LES METASTASES OSSEUSES D ORIGINE INCONNUE Dr H. NOURI STAFF INTER-SERVICES OCTOBRE 2008
INTRODUCTION Le squelette est un site métastatique fréquent pour de multiples carcinomes. 3 à 4% des métastases osseuses sont d origine inconnue Age > 40 ans : les métastases sont plus fréquentes +++ Lésions souvent découvertes initialement par l orthopédiste Approche diagnostique et thérapeutique rationnelle
EPIDEMIOLOGY 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Institut Rizzoli Méta OstéoS ChondroS Ewing Myelomes Lymphomes MFH FibroS Chordomes
EPIDEMIOLOGY Se rencontre surtout chez l Adulte ou le vieillard 35 30 25 20 % 15 10 5 Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas) 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-99 70-79 80-89 Âge lors du diagnostic 59 % chez la femme (sein)
LOCALISATIONS Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.) Bassin (60 %) Côtes (30 %) Crâne (15 %) Os longs : humérus, fémur Os périphériques
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Douleur osseuse Tuméfaction Signes de compression : lésions rachidiennes +++ Fracture pathologique +++
ASPECTS RADIOLOGIQUES
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1 ère étape : clinique Interrogatoire : Parfois primitif traité depuis pls années Habitudes : tabac Signes d orientation : hémoptisie, rectorragie Examen physique: Palpation : sien, ganglionnaires prostate, thyroïde, aires Examen de la peau : patient complètement dévêtu (mélanome)
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 2 ème étape : biologie NFS : anémie, hyperleucocytose (leucose) VS accélérée Bilan phospho-calcique Les marqueurs biologiques (EPP, PSA, ACE, CA 125, CA 15-3)
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 3ème étape : imagerie Rx thorax Scintigraphie osseuse : Lésions multiples : confirme le caractère métastatique Chercher des lésions plus accessibles à la biopsie Lésions qui nécessitent un traitement chirurgical
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 3 ème étape : imagerie TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien Mammographie : n est pas systématique si pas de signes d appel Endoscopie digestive
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 4 ème étape : biopsie La lésion pourrait être un sarcome primitif et une biopsie mal planifiée peut compromettre les suites On peut trouver une autre localisation plus facile à biopsier La lésion peut être très hémorragique (rein) et une embolisation préalable est nécessaire Peut être inutile : myélome Renvoie rarement vers le primitif On proposera plus volontiers une ostéosynthèse palliative d embler devant une lésion préfracturère plutôt qu attendre le résultat de la biopsie
EVOLUTION ET PRONOSTIC Les métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension). Survie à 5 ans : Prostate : 33% Sein : 22% Rein : 35% Thyroïde (bien différentié) : 44% Poumon : 12%
EVOLUTION ET PRONOSTIC Survie en rémission % 100 Prostate Poumons 90 Sein 80 Hématologie Rein 70 Thyroide 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 Collection C Delépine
ATTITUDE THERAPEUTIQUE Prise en charge multidisciplinaire (orthopédiste, chimiothérapeute et radiothérapeute) Facteurs d indications : Survie espérée Type et stade du primitif Dissémination viscérale Délai d apparition de la métastase Risque fracturaire Sensibilité à la C pie, H pie et R pie pie
CLASSE/TRAITEMENT 1 Métastase unique Primitif avec bon Pc (thyroïde bien différencié, prostate, sein H-sensible, rectum, rein à cellules claires, lymphome, myélome) Intervalle > 3 ans depuis la détection du primitif 2 Fracture pathologique 3 Risque fracturaire imminent 4 Lésion ostéoblastique Lésion ostéolytique ou mixte su un os accessoire (côte, fibula clavicule.) Lésion ostéolytique sans risque fracturaire imminent Lésion de l aile iliaque, cadre obturateur, ou scapula en dehors des patients de classe 1 Traiter comme une lésion primitive Chirurgie palliative + radiothérapie Chimiothérapie Radiothérapie hormonothérapie
Score Système Survie Os atteint Défect osseux Réponse au traitement adjuvent <1 an = 1 pt (inconnu, mélanome, poumon, pancréas, thyroïde indifférentié, estomac 1 à 2 ans = 3 pts Colon, sein (HR), foie, utérus >2 ans = 6 pts Thyroïde (bien différentié), myélome, lymphome, sein (HS), rectum, prostate, rein Tibia = 1 pt Fémur, humérus = 2 pts Région sous trochantérienne ou supracondylienne = 3pts Petit (1/3) = 1 pt Large (1/2) = 2 pts Fracture pathologique : 3 pts Oui : 0 Poumon, thyroïde, myélome, lymphome, prostate Non = 3 pts Rein, gastrointestinal, poumon, utérus, pancréas <5 pts : ostéosynthèse minimale 5 à 10 : ostéosynthèse renforcée 10 à 15 : mégaprothèse ou spacer intercalaire
CONCLUSION La métastase osseuse est fréquente Sa prise en charge est multidisciplinaire Elle mérite d être correcte mais rationalisée Protocole diagnotique et thérapeutique bien codifié + + +