sous groupes de pts âgés dans des phases III Bénéfice de la CT, limité en valeur absolue au prix d une toxicité accrue 3 5

RT seule vs RTCT concomitante méta analyse: 16 essais, 291 patients Stades III Radiothérapie +/- Chimiothérapie Faisabilité dépend de la fonction respiratoire: pneumopathie radique, amputation respiratoire La chimiothérapie standard comporte un sel de platine Toxicités : oesophagite de haut grade, neutropénie accrues par la chimiothérapie 31 Sélectionner les patients: 75 ans, PS -1, anticiper les toxicités, surveiller l état nutritionnel, prévoir soins de support 32 STADE III non irradiables et stades IV: le traitement spécifique est la CHIMIOTHERAPIE Peu d essais de phase III sujets âgés La majorité des essais exclut: les patients âgés 65 ou 7 ans Les patients PS 2 Les métastases cérébrales Les principales comorbidités 25 à 3% des patients > 65 ans sont représentés dans les essais Les patients âgés sont souvent assimilés aux patients plus jeunes PS 2 Réticences: médecins, patients ou familles? 33 Représentation des sujets âgés dans les essais cliniques. USA 5% des patients CBNPC >7 ans Représentation dans les essais CBNPC Essais % >7 E5592 15% S959/935 19% E1594 2% E4599 26% CALGB 973 27% ETAT DES LIEUX CHIMIOTHERAPIE DES CNPC EVOLUES Âge Nb pts Chrischilles EA, JCO Février 21 55-64 333 p <, 1 65-74 451 75 ans 413 Ayant eu CT 213 / 64% 237 / 6% 175 / 42% Avec cisplatine 15% 7% 5% Avec carboplat. 63% 67% 59% Pas de platine 15% 23% 33% inconnu 1% 5% 21% 35 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE EVOLUE Stades III non irradiables, IV Traitements Chimiothérapie «palliative» Traitements symptomatiques associés Radiothérapie à la demande (os, SNC) Chirurgie des métastases osseuses et cérébrales Radiofréquence Cryothérapie Cimentoplastie Biphosphonates Antalgiques 36 Soins de confort exclusifs 6

La chimiothérapie fait mieux que les soins de support exclusifs 725 patients, très peu de sujets âgés Chimiothérapies comportant toutes du platine Méta analyse NSCLC Collaborative Group. BMJ 1995 ELVIS. Seul essai randomisé chez le sujet âgé de CT versus BSC.. 37 Survival curves arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study Gridelli, C. et al. Chest 25;128:947-957 CBPNPC CHIMIOTHERAPIE: PAS D INFLUENCE DE L AGE SUR LA REPONSE INFLUENCE SUR LA SURVIE Groupes arbitraires, hétérogènes Bénéfice identique Plus de toxicité chez les patients âgés Plus de décès liés aux comorbidités L âge n est pas le seul critère décisionnel Le critère est le performans status < 2 Les seniors: 65-74 ans Les seniors âgés: 75-84 ans Les seniorissimes: > 85 ans 39 4 DETERMINATION DES PATIENTS A TRAITER FACTEURS PRONOSTIQUES SPECIFIQUES Comorbidités Comédications Vieillissement des fonctions viscérales Performance status adapté à l âge Stratification par décennies? Score d activité quotidienne Scores oncogériatriques ECOG 196 pts SWOG 2531 pts IMPACT PRONOSTIQUE DU PERFORMANCE STATUS Médiane de survie - 1 2 9,4 mois 3,3 mois 6,4 mois 3,4 mois Absence de standardisation 41 42 7

Performance status en fonction de l âge Etude observationnelle IFCT 2.2. 1557 Pts > 7 ans CBNPC, Sujets âgés. Essais randomisés 1 ère ligne p=,6 44 NPC sujets âgés: quel traitement? Monothérapies Moins de toxicités que les doublets CHIMIOTHERAPIE ORALE Vinorelbine hebdomadaire IV 25 à 3 mg/m 2 ou orale 6 à 8 mg/m 2 Docetaxel 6 à 75 mg/m 2 /3 semaines Gemcitabine hebdomadaire 1 à 12 mg/m 2 VINORELBINE hebdomadaire Efficacité équivalente avec la forme IV Pharmacocinétique équivalente avec celle des + jeunes Biodisponibilité 4% Excrétion biliaire Interaction avec activateurs ou inhibiteurs du CYP3A4 du cytochrome P45 JNCI Elvis Trial. 1999 JCO Frasci 2 JNCI Gridelli 23 JCO Kudoh 276 Ann oncol Camerini 29 45 46 Supériorité démontrée des doublets avec platine. Pts < 7 ans Chimiothérapie standard des stades avancés 1ère ligne. < 7 ans Schiller JH. N Engl J Med 22;346:92-8 CDDP- PACLITAXEL CDDP- DOCETAXEL CDDP- GEMCITABINE CDDP- VINORELBINE CDDP- PERMETREXED (adénok ++) Alternative: CARBOPLATINE (standard aux USA): plus de toxicité hématologique 47 48 8

CHIMIOTHERAPIE SUJETS AGES Doublet avec sel de platine IFCT 51. Phase III randomisé Patients > 7 ans Sujet âgé = faisabilité du cisplatine? Fonction rénale Tolérance de l hyper hydratation Anémie et tolérance hématologique Neuropathie ++, ototoxicité Nausées, vomissements, anorexie Asthénie Sujet âgé = Carboplatine Thrombopénie Toxicité hématologique Eligibilité (N = 451) Stade III/IV Age 7-89ans Performance status (PS) -2 Stratification Stade III versus Stade IV Age 8 versus >8 PS -1 versus 2 R Monothérapie (n = 226) Vinorelbine 1 x 5 cycles erlotinib ou gemcitabine 1 x 5 cycles erlotinib Doublet (n = 225) Carboplatine + paclitaxel x 4 cycles erlotinib 49 Quoix EA et al. Lancet. Sept 211 2. 5 IFCT 51. Caractéristiques des patients IFCT 51. Survie globale. > 7 ans. PS< 2. Bithérapie Paclitaxel Carboplatine Médiane OS 6,2 vs 1,3 mois 51 Quoix E. Phase III study comparing single-agent therapy (vinorelbine 3 mg/m 2 days 1 and 8 or gemcitabine 115 mg/m 2 days 1 and 8 every 3 weeks with the doublet carboplatin AUC 6 every 4 weeks plus paclitaxel (9 mg/m 2 days 1, 8 and 15). IFCT 51. Phase III randomisé Patients > 7 ans. RESULTATS. CI 95% IFCT 51. Phase III randomisé Patients > 7 ans. MORTALITE Quoix EA et al. Lancet. Sept 211 2. 53 Quoix EA et al. Lancet. Sept 211 2. 54 9

IFCT 51. Toxicités accrues, tolérables Asthénie, hématologie IFCT 51. Phase III randomisé Patients > 7 ans FACTEURS PRONOSTIQUES 55 56 Doublets sans platine: NON Inférieurs aux doublets platine Toxicité hématologique neuropathie Traitement d entretien des stades IIIb/IV Objectifs: prolonger la réponse, survie et/ou maintenir la qualité de vie 2 types principaux L entretien de continuation Un des médicaments de la 1 ère ligne est poursuivi après stabilisation ou RO: Bevacizumab, Gemcitabine La «switch maintenance» (2 ème ligne précoce) 1 nouveau médicament est introduit après stabilisation ou réponse: pemetrexed, erlotinib 57 Traitement des seniorissimes (> 8) avec CBNPC évolués 2% de décès par cancer du poumon dans la tranche des patients > 8 ans Le nombre des patients avec cancer du poumon > 85 ans aura quadruplé en 25 Ces patients ne sont pas ou très peu représentés dans essais de phase III Il n y a pas de données prospectives Choisir le traitement approprié est une gageure Si PS et EG parfait: doublet avec platine 59 Biomarqueurs tumoraux et cibles thérapeutiques Gene Frequency in NSCLC Drug EGFR 1-35% Gefitinib, Erlotinib KRAS 15-25% FGFR1 2% PTEN 4-8% ALK 3-7% Crizotinib HER2 2-4% Afatinib MET 2-4% Crizotinib DDR2 ~4% Dasatininb BRAF 1-3% Vemurafenib PIK3C A 1-3% AKT1 1% MEK1 1% NRAS 1% RET 1% Sorafenib? ROS1 1% Crizotinib 6 1

Tumeurs du poumon et Inhibiteurs EGFR 4 à 8% des CBNPC surexpriment le récepteur à l EGF Inhibiteurs de l activité TK du récepteur de l EGF: gefitinib, erlotinib Mais réponse limitée (études phase III): - 19 % des patients population japonaise - 12% des patients population caucasienne Profil clinique des répondeurs: non fumeur, asiatique, sexe féminin Une mutation EGFR est un facteur prédictif de réponse 61 Les mutations activatrices EGFR ne sont cependant pas restreintes à des sous groupes spécifiques Patients (%) 1 8 6 4 2 Spanish Lung Cancer Group: 35 patients NPC avancés et mutation EGFR 3% Femme Tabac Adénocarcinome Homme 26% Fumeurs 9% Sexe Tabac Histologie BAC = carcinome bronchiolo-alvéolaire Non-adéno/BAC Rosell, et al. NEJM 29 EGFR muté ALK réarr Phén sauvage Pronostic en fonction du statut EGFR muté / ALK / sauvage TTP avec TKi TTP avec CT platine Mutations des exons 19 et 21 du gèneegfr associées à la réponse à Gefitinib/Erlotinib EGF ligand binding K TM Tyrosine kinase K DFG Y Y Y Y 718 745 858 861 964 GXGXXG DFG L L autophos Exon: 18 19 2 21 22 23 24 LREA G719A/C deletion L858R L861Q Survie globale Lynch et al 4; Paez et al 4; Pao et al 4 64 Treating advanced non-small cell lung cancer in the elderly. Etudes de phase II ERLOTINIB versus PLACEBO Survie selon sous groupes Auteurs Traitement patients Taux de réponse % Jackman et al 27 Chen et al 29 Crino et al 28 Médiane de survie Toxicités Erlotinib 8 1 1,9 mois Rash et diarrhée Erlotinib Vinorelbine Gefitinib Vinorelbine 116 21,6 TKI: rash et diarrhée VNR: diarrhée et nausées 99 97 3,1 mois 5,1 mois 5,9 mois 8 mois EI grade 3-5 Gefitinib:12,8% VNR 41,7% erlotinib:placebo PS 1 PS 2 3 Male Female <65 years 65 years Adenocarcinoma Squamous-cell carcinoma Other histology Prior weight loss <5% Prior weight loss 5 1% Prior weight loss >1% Never-smoker Current/ex-smoker 1 prior regimen 2+ prior regimens 1 2 3 4 HR 11

Gefitinib 1ère ligne. CBNPC mutés EGFR median age of 81.1 years (range; 75-94 years) Retrospective analysis in a Nagano Lung Cancer Research Group Study.Med Oncol (213) Tox grade 3: Rash 1,8% Transaminite 7, 3% IPASS. GEFITINIB versus CARBOPLATINE/PACLITAXEL 1ère ligne CBNPC stades IIIB et IV Mok TS. NEJM, Sept 29 Phase III randomisée. Pts asiatiques Gefitinib 69 pts C/P 68 pts Age médian: 57 ans (24 à 84) Sexe H/F %: 21 / 79 Adénocarcinomes > 95% Non fumeurs ou arrêt tabac > 15 ans Médiane survie G/CP: 18,6 / 17,3 mois RC G/CD: 5/1 RP: G/CD: 257/195 Toxicités: diarrhées, cutanées, muqueuses» pneumopathies 68 IPASS: GEFITINIB vs CARBOPLATINE /PACLITAXEL 1 ère ligne CBNPC: Survie sans progression Global 1217 EGFR muté 261 EGFR non muté 176 EGFR inconnu 78 Probability of progression-free survival 1. 8 6 4 2 EGFR muté Phase III randomisée: IPASS Gefitinib vs Carbo/Paclitaxel, 1 ère ligne Gefitinib Carboplatin / paclitaxel 4 8 12 16 2 24 Months Probability of progression-free survival 1. 8 6 4 2 EGFR non muté Gefitinib Carboplatin / paclitaxel 4 8 12 16 2 24 Months Mok TS NEJM, Sept 29 GEFITINIB CHIMIO 69 Gefitinib RR 71% Gefitinib RR 1% 7 Mok et al 29 Facteurs pronostiques de la réponse à Erlotinib A + B: PFS et Survie de tous les patients C + D: Survie selon rash et mutation + Toxicité cutanée de Erlotinib Accrue chez les pts âgés + diarrhées + déshydratation Acneiform rash and xeroderma. Characteristic symptoms. 27 by American Society of Clinical Oncology Jackman D M et al. JCO 27;25:76-766 Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 3, 213, 463 472 Yoshio Kiyohara, Naoya Yamazaki, Akiko Kishi 12

Erlotinib Toxicité Réponse rapide au Gefitinib Paronychia. Characteristic symptoms. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 3, 213, 463 472 Yoshio Kiyohara, Naoya Yamazaki, Akiko Kishi 74 GEFITINIB. REPONSE PROLONGEE MR F. 72 ans. Myélome IgG lambda stade 1, Spinocellulaire 45 mm joue gauche opéré en 28 ADK du LIG traité par lobectomie en 28. Rechute en 21 Pemetrexed Carboplatine X 5 cycles. Tolérance médiocre. Réponse partielle. Entretien Gefitinib Mr F. 77 ans 1 ère progression après 4 ans de réponse. Bilan en cours 17/9/21 11/1/211 Entretien GEFITINIB 75 mg Amélioration de la réponse et stabilité Tolérance cutanée médiocre 28/1/215 Cancer bronchique non à petites cellules 1 ère ligne. Sujets âgés Epidermoïde NPC métastatiques et localement avancés 1 ère ligne. Patients âgés Non Epidermoïde AdénoK ADJUVANT LOCALEMENT AVANCE METASTATIQUE et RT non indiquée < 75 ans et PS -1 CDDP NAV X 4 Fonction respiratoire Compatible PS -1 RADIOTHERAPIE +/- chimiothérapie PS -1 Pas de CI platine Doublet carboplatine + paclitaxel PS 2 CI platine Vinorelbine Gemcitabine Pemetrexed EGFR muté PS 3-4 CI ttt BSC GEFITINIB 77 Platine + Gemcitabine Ou monothérapie PS > 2 CI Monoth BSC EGFR MUTE GEFITINIB EGFR NON MUTE Carboplatine + Paclitaxel hebdo Neuro-endocrine Platine + Etoposide 78 13

2èmes lignes: monothérapie DOCETAXEL PEMETREXED (adénocarcinome) ERLOTINIB Les patients > 7 ans bénéficient de la 2 ème ligne si PS -1 1. 8 6 Cumulative probabilité 4 2 2ème ligne DOCETAXEL vs BSC AMM 2 Docetaxel 75 mg/m 2 (n=55) Best supportive care (n=49) Mediane survie (mois) Survie à 1 an (%) Docetaxel 75 mg/m 2 7.5 37 BSC 4.6 12 Weiss GJ. J Clin Oncol 26:235-2357 79 Log rank: p=1 3 6 9 12 15 18 21 Mois 8 Shepherd et al 2 Médianes de survie globale Patients < 7 ans (A) : pemetrexed, 7,8 mois vs docetaxel 8 mois Patients 7 ans (B) : pemetrexed 9,5 mois vs docetaxel 7,7 mois Erlotinib vs Placebo 2 ème ligne CBNPC Shepherd FA. NEJM, July 14, 25 Survie globale P <,1 Survie sans progression Toxicité hématologique Docetaxel + que pemetrexed Weiss, G. J. et al. J Clin Oncol; 24:445-4411 26 81 82 Futur proche possible pour CBNPC Profil Moléculaire Adénocarcinome Cancer bronchique non à petites cellules 2 ème ligne EGFR TKI EGFR mutation EML 4 ALK ou ROS1 mutant BRAF mutation PI3K mutant Met + KRAS mutant BRAF inhibiteur PI3K inhibiteur Adénocarcinome Asiatique femme Non fumeur EGFR muté ERLOTINIB adénocarcinome Épidermoïde PEMETREXED DOCETAXEL DOCETAXEL ERLOTINIB GEMCITABINE 1 VINORELBINE 1 Translocation ALK ERLOTINIB CRIZOTINIB PS 3-4 CI ttt BSC Résistance rebiopsie EGFR TKI irreversible crizotinib MET uprégulation Met inhibiteur Résistance rebiopsie Nouvel Agent Résistance rebiopsie Hsp9 inhibiteur nouvel Agent ciblant mutation résistance ALK Met inhibition MEK inhibiteur Résistance rebiopsie combinaison Nouvel Agent Résistance rebiopsie Nouvel Agent Résistance rebiopsie Nouvel Agent Ros, Met, B-Raf, Her2, AKT, Kras ESSAI CLINIQUE 83 Anne S. Tsao Doublet Platine-bevacizumab Platine-pemetrexed + bevacizumab Non-platine ou doublet platine Switch Maintenance: pemetrexed, erlotinib 14

Conclusions L âge n est pas le facteur limitant contrairement à l état général La chimiothérapie est aussi efficace mais plus toxique que chez le sujet plus jeune Le standard PS < 2 est le doublet : Carboplatine Paclitaxel hebdomadaire Emergence des thérapies ciblées Limitées à des sous groupes réduits déterminés par analyse moléculaire Tolérance et efficacité supérieures à celles de la chimiothérapie et similaires à celles des sujets plus jeunes 85 15