Transmission croisée des EBLSE : des stratégies de contrôle différentes? Jean-Christophe Lucet UHLIN Hôpital Bichat Cl Bernard, AP-HP Université Paris 7 Denis Diderot, SF2H, mai 2013
Incidence des espèces d EBLSE AP-HP, 1996-2009 densité d'incidence (1000jh) 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 incidence E.coli BLSE incidence K.pneumoniae BLSE incidence E.cloacae BLSE incidence autres entérobact. BLSE 0,00 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 année D Trystram, V Jarlier, AP-HP
Une situation hétérogène E. coli BLSE CTX-M «communautaire» pandémique
BLSE communautaire en Ile de France Volontaires sains, Paris : Début 2011, selles lors d un check-up Prévalence : 6.1% (21/345) : 18 CTX-M, 3 SHV Pas de relation avec un voyage récent à l étranger, prise d antibiotique ou hospitalisation Nicolas-Chanoine MH et al, JAC 2013 Consultation de pédiatrie de ville Fin 2010-début 2011, écouvillon rectal Age moyen : 13 mois Prévalence: 4.6% (19/409), CTX-M (n= 17) Association avec prise de céphalosporine et âge Birgy A et al, BMC Infect Dis 2012
Disparités en France EBLSE en court séjour, 2011 Rapport REA RAISIN 2011
BLSE dans la communauté PL Woerther (soumis)
Tangden T et al, Antimicrob Agents Chemother 2010 Patients Returning from Traveling Abroad Importation from countries with endemic situation Swedish travelers returning from outside Northern Europe Fecal samples before and after traveling Results: Acquisition: 24/100 All E. coli CTX-M (n= 24) and SHV (n= 3) or TEM (n= 11) Prevalence according to visited country:» India: 7/8 (88%)» Asia (except India): 10/31 (32%)» Middle east: 4/14 (29%)» Southern Europe: 2/16 (13%)» Africa, America: 1/34 (4%)
Une situation hétérogène E. coli BLSE CTX-M «communautaire» pandémique Un transfert aisé entre entérobactéries
Transfert des mécanismes de résistance KPC chez un même patient Grece puis France (J42) K. pneumoniae n 1 KPC-2 TEM-1 VIM-1 Barbier F et al, EuroSurv 2010 K. pneumoniae n 1 K. pneumoniae n 2 KPC-2 TEM 1 (C3G-S) Même PFGE J92 K. pneumoniae n 3 sensible K. pneumoniae KPC-3 Tn4401 E. coli KPC-3 Plasm. S. marcescens KPC-3 Sidjabat HE et al, Clin Infect Dis 2009
Une situation hétérogène E. coli CTX-M «communautaires» pandémique Un transfert aisé entre entérobactéries Une épidémie de BLSE «hospitalières»
Transmission des EBLSE 10 réanimations, 893 patients, 4 mois (2005-2006) Dépistage à l admission, puis deux fois par semaine Importé (n= 74) Acquis (n= 94) EBLSE 32 (4.0%) 31 (4.5%)» E. coli 21 (66%) 8» Autre Entérobact. 11 24 Non BLSE 42 (5.3%) 63 (9.1%) Plusieurs épidémies d EBLSE (13 cas, 7 cas,..) Parmi les 63 acquisitions non BLSE, évidence de transmission croisée dans 12 cas Thiebaut ACM et al, J Antimicrob Chemother 2012
Transmission des EBLSE Réanimation médicale, 8 mois (2010-2011), 531 admis Dépistage à l admission, puis deux fois par semaine Importé Acquis EBLSE 82 (15%) 28 (13% des exposés)» E. coli 51 (62%) 2 (7%)» K. pneumoniae 15 10» Autre entérobact. 16 26 Razazi K et al, Intens Care Med 2012
Transmission des EBLSE Berne, 2,5 ans (2008-2010) Index Pts exp. Cas acq. (PCC) Inc. E. coli 40 88 4 (25%) 5.6/1000 j. K. pneumoniae 8 24 2 (78%) 13.8/1000 j. Hilty M et al, Clin Infect Dis 2012
Pourquoi ces variations dans la transmission? Concentration dans les flores fécales? «Epidémiogénicité» de certains clones? Contamination de l environnement? K. pneum. E. coli Sujets 48 48 Acq nosoc 60% 30% Sous antibiotique 60% 57% Incontinence 60% 35% Env. positif 9 1 Guet-Revillet H et al, Am J Infect Control 2012
Rôle de l environnement Survie des BLSE courte dans l environnement ( ERV, A baumannii, SARM, C. difficile) Risque selon l occupant précédant dans la chambre : EBLSE : 1.39 (0.94-2.008)0.10 (Ajao AO et al, ICHE 2013) SARM ; 1.4 (1.0-1.8) 0.04 (Huang SS et al, Arch Int Med 2006) ERV ; 1.4 (1.0-1.9) 0.02 Pa MR : 2.3 (1.2-4.3) 0.012 (Nseir S et al, Clin Microb Infect 2011) Ab : 4.2 (2.0-8.8) <0.001 EBLSE : NS SARM : 1.34 0.03 (Datta R et al, Arch Int Med 2011) ERV : 1.61 0.001
Peu de données dans la littérature Unlike MRSA and VRE, there is less agreement about who and when to screen and which identification methods to use for MDE [ ]. Currently, there are no evidence-based guidelines or studies to prioritize which patients should be isolated. Khan AS et al, J Hosp Infect 2012 Revue de le littérature (BLSE, P contact et Entérobactérie) : 995 références, 10 éligibles, 6 exclues, 4 incluses 3 études avant-après, une analyse segmentée toutes rétrospectives, aucun ERC Goddard S et al, Am J Infect Control 2011
SARM et EBLSE : que faire? Des anciennes recommandations (1999) Aux nouvelles (2009)
MRB: Which Intervention? Increasing intensity of targeted measures Standard precautions only (universal precautions) Contact precautions in patients with positive clinical cultures Surveillance cultures at admission and contact precautions in colonized/infected patients Cohorting /dedicated staff
Alcohol Handrub and MRSA 8 before-after studies Sroka S et al, J Hosp Infect 2010
EBLSE, antibiotiques et SHA BLSE Modèle Variables dans le modèle : - C3G (3 m.) - FQ (1 m.) - BLSE importé (même mois) - SHA (3-4 m.) (P< 0.001) Kaier K et al, J Antimicrob Chemother 2009
P. standard seules? Bale, 1999-2011, 324 patients avec EBLSE 93 patients index et 133 contacts (même chambre, > 24 h.) pendant 579 jours 2 transmissions certaines (2 K. pneumoniae) Mais des limites : - Moins de 30 cas par an - cas index : E. coli 73% - Transmission de supports de résistance? - Durées de contact courtes, dépistage trop précoce - Pas d enrichissement, ni milieu chromogène - Respect des PS supposé élevé Tschudin-Sutter et al, Clin Infect Dis 2012
P. standard seules? Berne, 2,5 ans (2008-2010) Index Pts exp. Cas acq. (PCC) Inc. E. coli 40 88 4 (25%) 5.6/1000 j. K. pneumoniae 8 24 2 (78%) 13.8/1000 j. Hilty M et al, Clin Infect Dis 2012
MRB: Which Intervention? Increasing intensity of targeted measures Standard precautions only (universal precautions) Contact precautions in patients with positive clinical cultures Surveillance cultures at admission and contact precautions in colonized/infected patients Cohorting /dedicated staff
Précautions complémentaires «contact» Quoi de plus que les P. standard? L accent est mis sur les P. standard, et l utilisation des SHA P. contact : Signalisation (R85) Chambre seule, ou regroupement (R99) HdM : en plus (et c est tout ) (R92, R93 et R94)» Après tout contact avec l environnement proche du patients» En sortant de la chambre Pas plus de gants que pour les PS (R94) Port de tablier uniquement pour tous les soins directs (et risque de projection = PS) (R96) Pas de confinement dans la chambre (R101) Pas de placement en fin de programme si (R106)
Qui et où dépister? Facteurs associés au portage de E. coli BLSE 10 hôpitaux, 11/2008-06/2009, 152 patients avec prélèvement clinique positif (à l admission ou en cours de séjour) Témoins infectés à E. coli sensible Naissance hors de France 2.4 (1.3-4.5) 0.004 IU ou inf cutanée récurrente 2.9 (1.3-6.9) 0.01 Hosp. dans les 6 mois 2.0 (1.1-3.6) 0.01 Admission en réanimation 2.3 (1.1-5.0) 0.03 Antibiotiques 2.0 (1.0-3.8) 0.04 Nicolas-Chanoine MH et al, PLOS one 2012
Intérêt du dépistage? A l admission Les données pour EBLSE sont plus incertaines que pour SARM Toronto, 12 hôp. (6 avec dépistage à l admission), 2005-2009 A l admission 72% détectés par le seul dépistage Acquisition Lowe CF et al, PLOS one 2013
Efficacité de la DDS Huttner B et al. JAC 2013 (sous presse)
Impact écologique de la DDS Epidémie de KpBLSE en réanimation DDS universelle par colimycine-tobramycine Sensibilité de KpBLSE à la colimycine Souches coli R tobra R Halaby T et al, Antimicrob Agents Chemother 2013
Labelling the Room Do healthcare workers improve compliance? 2 ICUs, 14 months, 1619 opportunities for hand hygiene Compliance with hand hygiene: No contact precautions CP» Hand hygiene, overall 28% 43% (Golan Y, Clin Infect Dis 2006) French multicenter survey (214 HCFs, 36,000 opportunities for hand hygiene) Compliance with hand hygiene: No contact precautions CP» Before care 55% 56%» After care 60% 72% (Venier AG et al, J Hosp Infect 2008)
Single Room? Medical surgical ICU, 2.5 years Prevalence at ICU admission : 1.1% Incidence of MRSA acquisition (/1000 patient.days): 1.3 in single rooms 4.1 in bay rooms Bracco B et al, Intens Care Med 2007
Single Room? Is the roommate at risk? 1996-2004,198 roommates of a MRSA-positive patient, 25 acquisitions (12.6%) Acquisition: Same room: 18/182 (10%) Adjacent room: 12/1380 (1%) Risk factors for acquisition: aor P Hospital acquisition in the index case: 20 0.006 History of alcoholism: 9.8 0.008 Treatment with quinolones: 3.6 0.03 Care dependency: 1.7 0.02 Recent years: 0.62 0.002 Moore C et al, ICHE 2008
Quelles conditions pour P. standard? Mise a disposition de PHA au plus prés des soins, Observance de l hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d observations, Niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service, Proportion élevée de recours à la friction avec les PHA dans les gestes d hygiène des mains, Connaissance et respect de la technique et de la durée de la friction avec les PHA Bon usage du port des gants, Expertise/expérience développée de l EOH et du CLIN, Connaissance solide de l épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage Recommandations «Prévention de la transmission croisée», SF2H 2009
Alors, quand mettre des P. contact? PS PS + dépistage/pcc Observance HdM Elevée Insuffisante Entérobactérie E. coli K. pn, Enterobacter Epidémiologie «Endémique» Epidémique Cas importés Rares Fréquents Risque de transmission Faible Elevé Chambres seules Rares Disponibles
Conclusions Le niveau nécessaire de respect des PS et PCC pour le contrôle des EBLSE est probablement plus élevé que pour le SARM Les scores de risque ne permettent pas d identifier une population plus à risque de porter une EBLSE à l admission Cela implique que si l on dépiste, il faut dépister tous les entrants
Conclusions Certains secteurs à plus fort risque de transmission d entérobactéries hospitalières justifient un dépistage Mais suppose que les PCC soient un apport/ P. standard Il est logique de recommander les mêmes mesures pour E. coli BLSE et pour les entérobactéries hospitalières : E. coli BLSE support de gènes de résistance Compréhension des équipes de soins? Mais : le manque de chambres individuelles peut imposer de faire un tri dans les EBLSE à prendre en PCC Situation épidémiologique rapidement évolutive
Conclusions Nombreuses incertitudes Pourquoi «on y arrive pas» pour les EBLSE, alors que le SARM est contrôlé dans les mêmes services? Juste une question de respect des mesures et de niveau d observance? OUI, en grande partie Quel rôle des AB? Sous estimé, mais plus modeste à l hôpital qu en ville Quel rôle de la contamination environnementale, et de sa gestion? A préciser, attention aux messages qui déportent de la transmission manuportée vers l environnement Quelle part de la transmission à partir des excretas? A préciser d urgence
Conclusions L endiguement des EBLSE ne peut être que bénéfique : moins de carbapénèmes, moins de risque d émergence des EPC Mais nous ne maitrisons pas l outil principal de maîtrise des EBLSE : leur circulation en ville, avec le rôle amplificateur des antibiotiques