CHIC DES ANDAINES. Rapport d évaluation externe. Etablissement

CHIC DES ANDAINES Rapport d évaluation externe Etablissement 2013 d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes 1 EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT

Contenu 1. ELEMENTS DE CADRAGE... 4 1.1. PRESENTATION DE L ORGANISME GESTIONNAIRE... 4 1.2. PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT... 4 1.3. LE CONTEXTE LEGISLATIF DE L ETABLISSEMENT... 6 2. DESCRIPTIF DE LA PROCEDURE D EVALUATION EXTERNE... 9 2.1. LE CALENDRIER DE LA DEMARCHE... 9 2.2. LES DOCUMENTS PREPARATOIRES... 10 2.3. LE PROJET EVALUATIF... 10 2.4. LA METHODOLOGIE D EVALUATION EXTERNE... 12 2.5. LES EVALUATEURS... 21 3. LE DIAGNOSTIC «PORTER UNE APPRECIATION GLOBALE»... 23 3.1. ADEQUATION DES OBJECTIFS DU PROJET PAR RAPPORT AUX BESOINS, AUX PRIORITES DES ACTEURS ET AUX MISSIONS IMPARTIES... 23 3.2. LA COHERENCE DES DIFFERENTS OBJECTIFS ENTRE EUX... 24 3.3. L'ADAPTATION AUX MOYENS HUMAINS ET FINANCIERS MIS EN PLACE... 25 3.4. L'EXISTENCE ET LA PERTINENCE DES DISPOSITIFS DE GESTION ET DE SUIVI... 26 3.5. L APPRECIATION SUR L ATTEINTE DES OBJECTIFS, LA PRODUCTION DES EFFETS ATTENDUS ET D EFFETS NON PREVUS POSITIFS OU NEGATIFS...27 3.6. L'APPRECIATION DE L'IMPACT DES PRATIQUES DES INTERVENANTS SUR LES EFFETS OBSERVES...27 3.7. LES CONDITIONS D'EFFICIENCE DES ACTIONS ET DE REACTUALISATION REGULIERE DE L'ORGANISATION... 28 4. EVALUATION INTERNE - EXAMINER LES SUITES RESERVEES AUX RESULTATS ISSUS DE L'EVALUATION INTERNE... 29 4.1. APPRECIATION DES PRIORITES ET DES MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE DE L'EVALUATION INTERNE ET LA MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES... 29 4.2. APPRECIER LA COMMUNICATION ET LA DIFFUSION DES PROPOSITIONS D'AMELIORATION RESULTANT DE L'EVALUATION INTERNE ET LA MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES... 31 4.3. ANALYSER LA MISE EN ŒUVRE DES MESURES D'AMELIORATION ET L'ECHEANCIER RETENU... 31 4.4. IDENTIFIER LES MODALITES DE SUIVI ET DE BILAN PERIODIQUE... 32 4.5. APPRECIER LA DYNAMIQUE GENERALE DE LA DEMARCHE D'AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE DES PRESTATIONS. 32 5. EXAMINER CERTAINES THEMATIQUES ET REGISTRES SPECIFIQUES... 34 5.1. PORTER UNE APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DES DROITS DES USAGERS, ET LES CONDITIONS DE REALISATION DU PROJET PERSONNALISE... 34 5.2. DONNER DES ELEMENTS D'APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DE L'OUVERTURE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE SUR SON ENVIRONNEMENT ET DES INTERACTIONS... 35 5.3. CAPACITES D'EVALUER AVEC LES USAGERS LEURS BESOINS ET ATTENTES DANS LE CADRE DU PROJET D'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE EN PRENANT EN COMPTE LES INTERACTIONS AVEC L'ENVIRONNEMENT SOCIAL ET FAMILIAL DE LA PERSONNE... 36 5.4. L'ENJEU DE LA PERSONNALISATION DE L'ECOUTE ET DE LA REPONSE TELEPHONIQUE, Y COMPRIS DANS LE TRAITEMENT DE L'URGENCE... 37 5.5. LES CONDITIONS DANS LESQUELLES EST ELABORE LE PROJET PERSONNALISE ET LA CAPACITE DE CELUI-CI A PRENDRE EN COMPTE LES BESOINS ET LES DROITS DES USAGERS... 37 5.6. L'EFFECTIVITE DU PROJET SUR L'ACCES ET LE RECOURS AUX DROITS... 38 5.7. LA REPONSE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AUX ATTENTES EXPRIMES PAR LES USAGERS... 40 5.8. LA CAPACITE A FACILITER ET A VALORISER L'EXPRESSION ET LA PARTICIPATION DES USAGERS... 43 5.9. LA CAPACITE A OBSERVER LES CHANGEMENTS ET ADAPTER SON ORGANISATION... 44 5.10. LA PRISE EN COMPTE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES MODALITES DE REPONSE APPORTEES AUX USAGERS... 46 5.11. LA PRISE EN COMPTE DES FACTEURS DE RISQUE ET D'INSECURITE SELON LES DIFFERENTS AXES APPROPRIES A CHAQUE 2

CONTEXTE... 47 5.12. LA CAPACITE POUR ASSURER LA COHERENCE ET LA CONTINUITE DES ACTIONS D'INTERVENTION... 47 5.13. LE RESPECT DES CRITERES ENONCES PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR ET PAR LES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES VALIDEES DE L'ANESM... 48 5.14. LES FORMES DE MOBILISATION DES PROFESSIONNELS, EN OBSERVANT L'ORGANISATION COLLECTIVE : ORGANISATION DES ECHANGES D'INFORMATION, METHODES DE TRAVAIL, DISPOSITIF DE GESTION DE CRISE ET MODALITES DE FORMATION DES PERSONNELS... 50 5.15. LA CAPACITE A METTRE EN ŒUVRE DES DISPOSITIFS D'ALERTE ET DE FORMATION PERMETTANT DE MESURER LA FATIGUE PROFESSIONNELLE... 52 5.16. LE ROLE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AU REGARD DES MISSIONS CONFIEES PAR LES AUTORITES PUBLIQUES MAIS AUSSI DES REALISATIONS EN TERMES DE PERCEPTION DE LA STRUCTURE ET DE SES MISSIONS PAR LES PARTENAIRES ET LES USAGERS ET DE FORMALISATION DES COLLABORATIONS ET DES COOPERATIONS INSTITUTIONNELLES OU INTERPROFESSIONNELLES AUTOUR ET AVEC L'USAGER... 53 6. CONCLUSION GENERALE... 54 7. REMERCIEMENTS... 54 8. SYNTHESE DE L EVALUATION EXTERNE... 56 9. ABREGE DU RAPPORT D EVALUATION EXTERNE... 69 10. LE CONTRAT D ENGAGEMENT... 79 11. LES ATTESTATIONS SUR L HONNEUR... 79 3

1. Eléments de cadrage 1.1. Présentation de l organisme gestionnaire En 1898, l hospice créé en 1863 devient un hôpital à vocation régionale destiné à recevoir les malades du canton de La Ferté Macé. En mai 1905, a lieu l inauguration de cet hôpital hospice. Le site de Domfront est situé à côté du château, sa création date du Xième siècle. L'Hôpital fut en partie détruit pendant la 2 ème guerre mondiale et donc installé au château de la Guyardière à la Haute Chapelle. La reconstruction eut lieu au début des années 50. En Mai 1991, création de la Coopération et Développement des Hôpitaux Domfrontais et Fertois (CODHDEF). Les deux sites de La Ferté-Macé et Domfront ont fusionné en 1995 après avoir coopéré sous forme d'un groupement d'intérêt général pour devenir ensuite : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES ANDAINES. De cette fusion découlent de nombreuses restructurations sur les deux sites de la Ferté Macé et de Domfront et notamment la nomination d un seul directeur à la tête de l établissement. Toute la direction générale se trouve sur le site de La Ferté-Macé avec également les services du personnel, économiques et financiers de l'établissement. Sur le site fertois, on trouve la cuisine centrale de l'établissement ouverte en 2005 et le standard général qui reçoit indifféremment les appels adressés aux deux sites. Chacun des deux sites conserve toutefois une organisation technique, un service de gestion des patients dont les activités sont bien entendu étroitement coordonnées. Le Conseil d'administration des Etablissements Publics de Santé est avec le directeur un des organes de décision des centres hospitaliers. Le Conseil d'administration définit les grandes orientations de l'établissement et vote le budget annuel. Toutes les grandes orientations de l'établissement sont soumises à son accord. Le Conseil d'administration comprend 5 catégories de membres : collectivités, personnel médical, personnel infirmier, personnel hospitalier et usagers. 1.2. Présentation de l établissement Le CHIC des Andaines est implanté en milieu rural sur la commune de la Ferté Macé et sur la commune de Domfront situées dans l Orne en Région Basse Normandie à 23 km l une de l autre. L établissement dispose de 348 places d EHPAD réparties comme suit : - 98 places sur l unité Les Charmilles Blanches à la Ferté Macé, - 100 places sur l unité L Air du Temps à la Ferté Macé, - 30 places sur l unité Maison de Retraite à Domfront, - 120 places sur l unité Val Fleuri à Domfront. La mission de l EHPAD, établissement public habilité à l aide sociale est d accueillir des personnes âgées dépendantes. Selon le projet du pôle EHPAD du CHIC : «les principales missions se déclinent en thématiques sociales, psychologiques, sociologiques et humanistes. Les principes qui les accompagnent sont 4

accueillir, héberger, prendre soins et accompagner. Elles sont sous tendues par des valeurs que sont: liberté et autonomie, équité et justice, solidarité et responsabilité, sécurité et qualité, dignité et humanité». Les personnes accueillies sont issues du département de l Orne en provenance de centres hospitaliers et de services de soins de suite, d unités de soins de longue durée, du domicile et d autres EHPAD. L EHPAD accueille des personnes adultes âgées en situation de dépendance avec une moyenne d âge entre 80,8 et 86,2 ans avec des niveau de dépendance moyen variant de 176 à 300 en fonction de l unité. Chaque unité possède ses propres équipements et est complètement autonome. Les deux unités de la Ferté Macé ont été entièrement réhabilitées ou sont en cours de réhabilitation. «Les Charmilles blanches» dispose que de chambres individuelles avec salle de bain en rez-dechaussée et 1 er étage dont une unité de 14 places initialement prévue unité Alzheimer qui accueille plutôt des personnes relativement autonome. «L Air du Temps» dispose de 74 chambres individuelles et de 13 chambres doubles avec salle de bain en rez-de-chaussée et 1 er étage. «La Maison de Retraite» dispose de 30 chambres individuelles avec salle de bain au rez-dechaussée. «Le Val Fleuri» dispose de 64 chambres dont 44 chambres doubles et 6 chambres triples avec lavabos sur 3 niveaux. Les douches communes sont à chaque niveau. Chaque unité possède ses propres équipements et est autonome avec à chaque niveau une salle à manger, un office et un salon TV ou salle d activité en fonction des bâtiments. L EHPAD peut donc proposer un accompagnement multiple, individualisé et adapté aux divers besoins des personnes accueillies en fonction de son niveau de dépendance et de sa provenance. L accompagnement en journée s organise par unité et par niveau en fonction de son lieu de vie et de ses activités. L équipe affectée exclusivement à l EHPAD est composée de 118,3 ETP est répartie de la manière suivante : Effectifs en ETP LES CHARMILLES BLANCHES L AIR DU TEMPS LE VAL FLEURI LA MAISON DE RETRAITE CADRE 1 1 1 0,2 IDE 3,6 7 7,6 AS 18,5 22 26 5 ASH 14,5 18,5 21 3 MEDECIN 0,5 0,5 0,5 0,5 KINESITHERAPEUTE 1,5 ERGOTHERAPEUTE 0,4 DIETETICIENNE 0,5 5

Les autres effectifs sont mutualisés avec les autres services de soins du CHIC comme la blanchisserie, la cuisine, le technique et entretien bâtiment et l administration. L établissement est ouvert tous les jours, 24H/24. 1.3. Le contexte législatif de l établissement Les missions, l organisation et les modalités de fonctionnement de l'établissement s appuient sur les références réglementaires suivantes : Le Code de l Action Sociale et des Familles. La loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale, et notamment la loi n 75-735 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Le décret n 2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l article L. 312-1 du code de l Action Sociale et des Familles, et des établissements mentionnés au 2 de l article L. 6111-2 du Code de la Santé Publique. Décret n 2005-1367 du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du code de l action sociale et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l article L. 311-6 du code de l action sociale et des familles (Journal officiel du 4 novembre 2005) Décret n 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l article L. 313-12 du code de l action sociale et des familles (Journal officiel du 28 mai 2005) Décret n 2005-118 du 10 février 2005 relatif aux modalités de médicalisation et de tarification des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux dans les établissements mentionnés au II de l article L 313-12 du code de l action sociale et des familles et modifiant ce code (partie réglementaire) Décret n 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l article L. 311-4 du code de l action sociale et des familles Décret n 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l article L. 311-6 et D. 311-6 et suivants du Code de l action sociale et des familles. Décret n 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée aidant l usager à faire valoir ses droits prévu par l article L. 311-5 du Code de l action sociale et des familles. Décret n 2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement des établissements et services prévu par l article L. 311-7 du Code de l action sociale et des familles. L autorisation de création de l EHPAD a été accordée par arrêté du préfet de l Orne en date du 27 décembre 2002 de 348 places d EHPAD suite à la demande de transformation des lits d USLD et des lits de maison de retraite en lits EHPAD. 6

Les Recommandations des bonnes pratiques professionnelles ANESM applicables : Le questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux (octobre 2010) La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (juillet 2008) Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre des mesures de protection juridique (juillet 2012) Mission du responsable d établissement et rôle de l encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance (décembre 2008) L évaluation interne : repères pour les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (février 2012) Elaboration, rédaction et animation du projet d établissement ou de service (mai 2010) La conduite de l évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médicosociaux relevant de l article L.312-1 du code de l Action sociale et des familles (juillet 2009) Mise en œuvre d une stratégie d adaptation à l emploi des personnels au regard des populations accompagnées (juillet 2008) Ouverture de l établissement à et sur son environnement (décembre 2008) Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l accueil de la personne à son accompagnement (février 2011) Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (septembre 2011) Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents en Ehpad (janvier 2012) Qualité de vie en Ehpad (volet 4) - L accompagnement personnalisé de la santé du résident (novembre 2012) Concilier vie en collectivité et personnalisation de l accueil et de l accompagnement (novembre 2009) L accompagnement des personnes atteinte d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement (février 2009) Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008) Eléments contradictoires, relatifs aux éléments de cadrage (Chap.1), de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT au regard du pré-rapport d évaluation externe 7

8

2. Descriptif de la procédure d évaluation externe 2.1. Le calendrier de la démarche L EHPAD L évaluateur externe PHASE PREPARATOIRE P H A S E 1 20/03/13 03/04/13 Communication des documents du service par l établissement Information de l ensemble des usagers, représentants légaux et professionnels Première analyse documentaire Elaboration du cadre de référence Elaboration du questionnaire d évaluation et du planning détaillé d intervention Validation P H A S E 17, 18 et 19/04/13 Visite du site Organisation des entretiens Présentation de la démarche,recueil des informations en adéquation avec le cadre législatif et les objectifs 2 Échanges Analyse des éléments Analyse des éléments recueillis, synthèse et préconisations P H A S E 3 20/05/13 03/06/13 Ajustements, annotations Rédaction du pré-rapport d évaluation externe Rédaction du Rapport FINAL 9

2.2. Les documents préparatoires Une analyse documentaire s est organisée à partir des éléments transmis par l EHPAD, à savoir : L arrêté d autorisation d EHPAD du 27 décembre 2002 L arrêté de nomination du directeur du CHIC du 21 octobre 2010 Le projet de Pôle 2010-2014 Le projet d établissement 2013-2017 Le livret d accueil Le règlement de fonctionnement Le contrat de séjour L organigramme du CHIC La répartition des effectifs par unité Les comptes rendus CVS de décembre 2012 site de Domfront et site Ferté Macé Le référentiel d évaluation interne complété et les comptes rendus des groupes d évaluation interne Le Plan d amélioration suite à l évaluation interne Les rapports d activité 2011 par unité Les procédures : Tri des déchets, accident d exposition au sang, circuit du linge, Les Résultats de l enquête satisfaction auprès des résidents et des familles Le budget de l EHPAD 2013 2.3. Le projet évaluatif Les thématiques étudiées assurant le diagnostic des processus mis en œuvre au niveau de l EHPAD permet une analyse complète correspondant aux objectifs 1, 2 et 3 du chapitre 2 de l annexe du décret du 15 mai 2007 (N 2007-975) : OBJECTIF 1 OBJECTIF 2 OBJECTIF 3 Porter une appréciation globale Eléments à prendre en compte : adéquation du projet aux besoins des usagers et aux missions du service, cohérence et atteinte des objectifs, adaptation des moyens humains et financiers et existence et pertinence des dispositifs de gestion et de suivi. Examiner les suites réservées aux résultats issus de l évaluation interne Eléments à prendre en compte : les modalités de mise en œuvre de l évaluation interne par le service, L implication des acteurs, la communication, les modalités de suivi, la dynamique d amélioration continue. Examiner certaines thématiques et des registres spécifiques Eléments à prendre en compte : le droit des usagers et la personnalisation des accompagnements. 10

OBJECTIF 4 Elaborer des propositions et/ou préconisations Eléments à prendre en compte : les éléments stratégiques, les éléments plus directs opérationnels. Conformément au décret du 15 mai 2007, le projet évaluatif construit conjointement avec l EHPAD et l évaluateur externe, a été validé le 3 avril 2013 sur les thématiques suivantes : Domaine 1 ORGANISATION DE L'ETABLISSEMENT L'implantation géographique et le cadre de vie sont respectueux du public accueilli et 1 cohérents avec ses besoins et attentes L'implantation géographique et le cadre de vie sont cohérents avec le projet de 2 l'établissement ou du service Les locaux et le cadre institutionnel garantissent aux usagers confort, respect de leur 3 intimité et le plein exercice de leurs droits individuels dans un cadre collectif 4 Le cadre de vie garantit la sécurité des usagers 5 Les moyens financiers sont utilisés au mieux pour la mission confiée 6 Les ressources humaines adéquates sont mobilisées 7 La communication est organisée, le système d'information est maîtrisé Domaine 2 LE PROJET D'ETABLISSEMENT 1 Le projet s'inscrit dans des fondements législatifs et réglementaires Le projet est cohérent avec la commande publique, les schémas (régionaux, 2 départementaux) et l'agrément 3 Le projet est adapté aux caractéristiques des populations 4 Le projet est adapté aux besoins et attentes des usagers 5 Le projet est cohérent avec celui de l'organisme gestionnaire Le projet s'inscrit dans un registre de valeurs (pour l'usager, l'organisme gestionnaire et 6 les professionnels) 7 Le projet s'inscrit dans des fondements théoriques et des approches méthodologiques Domaine 3 DROIT, INFORMATION, PARTICIPATION DES USAGERS 1 L établissement a mis en place les outils réglementaires de la loi 2002-2 2 L établissement inscrit les droits et l information de l usager dans ses priorités L usager reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de 3 son accueil Le respect de l usager est garanti et constitue une valeur fondamentale de 4 l accompagnement 5 Le droit au respect des liens familiaux est garanti à l usager 6 L établissement garantit à l usager le respect de son droit à l autonomie 7 L établissement garantit à l usager le respect de son droit à une pratique religieuse 8 L établissement favorise l accès de l'usager à la santé et à l hygiène 9 Le consentement de l'usager et/ou de ses représentants légaux est recherché 10 L établissement définit et met en œuvre le dossier unique de l usager Les instances et les professionnels concernés sont associés à la définition et à la mise en 11 œuvre du dossier unique de l'usager L'organisation et la tenue du dossier unique de l usager assurent un accès et une 12 gestion fiable des informations 11

Le contenu du dossier unique de l usager favorise la coordination entre professionnels 13 de l'établissement et ses partenaires Les informations contenues dans le dossier unique de l usager sont soumises au respect 14 des règles de confidentialité Au sein du dossier unique de l usager, le dossier médical fait l objet d un traitement 15 spécifique conforme aux dispositions du Code de la santé publique Le dossier unique de l usager fait l objet d un dispositif d évaluation et d amélioration 16 continue L'établissement associe l'usager et/ou son représentant légal à l'élaboration de son 17 contrat de séjour et à son projet personnalisé dans le respect de son libre choix 18 L expression de l usager est favorisée 19 L établissement met en place une politique de prévention de la maltraitance Domaine 4 LA PERSONNALISATION DE L'ACCOMPAGNEMENT 1 L'approche est personnalisée. Ses fondements figurent dans le projet d'établissement 2 Les conditions et les modalités d'admission sont définies 3 L'établissement assure un accueil personnalisé 4 L'établissement évalue la situation de l'usager à son admission 5 Le projet personnalisé est élaboré en équipe pluridisciplinaire 6 Le projet est coordonné 7 L'établissement prépare la sortie de l'usager Domaine 5 L'ETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT L'établissement connaît son environnement et repère les partenaires et leurs 1 ressources 2 L'établissement se fait connaître des partenaires 3 L'établissement établit des partenariats contractualisés, et évalués Les professionnels de l'établissement sont associés au développement du travail en 4 réseau Domaine 6 LA QUALITE DE L ETABLISSEMENT POUR LES USAGERS 1 Le projet et organisation de l établissement 2 Les ressources humaines 3 L évaluation individuelle 4 L'élaboration du projet individualisé 5 La prise en charge médicale et paramédicale 6 La santé et la condition physique des usagers 7 Les comportements problématiques 8 L insertion sociale 9 La participation et le soutien de la famille 2.4. La méthodologie d évaluation externe La démarche s est effectuée selon une méthodologie déterminée en amont par TEMPO ACTION et l évaluateur. Un questionnement évaluatif (sur la base notamment des outils propres à la structure et des recommandations de l ANESM) a été élaboré (cf. point précédent). La méthodologie de travail élaborée par TEMPO ACTION est basée sur l analyse en termes de cartographie des processus des associations, établissements et services du secteur social et médicosocial. Cette cartographie se schématise de la façon suivante : 12

13

Une séquence d évaluation sur site avec différents entretiens a été organisée suivant un plan d intervention validé en amont par l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT: Sur le site de La Ferté Macé : Journée 1 Mercredi 17 avril 2013 de 08h30 à 17h00 Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Nom de l'évaluateur : Arnaud Quentin Nom de l évaluateur : Lise Le Péru Hora ires Etap es Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlocut eurs concernés Etapes Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlo cuteurs concer nés Etapes Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlo cuteurs concer nés 08 h30 9h 00-10H0 0 10h 00-11h00 11h 00-12h15 14 Salle des Instances LFM Réunion d ouverture pour présentation de la démarche et validation de l'organisation avec l équipe de Direction, le groupe qualité et toutes personnes dont l établissement juge la présence nécessaire Salle des Instances LFM Visite de l établissement Point sur les valeurs et visions de l'établissement, les projets en cours et à venir, lien avec le projet associatif, avec l équipe de Direction Bureau de Patrick DAMOURETTE Directeur des Soins + M. BLACLARD, Directeur Adjoint Stratégi e et politiqu e générale de l établiss ement Organisa tion de l établiss ement : environn ement, finance ment, ressourc es Equip e de Directio n Bureau Service QUALITE Michèle PAN & Jean- Marie FLECHARD Le projet d'établis sement et l'évaluat ion interne, Veille docume L élabor ation, l'approp riation, la mise en œuvre, les activités, les Cadre et/ou qualitic ien Bureau de Catherine SAINT MARTIN Cadre de Santé Accompa gnement médical et paramédi cal Projet de soins Suivi transmis sions dossier Cadres de santé Les Charm illes et l Air du Temps Salle de réunions du service Les Charmilles Blanches (Cadres de santé) Accompa gnement gestes de la vie quotidien ne Organis ation transmis sion des informat ions, dossier AS/AS H (5) et IDE (2) Les Charm illes

12h 15 humaine s, partenari ats, commun ication externe ntaire projets, Organis ation, diffusio n, démarc he qualité, relations commu nication, respect des procédu res Blanch es + L Air du Temps Salle à manger Les Charmilles Blanches (voir avec Monique CLEMENT, Cadre de Santé) Déjeuner (au sein de l établissement si possible avec les usagers) Salle des Instances LFM 13h 00 13h30 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs Bureau de Patrick DAMOURETTE Directeur des Soins + M. BLACLARD, Directeur Adjoint Salle de réunion sous-sol Maison de Santé (Catherine SAINT-MARTIN) 13h 30 14h30 14h30 15h30 Mise en œuvre de la politiqu e gestionn aire Respect du fonction nement général, relation avec le CH, Représe ntant du CH Le projet de vie individualisé Salle de formation Maison de Retraite (Service Qualité) Réunion avec des représentants du CVS sur la participation des usagers, la prise en compte de la parole des résidents et de leurs familles (Familles, usagers.) Méthodologie, mise en œuvre, suivi, formalisation, évaluation, dossier Transmission, communication, travail d équipe, partenariats, travail de nuit, Membres de l équipe Les Charmilles Blanches + l Air du Temps (7 personnes maximum représentatifs de l équipe). Salle de réunion sous-sol Maison de Santé (Monique CLEMENT) Accompa gnement gestes de la vie quotidien ne Organis ation transmis sion des informat ions, commu nication, respect des procédu res AS/AS H (8 maxim um)) L Air du Temps + les Charm illes Blanch 15

es Salle des Instances LFM 15h 30 16h30 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs Salle des Instances LFM 16h 30-17h0 0 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction Salle de soins L Air du Temps (Amal HMIJANE) 21h 00 22h0 0 Travail de nuit Implication, transmission des informations, la sécurité Organisation du travail : Organisation, sécurité, observation 1 ou 2 personnels de nuit de chaque site (Les charmilles blanches et l air du temps) L évaluateur peut se déplacer en soirée ou tôt le matin au sein du service pour rencontrer le personnel de nuit. Journée 2 Jeudi 18 avril 2013 de 10h00 à 15h30 Hor aire s Etapes Nom de l'évaluateur : Arnaud Quentin Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlocuteurs concernés Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN, Monique CLEMENT, Cadres de Santé) 10 h00 11h0 0 Accompagnement médical et paramédical Missions, communication, transmission, suivi personnalisé, gestion des données médicales etc. IDE (3) L Air du Temps + les Charmilles Blanches Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN et Monique CLEMENT, Cadres de santé) 16

11 h00-12h0 0 Usagers Mesure de la satisfaction des usagers, accueil, accompagnement, perception de la qualité, réponse aux besoins etc. 3 ou 4 usagers : Les Charmilles Blanches 3 ou 4 usagers : L Air du Temps Self du personnel 12 h00 Déjeuner Salle de formation Maison de Retraite 13 h00-14h0 0 Synthèse des informations recueillies par l évaluateur Bureau de Mme DE CHAMPS et Mme Gwénaëlle CADIOU, Pharmaciens. 14 h00-15h0 0 15 h00 15h3 0 Organisation du travail Organisation du travail, transmissions, suivi des protocoles, respect des normes Circuit du médicament Synthèse des informations recueillies par l évaluateur Personnels de la Pharmacie 15h30 - Départ sur Domfront Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 16 h00 16h3 0 Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 16 h30-17h0 0 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction et/ou le groupe qualité Sur le site de Domfront : Journée 1 jeudi 18 avril de 9h à 17h Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru Horaire Etapes Thèmes Interlocuteur Etapes Thèmes Interlocuteur 17

s 09h00 9h15-10H15 10h15 11h15 abordés au regard du projet évaluatif s concernés abordés au regard du projet évaluatif Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Bureau Direction des Soins (Patrick DAMOURETTE, Directeur des Soins) Ressources Humaines Mise en œuvre et mobilisatio n des moyens (recruteme nt, formations, évolution et adaptation des compétenc es Visite de l établissement Annick MARTIN, Directeur des Ressources Humaines Patrick DAMOURE TTE, Directeur des Soins s concernés Bureau de Mylène SANDBERG, FF Cadre de santé Val Fleuri + Laure MERNY FF Cadre de santé Maison de Retraite Accompagne ment médical et paramédical Le projet de soins Suivi transmission s dossier Cadres de santé Le Val Fleuri et Maison de Retraite Domfront Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Salle à Manger Sous-Sol Val Fleuri 11h15 12h015 12h15 Qualité perçue des accompagnem ents Système Qualité, évènement indésirable réclamatio ns, gestion documenta ire Jean- Marie FLECHARD, Qualiticien et Michèle PAN, secrétaire qualité Accompagne ment gestes de la vie quotidienne Organisation transmission dossier relations inter service IDE (4) Val Fleuri + Maison de Retraite Dft Salle à manger du Val Fleuri (2 repas) (à définir par Mylène SANDBERG) Déjeuner si possible avec usagers et/ou professionnels Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 13h15 14h00 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs Salle de spectacle Val Fleuri 14h00 15h00 18 Réunion avec des représentants du CVS sur la participation des usagers, la prise en compte de la parole des résidents et de leurs familles (Familles, usagers.)

Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Salle à Manger Sous Sol Val Fleuri 15h00 16h00 16h00 16h30 Organisation du travail Organisati on du travail, transmissi ons, suivi des protocoles, respect des normes Infirmière hygiéniste Accompagne ment gestes de la vie quotidienne Organisation transmission des informations, communicati on, respect des procédures Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs AS/ASH (8 maximum) Le Val Fleuri + Maison de Retraite Domfront Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 16h30-17h00 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction et/ou le groupe qualité Salle de soins Val Fleuri (Amal HMIJANE FF Cadre de santé) 21H00 22H00 Travail de nuit Implication, transmission des informations, la sécurité Organisation du travail : Organisation, sécurité, observation 1 ou 2 personnels de nuit de chaque site (Val Fleuri + Maison de Retraite Domfront) L évaluateur peut se déplacer en soirée ou tôt le matin au sein du service pour rencontrer le personnel de nuit Journée 2 Vendredi 19 avril 2013 de 10h à 17h Horair es Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru Etapes Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlocute urs concernés Salle des Instances Domfront (2 ème étage) Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Thèmes abordés au Interlocut Etapes regard du eurs projet concernés évaluatif Salle de spectacle Val Fleuri 19

10h00 11h00 Organisation du travail Organisati on du travail, transmissi ons, suivi des protocoles, respect des normes MAUX, Responsable des Services Techniques + Mme DEPTULA, Directeur des Services Economique s Accompagne ment médical et paramédical Missions, communicati on, transmission, suivi personnalisé, gestion des données médicales IDE (3) Val Fleuri + Maison de Retraite Salle des Instances Dft (2 ème étage) Salle de spectacle Val Fleuri 11h00 12h00 12h00 Organisation du travail. Prévention de la Dénutritio n en EHPAD. Prévention des chutes Diététicienne Ergothérapeute Le projet de vie individualisé Salle à manger Maison de Retraite Méthodologi e, mise en œuvre, suivi, formalisatio n, évaluation, dossier Transmissio n, communicati on, travail d équipe, partenariats, travail de nuit, Rencontre avec les usagers au sein des lieux de vie puis Déjeuner Membres de l équipe Le Val Fleuri + Maison de Retraite Dft (7 personnes maximum représentati fs de l équipe). Salle des Instances Domfront (2 ème étage) 13h00 14h00 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs 14h00-15h00 Bureau Dr DUMONT, Médecin Coordonnateur EHPAD L accompagne ment éducatif Connaissa nce et implicatio n dans le projet de pôle EHPAD, projets d unités et d activités Médecin Coordonnat eur EHPAD et Chef de service Val Fleuri Le projet de vie Salle à Manger Sous Sol Val Fleuri Salle des Instances Domfront (2 ème étage) Fonctionne ment et organisation, etc. EHPAD de Domfront Professionn els et usagers 15h00 20 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs

16h00 Salle des Instances Domfront (2 ème étage) 16h00 16h30 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction et/ou le groupe qualité A l issue de chaque entretien, les éléments de synthèse ont été partagés avec les personnes interrogées afin de valider un diagnostic partagé et d aboutir à des pistes d amélioration comprises par les personnes concernées. Cette démarche vise à permettre une meilleure appropriation du processus d évaluation externe et de ses résultats par l ensemble des participants : professionnels, administrateurs, usagers. 2.5. Les évaluateurs Les évaluateurs externes mobilisés pour la démarche menée au sein de de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT sont : - Arnaud Quentin, évaluateur externe expert certifié AFNOR (Formation aux méthodes évaluatives), Formateur des métiers du médico-social. - Stéphanie Reboulleau, évaluatrice externe expert certifié AFNOR, Responsable règlementation, directrice d établissement médico-social. - Lise Le Péru, Cadre de Santé. Eléments contradictoires, relatifs au descriptif de la procédure d évaluation externe (chap.2), de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT au regard du pré-rapport d évaluation externe 21

22

3. Le diagnostic «Porter une appréciation globale» 3.1. Adéquation des objectifs du projet par rapport aux besoins, aux priorités des acteurs et aux missions imparties Le projet de Pôle EHPAD a été élaboré pour la période 2010-2014. Il définit les objectifs généraux de l EHPAD qui correspondent à la mission qui est confiée à l EHPAD par l ARS et le Conseil Général dans le cadre de la convention tripartite. Les objectifs du projet répondent pleinement à un besoin sur le territoire d accueillir une population âgée dépendante. Les valeurs portées par le CHIC des Andaines sont présentées et intégrées dans le projet de pôle qui émane du projet médical et du projet social qui sont le socle de la politique institutionnelle du CHIC. Le projet de pôle fait référence aux principes d intervention de l EHPAD ainsi qu aux grands axes de gouvernance et de fonctionnement à travers un projet de vie, d animation, architectural, social mais surtout un projet de soins. Ce projet de soins élaboré en 2010 et réactualisé en 2012 met en évidence des objectifs d amélioration sur plusieurs thématiques contrairement aux autres projets. Pour autant, l établissement médico-social EHPAD pour lequel le CHIC a une autorisation de transformation d EHPAD est complètement présenté comme un service du CHIC et non une entité spécifique. Pour exemple, aucune signalétique extérieure voir même intérieure avec la mention d EHPAD est présente sur les deux sites. De même, l équipe de direction emploie surtout le mot de «patients» et utilise très peu le terme de «résidents» pour l EHPAD. Pour faire valoir ce projet de pôle dans le cadre du Centre Hospitalier, il est important de communiquer sur l EHPAD en tant qu entité et de prévoir une signalétique externe «EHPAD» et pas seulement «H» et une signalétique interne bien entendu adaptée aux personnes accueillies, afin de faciliter leurs déplacements. Le projet de pôle peu détaillé ne permet pas d appréhender l organisation au quotidien de chaque unité notamment en ce qui concerne l accompagnement des résidents. Les pratiques professionnelles de chaque lieu de vie ou unité doivent être valorisées. Une analyse des caractéristiques des résidents sur les différentes unités de l EHPAD a été réalisée (sur la répartition par sexe, par âge, la situation familiale, les établissements d origine, la dépendance ) ce qui n a pas donné lieu à une étude de l évolution des besoins de la population accueillie. L accompagnement proposé ne peut être modulé en fonction de l analyse de la situation de la personne. Les personnes sont accueillies en séjour permanent. Un projet d accueil de jour est prévu dans le cadre de la réhabilitation de l unité de Domfront. De ce fait, pour répondre aux nouveaux besoins et adapter l accompagnement (Accueil de jour, PASA), l établissement se réfère seulement à des orientations nationales (plan Alzheimer). Il serait opportun de faire une étude d opportunités afin de s assurer de l adéquation entre les orientations prises par l établissement et les besoins de la population accueillie. Le CHIC des Andaines dispose d une autorisation de 348 lits d EHPAD qu il exploite sur deux sites et 4 unités différentes. Chaque unité fonctionne en totale autonomie avec l aide des services 23

administratifs et logistiques du CHIC. Les équipes de personnel sont dédiées à une unité et les résidents accueillis ont parfois des profils différents. Le projet sans attendre le délai réglementaire de révision de 5 ans devra être complété par un projet de fonctionnement d unités élaboré par les équipes avec la participation des résidents et de leurs familles. Il sera validé par l équipe de direction afin d intégrer des pratiques collectives permettant à tous de s approprier cet outil avec des axes de projet et des objectifs précis (moyens nécessaires et échéancier). Le projet d établissement fait référence aux textes législatifs et réglementaires connus. L ensemble de ces éléments doivent être détaillés dans le projet de fonctionnement d unités. Selon la recommandation de l ANESM «Elaboration, rédaction, et animation du projet d établissement ou de service» : «Il est recommandé d utiliser le projet d établissement ou de service comme ensemble de repères pour les pratiques professionnelles car il spécifie les principes d intervention et définit à la fois l organisation de travail et les interactions entre les professionnels» Il serait donc intéressant pour l EHPAD de se servir de son projet de pôle pour faire remonter les besoins et les projets de l EHPAD auprès des autorités de tarification et des partenaires et les projets d unités comme outils de communication auprès des professionnels mais également des résidents et des familles. 3.2. La cohérence des différents objectifs entre eux L établissement a clairement énoncé dans son projet de pôle les différents objectifs d accompagnement sans pour autant déterminer les buts recherchés et les résultats attendus pour chacun. Ces objectifs sont cohérents entre eux et permettent d assurer un processus global d accompagnement du résident à savoir : - Connaître la personne dans sa globalité et lui proposer un projet en accord avec ses besoins et ses attentes, - Préserver l autonomie ou la restaurer, - Maintenir le lien avec sa famille et l extérieur, - Garantir et améliorer la qualité et la continuité des soins, - Développer le niveau de compétence et d information des intervenants, - Favoriser la communication. Par ailleurs dans le cadre de la démarche d évaluation interne, 5 axes ont été mis en avant afin de déterminer des actions d amélioration : - La garantie des droits individuels et collectifs des résidents - La prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité - Le maintien des capacités des actes de la vie quotidienne - La personnalisation de l'accompagnement - L'accompagnement de la fin de vie Ces axes sont cohérents avec les objectifs d accompagnement définis dans le projet de pôle. Il faut noter cependant que dans la présentation du projet il n est pas fait suffisamment mention d intégration ou d ouverture de l établissement dans ou sur son environnement notamment dans les 24

buts recherchés alors que l établissement compte de nombreux partenariats dans plusieurs domaines : bénévoles, échanges professionnels entre établissements, réseaux locaux pouvant expliquer l orientation de l établissement. L ouverture est pourtant une orientation majeure à intégrer dans le projet et doit être un objectif. Selon la recommandation de l ANESM «Ouverture de l établissement à et sur son environnement» : «L ouverture est une question transversale au projet d établissement, c est-à-dire qu elle concerne l ensemble de ses volets. A ce titre, elle doit être intégrée dans la stratégie de l établissement. L ouverture impacte en effet la définition des missions et des prestations, la catégorisation des publics accueillis, les modalités des actions et interventions proposées aux personnes, le choix d implantation de la structure, son organisation et les pratiques managériales.» 3.3. L'adaptation aux moyens humains et financiers mis en place L EHPAD porte une grande importance à la présence des professionnels auprès des résidents. Afin de garantir cette présence auprès des résidents, un planning est élaboré par la cadre de santé dans chaque unité permettant des temps de transmission entre les différentes équipes, notamment entre l équipe de jour et l équipe de nuit. L établissement dispose d une équipe pluridisciplinaire affectée sur chaque unité. L effectif médical et paramédical global de l EHPAD a été déterminé dans le cadre de la convention tripartite signée avec les autorités de tarification et ensuite réparti en fonction des sites et du nombre de résidents sur chaque unité. Des disparités apparaissent entre unités notamment sur les postes IDE, AS et même ASH pour un nombre de résident quasi équivalent en particulier sur les unités Les Charmilles Blanches et L Air du Temps. Cette répartition s explique selon les cadres de santé par le niveau de dépendance de la population accueillie moindre dans une unité, évoluant peu. L orientation des personnes âgées doit être effectuée en fonction des attentes et non des besoins d unités. Il est nécessaire pour l EHPAD de prévoir une évaluation des moyens humains mis en place dans chaque unité en fonction des besoins de la population accueillie et surtout de son évolution. La répartition des effectifs par unités ne devant pas être figée mais évolué en fonction des résultats de l évaluation régulière. Les emplois exigeant une qualification sont occupés par un personnel formé, titulaire des diplômes requis. Un poste de psychologue sur le site de Domfront est en création afin d améliorer la prise en charge des résidents et le soutien des professionnels. Les professionnels disent savoir ce qui est attendu d eux et être autonome. Les fonctions sont clairement identifiées cependant il n existe pas de fiche de poste. L établissement prévoit dans le cadre de son plan d amélioration, le recrutement de la psychologue et la rédaction des fiches de poste courant 2 ème semestre 2013 ce qui est vivement encouragé par l équipe d évaluateur. De plus, l établissement, ayant beaucoup de remplacements à pourvoir dans le cadre du CHIC, connaît des difficultés à trouver des professionnels qualifiés, et privilégie les services de médecines, urgence ou soins de suite, au détriment de l EHPAD pour les remplacements notamment la nuit. L équipe de nuit est constituée de deux à trois personnes sur chaque unité ou niveau ayant des qualifications AS et Agent de service hospitalier. L établissement doit veiller à organiser les plannings de façon à assurer une présence soignante AS chaque nuit y compris lorsque c est un personnel remplaçant. Certains actes ne peuvent être assurés par un personnel non qualifié. 25

Les fonctions d aides médico psychologiques et d assistantes de soins en gérontologie ne sont présentes au sein des unités. Seule l animatrice du Val Fleuri a un diplôme d AMP et dans le cadre de l ouverture d un PASA, l EHPAD envisage la formation d ASG. Pourtant, Il est recommandé de diversifier les compétences devenant complémentaire dans l accompagnement des personnes âgées avec le personnel soignant. De plus la formation AMP peut être un moyen de qualifier des personnels ASH faisant fonction AS. Concernant les moyens financiers, l établissement réalise depuis quelques années de nombreux investissements qui ont permis notamment la rénovation des unités sur le site de la Ferté Macé et l acquisition de mobiliers et matériels permettant d améliorer l accompagnement des résidents. De plus, l EHPAD sur les 3 années à venir, s est engagé dans la reconstruction totale du site du Val fleuri avec le regroupement de la Maison de retraite créant à terme une unité de 150 lits totalement adaptée à l accueil de personnes âgées dépendantes. Cet investissement est pour partie réalisé sur les fonds propres de l EHPAD et par la contractualisation d un emprunt. Le CHIC dispose d un budget global. L EHPAD utilisant un certain nombre de services administratifs et logistiques du CHIC, des clefs de répartition sont utilisées pour établir le budget de l EHPAD validé par l autorité de tarification. 3.4. L'existence et la pertinence des dispositifs de gestion et de suivi L établissement respecte ses obligations en matière de suivi budgétaire, de rapports d activités, et de démarche d amélioration continue de la qualité. Un plan pluriannuel d investissements a été constitué et transmis aux autorités de tarification. Le Directeur général du CHIC assure la gestion de l EHPAD dans son ensemble accompagné par le Directeur des Soins et les autres services ressources : direction des finances, direction des ressources humaines, directions des services économiques, qualité. Le directeur des soins est responsable de la fonction de pilotage et organise l activité des services médicaux et paramédicaux. La direction des soins organise les remplacements de personnel sollicités par les unités. Le cadre de santé est responsable d une unité dans la gestion des équipes et l organisation de l accompagnement des résidents. Les fonctions support permettent la mutualisation des compétences de gestion et l harmonisation des procédures de gestion. La gestion du dossier résident (facturation, suivi de contrat et d aide sociale ) est assurée par le service gestion des malades. La cadre de santé assure le suivi de la gestion du personnel et des achats. L équipe de chaque unité encadrée par la cadre de santé assure quant à elle le suivi des dossiers de soins et des projets individualisés des résidents. La centralisation de la gestion a des incidences sur la gestion quotidienne de l EHPAD avec une fonction administrative sur l EHPAD inexistante. Le dossier administratif du résident n est pas connu dans l unité et est pourtant partie intégrante de l ensemble du dossier du résident. Le service social assure le lien entre le service administratif et les unités d EHPAD avec la gestion de ce dossier. 26

Le circuit de l information relatif à la gestion (personnel, achat ) est bien organisé. Ainsi selon les cadres de santé, les demandes sont suivies par des actions de la part des fonctions support : services économiques, services techniques et ce malgré la distance entre les deux sites. Une information auprès des professionnels est transmise concernant le dispositif au Droit Individuel à la Formation. Un questionnaire d expression individuelle des besoins en formation professionnelle continue est élaboré chaque année. Cette méthodologie permet une lisibilité du dispositif de formation tant pour les professionnels que pour le gestionnaire. Il est important également de noter qu un rapport annuel de formation est formalisé chaque année. L ensemble de ces dispositifs de gestion demande une coordination importante avec les autres services que l EHPAD souvent amené à imposer des procédures et les moyens de transmission de l information. Les procédures de gestion sont formalisées, connues de tous et suivies, condition essentielle pour garantir la qualité et la pertinence des opérations. 3.5. L appréciation sur l atteinte des objectifs, la production des effets attendus et d effets non prévus positifs ou négatifs L EHPAD procède à une analyse de son activité (nombre de journée, durée du séjour, niveau de dépendance, ) dans le cadre de son rapport annuel permettant de déterminer l évolution de son activité mais pas de la population accueillie permettant de déterminer des besoins de la population accueillie qui va consentir à faire évoluer le projet d établissement. Par contre, l EHPAD réalise une enquête de satisfaction auprès des résidents et des familles de l EHPAD. De manière globale, les effets de la prise en charge sur les résidents sont positifs, on note que les personnels ont un réel engagement professionnel. Nous montrerons en effet dans l étude des registres spécifiques les effets observables sur notamment l accompagnement individualisé proposé aux résidents et l intégration de l EHPAD dans son environnement. L effet est donc double puisqu il s agit de permettre aux résidents d avoir une vie sociale ouverte sur l extérieur, de rester en lien avec l autre en lui assurant un accompagnement personnalisé. 3.6. L'appréciation de l'impact des pratiques des intervenants sur les effets observés Les pratiques observées durant cette analyse évaluative sont décrites dans la suite du rapport. Cependant, nous avons constatés les pratiques suivantes : Une présence des professionnels à l écoute auprès des résidents ; Une implication des professionnels dans les projets et une détermination à communiquer, échanger et assurer de la continuité ; Une attention particulière portée à l individualisation des réponses apportées aux résidents. Les effets de ces pratiques sur l accompagnement des résidents sont manifestes : les emplois du temps de chacun sont individualisés répondant à leur besoins et leurs attentes, les résidents sont 27

libres de circuler dans l établissement. Pourtant, le contexte architectural et environnemental de l unité du Val Fleuri actuel ne favorise pas un accompagnement individualisé et sécurisant des résidents et ne satisfait pas les professionnels. De plus, les unités fonctionnent en totale autonomie les unes des autres ce qui peut entraîner un cloisonnement des pratiques professionnelles dans chaque unité et ne pas favoriser l harmonisation de celles-ci. Nous avons constatés certaines résistances à la mise en œuvre de pratiques collectives et aux changements d organisation souhaités par la direction. La mise en place d une démarche qualité s accompagne souvent d une reconsidération des pratiques existantes au sein de la structure et de réajustements dans le fonctionnement et l organisation de celle-ci. L établissement devra s assurer de l harmonisation des pratiques et l intégration de valeurs communes d accompagnement en garantissant l individualisation de l accompagnement. 3.7. Les conditions d'efficience des actions et de réactualisation régulière de l'organisation L EHPAD s est inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité avec la réalisation d une première évaluation interne et d un référentiel interne de qualité. La démarche d évaluation interne a été réalisée en 2012 et n a pas fait l objet pour l EHPAD de révision de son projet de pôle afin de le mettre en adéquation avec les résultats de l évaluation interne. Les professionnels sont conscients que la population accueillie n est pas exigeante et que c est à eux d être exigeant dans la qualité de la prestation apportée. L équipe professionnelle a participé à la démarche d évaluation interne mais ne semble pas très concernée par cette démarche d évaluation des pratiques professionnelles et surtout la formalisation de procédure qui en découle. Les classeurs de procédures dans les services sont connus de tous mais restent théoriques. Les liens entre le service qualité qui réalise un travail considérable de formalisation et les professionnels sont peu existants. L établissement doit s assurer de la poursuite de la démarche afin de maintenir cette dynamique de remise en question, d adaptation, d amélioration, visant à être au plus près des besoins des personnes accompagnées. De plus l établissement doit dans le cadre de la révision de son projet d établissement le mettre en adéquation avec la réalité de terrain observée, son organisation et ses pratiques. Il faut noter cependant la capacité d adaptation de l établissement qui développe des dispositifs permettant de répondre à l évolution des problématiques des personnes accueillies (création d une unité gérontopsy ) pour être au plus près de leurs besoins. 28

Eléments contradictoires, relatifs au diagnostic «Porter une appréciation globale» (chap.3), de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT au regard du pré-rapport d évaluation externe 4. Evaluation interne - Examiner les suites réservées aux résultats issus de l'évaluation interne 4.1. Appréciation des priorités et des modalités de mise en œuvre de la démarche de l'évaluation interne et la manière dont les acteurs ont été impliqués L évaluation externe menée sur site a permis de constater le travail important mené par les professionnels dans le cadre de la démarche d évaluation interne. Les professionnels du service qualité ont su mener de façon méthodologique une démarche efficiente. 29

L EHPAD du Chic des Andaines a réalisé son évaluation interne entre mai et octobre 2012 et s est appuyé sur une méthodologie portée par le service qualité qui se devait être : une dynamique continue donnant du sens aux pratiques une démarche collective une démarche objective un calendrier des évaluations Les 4 étapes de l'évaluation interne ont été les suivantes : La définition du cadre théorique Le recueil d'information L'analyse des informations Le pilotage des suites de l'évaluation La méthodologie employée pour mener à bien cette démarche est de type projet et s est articulée de la façon suivante : La constitution d un COPIL EHPAD La mise en place de groupes de travail La constitution d un Comité de Suivi de l'evaluation interne Le CHIC des Andaines s est appuyé pour mener à bien cette démarche sur un référentiel d'évaluation interne reprenant l'ensemble des thématiques liées à l accompagnement des résidents, 11 thèmes ont été identifiés : 1. Le projet d'établissement ou de service 2. Le suivi de l'évaluation interne 3. Le respect des droits des usagers 4. La bientraitance 5. La stratégie d'adaptation à l'emploi des personnels au regard des populations accompagnées 6. L'ouverture sociale de l'établissement sur son environnement 7. Les attentes de la personne, le projet personnalisé et l'expression des usagers 8. L'application des bonnes pratiques de soins, des normes d'hygiène et de sécurité 9. La gestion des risques 10. La cohérence et la continuité des actions et interventions 11. La démarche qualité 3 groupes de travail ont été constitués composés de professionnels représentatifs des différents services : qualiticien, cadre de santé, coordonnateur général des soins, psychologue, infirmière, aidesoignante, ASHQ. Ces groupes de travail ont permis de mettre en œuvre l évaluation interne au sein de l EHPAD et de porter un regard suffisamment objectif sur le fonctionnement de la structure. Ils ont utilisé le référentiel pour réaliser le diagnostic, celui-ci couvre l ensemble des domaines préconisés. Les comptes rendus des réunions attestent de l implication des professionnels dans cette démarche ainsi que de l efficience du dispositif. Si la démarche a permis une implication de certains professionnels, les résidents, les familles et les partenaires n ont quant à eux pas été sollicités. Cette démarche n a pas fait l objet d une réflexion commune entre professionnels et usagers permettant d échanger sur les pratiques et la qualité des prestations. Or, comme le souligne l ANESM, l évaluation interne repose de manière essentielle sur le 30

croisement des perspectives, intégrant l ensemble des acteurs concernés : professionnels, usagers, entourage, partenaires, bénévoles Elle est un exercice de citoyenneté au sein des établissements et services. L implication des usagers, familles et partenaires dans l évaluation interne permet une meilleure analyse des situations, elle permet donc également à ces derniers de prendre une place active dans la participation au fonctionnement de l établissement. En ce sens l évaluation interne peut être un levier de participation des usagers et favoriser la relation avec les familles et partenaires. C est pourquoi nous recommandons vivement l implication de l ensemble des acteurs concernés dans la prochaine démarche d évaluation interne de l établissement. Dans cette attente, dans le cadre de la démarche d amélioration continue de la qualité, il est important de solliciter l avis des usagers, familles et partenaires, sur des points cibles relevés par l évaluation interne, et de formaliser le recueil de ces avis à travers des écrits qui alimenteront le plan d amélioration. 4.2. Apprécier la communication et la diffusion des propositions d'amélioration résultant de l'évaluation interne et la manière dont les acteurs ont été impliqués Dans le cadre de l évaluation interne, les professionnels ont pu mettre en évidence des actions d améliorations et mener en partie certaines d entre elles. Les actions d amélioration ont été hiérarchisées et planifiées sur une période de 4 ans. Les modalités de suivi sont définies ainsi que les pilotes. Pour une meilleure lisibilité des suivis des actions, chaque action du plan d amélioration bénéficie ou bénéficiera d un état d avancement. De plus, il est à noter que le plan d amélioration a été présenté aux instances de consultation comme par exemple le CVS. Suite à l évaluation interne, un comité de pilotage ainsi que des groupes de travail ont été nommés afin de conduire cette réflexion sur la démarche qualité et mettre en œuvre les actions d améliorations de la qualité et de leur évaluation. Pour rendre la démarche qualité efficiente, outre le fait d entrer dans une logique de formalisation assurant la fonction de veille, il est nécessaire de s appuyer sur les professionnels et d intégrer l ensemble des professionnels et des usagers à la démarche. Les processus d amélioration doivent être réfléchis et formalisés par les professionnels concernés et sont ensuite validés par le comité de pilotage qui s assure de la mise en œuvre et de l évaluation. Ils ne doivent plus à l inverse être élaborés par le comité et ensuite être diffusés à l ensemble des professionnels. 4.3. Analyser la mise en œuvre des mesures d'amélioration et l'échéancier retenu Le plan d amélioration de la qualité est organisé par thématiques. Chaque thématique fait l objet d un certains nombres d actions au regard du diagnostic porté. Certaines actions sont réalisées et évaluées, d autres sont en cours de mise en œuvre, d autres encore sont à venir. Le plan d amélioration qualité fait l objet d un suivi régulier, le dernier est daté du 6 mars 2013. Les thématiques repérées lors du dernier bilan sont les suivantes : - La thématique «Projet d établissement» fait l objet de deux actions. 31

- La thématique «Suivi de l Évaluation Interne» fait l objet de deux actions - La thématique «Respect des droits des usagers» fait l objet de quatre actions. - La thématique «Bientraitance» fait l objet de deux actions. - La thématique «Stratégie d adaptation à l emploi des personnels au regard des populations accompagnées» fait l objet de quatre actions. - La thématique «Ouverture sociale de l établissement sur son environnement» fait l objet d une action. - La thématique «Les attentes de la personne, le projet personnalisé et l expression des usagers» fait l objet de six actions. - La thématique «Application des bonnes pratiques de soins, des normes, d hygiène et de sécurité» fait l objet d une action. - La thématique «La gestion des risques» fait l objet de trois actions. - La thématique «Cohérence et continuité des actions et interventions» fait l objet d une action. - La thématique «Démarche qualité» fait l objet de deux actions. Chaque action fait état de l avancement, de l identification du pilote de l action ainsi que du calendrier d exécution. Afin de permettre un véritable suivi des échéances et de la mise en œuvre des axes d amélioration relevés dans la démarche, il faudrait établir un plan d action, reprenant l ensemble des actions avec leur échéance, le pilote et surtout des indicateurs de suivi adaptés. Par exemple, sur l action «relancer le groupe de travail contention physique» l indicateur de suivi peut être : le nombre de compte-rendu du groupe de travail venant justifier de l effectivité du groupe et de sa réflexion. 4.4. Identifier les modalités de suivi et de bilan périodique L EHPAD, établissement médico-social, fait partie intégrante du CHIC des Andaines relevant du secteur hospitalier avec une culture soin. A ce titre, la démarche qualité initiée au sein de l EHPAD est imprégnée des références de la HAS et de ses recommandations, ce qui en soit, est une garantie de la qualité voulue et organisée au sein de l EHPAD. Toutefois, il serait intéressant également de développer une connaissance approfondie des recommandations de l ANESM pour la poursuite de la démarche qualité. Certaines sont déjà intégrées comme par exemple la recommandation concernant l évaluation interne, la bientraitance ou encore le questionnement éthique. L établissement devra s appuyer sur les autres recommandations citées au point 1.3 pour renforcer les axes de travail identifiés dans l évaluation interne, le projet d établissement et l évaluation externe. 4.5. Apprécier la dynamique générale de la démarche d'amélioration continue de la qualité des prestations Une démarche qualité est engagée à l EHPAD du CHIC des Andaines avec le soutien notamment d un service qualité efficient. Le service qualité est composé d un qualiticien et d une secrétaire qualité. L EHPAD s appuie sur un service qualité qui a eu pour mission dans le cadre de l évaluation interne d organiser méthodologiquement la démarche, de mettre en œuvre les outils permettant de porter un diagnostic de fonctionnement de l EHPAD, de mobiliser les acteurs de la structure, de garantir la mise en place des groupes de travail par thématiques, de gérer les documents qualité sur une plate- 32

forme informatisée (ENNOV) et de suivre les axes d améliorations validés au regard du diagnostic porté. Il est important de noter qu un travail conséquent concernant la gestion sur des documents liés à la qualité a été mise en œuvre par le service. La gestion documentaire a été informatisée en 2012. L outil ENNOV/gestion documentaire est accessible à tout le personnel sur le site Intranet de l établissement. Les documents sont classés par thème, par type de document, par émetteur. Ce logiciel a été présenté dans le cadre de l évaluation externe, ainsi que les différents supports de suivi. Les évaluateurs ont eu totalement accès lors de la visite sur site à cet outil informatique. La démarche d'amélioration de la qualité telle qu organisée au sein de l EHPAD vise à améliorer le service rendu aux résidents et à leurs familles. Elle a défini clairement les valeurs communes adoptées et les orientations retenues dans l établissement à travers son projet. Cette démarche s organise de façon continue et de manière pluri professionnelle. Il ne peut y avoir d'amélioration durable de la qualité sans évaluation, autrement dit sans mesure, de l'existant d'abord, puis des résultats obtenus ensuite. C est pourquoi l EHPAD du CHIC des Andaines a organisé son évaluation interne, comme le préconise la loi, avant de lancer sa démarche d évaluation externe. L évaluation a permis d identifier et de porter une appréciation sur les procédures mises en œuvre, sur les références et les pratiques existantes au sein d un établissement. Elle a constitué une aide à la décision comme le prévoit la recommandation de l ANESM. Elle a permis de développer une vision projective au service des usagers accueillis. Concernant les suites données à l évaluation interne, une évaluation périodique de l atteinte des objectifs du plan d amélioration de la qualité (planification des projets d actions correctives) est réalisée. Des responsables de ce suivi et des fiches projets sont identifiés. L évaluation externe est perçue comme une opportunité de compléter l analyse réalisée en interne afin d affiner les objectifs d amélioration de la qualité et surtout de redynamiser la démarche qualité. Cependant, celle-ci doit être avant tout un projet participatif impliquant l ensemble du personnel. Les équipes de professionnels, les cadres et plus spécifiquement le service qualité, font un travail conséquent en terme de démarche qualité. Il reste un travail important à mener dans le cadre de la formalisation des projets personnalisés, notamment au regard des recommandations de l ANESM. Les professionnels en sont conscients. Il faut ajouter qu à la fois si la personnalisation de l accompagnement n est pas encore formalisée, il reste que les accompagnements proposés par les équipes sont individualisés. Eléments contradictoires, relatifs à l évaluation interne «Examiner les suites réservées aux résultats issus de l'évaluation interne» (chap.4), de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT au regard du pré-rapport d évaluation externe 33

5. Examiner certaines thématiques et registres spécifiques 5.1. Porter une appréciation sur les activités et la qualité des prestations au regard des droits des usagers, et les conditions de réalisation du projet personnalisé L établissement prévoit d élaborer un projet personnalisé pour chaque résident cependant à ce jour seuls quelques résidents ont un projet formalisé. Il apparaît que suivant leurs lieux de vie les droits fondamentaux des résidents sont plus ou moins respectés. Le respect de certains droits tels que l intimité, la dignité n est pas toujours honoré du fait de lieux de vie peu adaptés notamment sur l unité du Val Fleuri où certains résidents sont en chambre double voir triple et mangent dans les couloirs sur leurs fauteuils coques. Dans les unités plus récentes, les chambres individuelles sont décorées et équipées selon la volonté du résident et de son entourage. 34

La volonté de la direction d organiser l hébergement en plusieurs lieux de vie dans chaque unité favorise la personnalisation du projet de vie souhaitée par l équipe professionnelle. Les résidents sont moins soumis à la contrainte de la vie en collectivité. L établissement doit toutefois veiller à ce que la séparation des lieux de vie ne crée pas de la distance entre les groupes de résidents et appauvrissent les relations à la fois entre les professionnels mais également les usagers. Des échanges permanents entre lieux de vie doivent être organisés afin de garantir le décloisonnement des lieux de vie et de faciliter les relations. Les résidents sont libres de circuler au sein de l enceinte de l EHPAD, les locaux sont généralement accessibles et lorsque la sécurité le nécessite, ils sont fermés à clé, les résidents pouvant y accéder seulement avec un professionnel. Cependant, la liberté de circuler peut être une problématique en fonction des pathologies des résidents accueillis notamment les résidents désorientés et doit faire l objet d une réflexion sur la prévention et gestion du risque (pose de bracelet anti fugue, sécurisation des locaux..). Concernant la vie affective et sexuelle des résidents, une réflexion est menée et fera l objet du prochain sujet abordé dans le cadre du Comité d Ethique. Ce travail devra permettre ensuite de poser les bases d un accompagnement adapté et individualisé à la vie relationnelle et de mener une action de «sensibilisation» auprès des professionnels à un accompagnement adapté à la vie relationnelle des résidents. Pour finir, l établissement favorise l exercice de la citoyenneté des résidents en leur donnant la possibilité et en les incitant à voter lors de chaque élection. 5.2. Donner des éléments d'appréciation sur les activités et la qualité des prestations au regard de l'ouverture de l'établissement ou du service sur son environnement et des interactions L EHPAD est situé sur les communes de la Ferté Macé et Domfront. Les unités de la Ferté Macé se trouvent dans l enceinte du Centre Hospitalier en centre-ville. Les unités de Domfront sont également en centre-ville. L unité du Val Fleuri est située à côté de l Hôpital et la Maison de retraite dans l enceinte de l hôpital en dessous du service de soins de suite. Les résidents les plus autonomes peuvent avoir accès facilement seuls à des infrastructures collectives et des commerces. L environnement peut favoriser des activités extérieures mais n est pas toujours sécurisé. Le projet de l établissement est de favoriser le lien social des résidents et les échanges afin de lui donner des repères de temps. C est pourquoi, l EHPAD organise un planning hebdomadaire d animation pour les résidents avec des activités diverses sur site et à l extérieur. Une animatrice sur chaque site assure ce lien avec les résidents aidés de bénévoles très actifs : familles, anciens professionnels Ils accompagnent les résidents dans les sorties et participent également à l organisation d animations festives : barbecue, kermesse. Les familles y sont conviées. L EHPAD a développé un certain nombre de coopérations externes permettant d ouvrir l établissement sur son environnement. Les modalités en seront décrites dans le point 5.16. 35

5.3. Capacités d'évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes dans le cadre du projet d'établissement ou du service en prenant en compte les interactions avec l'environnement social et familial de la personne Les besoins et attentes des résidents sont recueillis à travers les échanges avec le référent soignant, mais également par les observations croisées de l ensemble des professionnels. Les résidents les plus autonomes sont régulièrement sollicités pour exprimer leurs souhaits en termes d activités et de vie quotidienne. L orientation des résidents sur les différentes unités est organisée par l assistante sociale en accord avec les attentes et les besoins des résidents selon la localisation, les critères d hébergement souhaités et le niveau de dépendance. Une commission d admission où sont présentes des cadres de santé vient valider l orientation prévue. Cependant, celle-ci a des difficultés à se réunir faute de temps. Elle permet pourtant d anticiper au mieux les admissions et de s assurer de l adéquation entre les attentes et l accompagnement proposé. Quelle que soit l orientation, les différents rythmes et niveaux de dépendance des résidents obligent à une offre d activités diversifiées dans le cadre du projet individualisé. En ce qui concerne la prise en compte de l environnement familial, l institution entretient des liens étroits avec les familles dans le cadre des accompagnements individuels. Les comptes rendus du CVS montrent que cette instance est peu utilisée et est plus un lieu d information qu un lieu d échange où la direction informe les membres sur le fonctionnement et l organisation de l établissement. Les membres représentants participent peu aux échanges. Or, le CASF fixe le mode d intervention du CVS et prévoit que «le conseil donne son avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de l établissement». La préparation de l ordre du jour des réunions par la Présidente du CVS est nécessaire pour organiser de vrais échanges entre les membres élus et les représentants de l EHPAD. Les membres élus doivent se faire connaître des familles pour être leur porte- parole. Les comptes rendus de CVS ne sont pas adressés aux familles et donc ne sont pas informées de ce qui se passe dans l établissement. Les comptes rendus doivent être affichés s ils ne peuvent être envoyés à chaque famille pour des raisons de coût. De plus, il n y a aucun espace collectif d échange, de débat d idées, de connaissance mutuelle, de participation, permettant aux familles de mieux comprendre et appréhender le fonctionnement de la l EHPAD voir de l unité. Les familles ne participent pas de manière collective, hormis aux évènements institutionnels annuels, où par ailleurs elles sont assez investies. L établissement doit créer un lien avec les familles, les impliquer afin de leur donner une place, une reconnaissance qui les incite à participer à la vie de l institution qui ne soit pas que dans le cadre du CVS. L établissement peut également organiser des événements avec les familles, les résidents et les professionnels sous la forme de conférences-débats afin de mobiliser les familles au sein des unités. 36

5.4. L'enjeu de la personnalisation de l'écoute et de la réponse téléphonique, y compris dans le traitement de l'urgence Les résidents peuvent disposer d une ligne téléphonique personnelle dans leur chambre avec un numéro d appel direct. Cependant selon le dernier compte rendu de CVS, le réseau est complet et il n y a pas de possibilité d ouvrir de nouvelles lignes. L établissement doit s assurer que les appels à destination des résidents sont traités et doit faire en sorte de respecter au mieux l intimité des résidents en leur transmettant les appels via un téléphone portable dans leur chambre par exemple. Les horaires permettant aux proches de joindre un résident par téléphone sont connus «par habitude» mais ne sont pas formalisés et transmis à l arrivée via le livret d accueil ou règlement de fonctionnement. Un système d appel permet à chaque résident à partir de sa chambre de joindre le personnel présent. Les visites et les sorties sont possibles en prévenant l équipe s il souhaite être absent pour un repas ou une nuit. Il n existe pas de salon d accueil pour les visites cependant les résidents peuvent inviter des proches à déjeuner en salle de repas. Pour les résidents en chambre double ou triple, l organisation des visites est plus difficile et ce encore pendant la durée des travaux de restructuration du Val Fleuri. L établissement doit entamer une véritable réflexion sur la localisation de lieux afin de favoriser les échanges entre familles et résidents lors des visites mais également avec les professionnels participant à l individualisation de l accompagnement. L individualisation des réponses est au cœur même de la loi 2002-2 et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Il serait donc intéressant d entamer une réflexion institutionnelle sur la mission de l établissement de répondre à l évolution de la population. 5.5. Les conditions dans lesquelles est élaboré le projet personnalisé et la capacité de celui-ci à prendre en compte les besoins et les droits des usagers La démarche méthodologique d élaboration du projet de vie individualisé est initiée au sein de l EHPAD. Un groupe projet a été constitué afin de construire les différentes étapes d élaboration du projet de vie individualisé. Il existe une réelle volonté affirmée de la part des cadres et des professionnels de s engager sur l élaboration et la mise en œuvre du projet de vie individualisée. A ce jour, si la méthodologie est déterminée, il reste un important travail de formalisation de tous les projets de vie individualisés. Deux projets ont été réalisés à titre expérimental afin d évaluer la pertinence de la démarche au regard des attendus réglementaires et des besoins des personnes. Dans l ensemble, il apparaît que la démarche initiée au sein de l EHPAD est en adéquation avec les différentes attentes. L écrit du projet fait apparaître l information constituant les différentes observations, des objectifs ciblés, ainsi que des objectifs opérationnels. Repérer des dimensions pour lesquelles l observation doit être menée paraît pertinent. En effet, ce repérage des différentes équipes doit s organiser à partir de critères identiques afin de permettre une objectivité dans le 37

regard posé. Toutefois, chaque objectif est déjà ciblé : aménager son cadre de vie, communiquer avec ses semblables, se divertir et participer à la vie sociale, dormir et être accompagné, prendre soin de son image, se mobiliser et se sentir en sécurité, s alimenter et s hydrater, éliminer jour et nuit. L équipe doit être vigilante à bien évaluer si ces objectifs prédéfinis sont totalement adaptés à la situation de chaque résident. L EHPAD doit s engager dans un travail de formalisation de projet individualisé pour chaque personne accueillie au sein de la structure et doit intégrer la participation effective du résident à l élaboration de son projet personnalisé dans la cadre de la procédure. L EHPAD a identifié des référents dont les missions sont d accueillir le résident le jour de son arrivée, de garantir au résident un environnement favorisant son bien-être et son épanouissement, de participer aux temps de communication avec les familles et/ou tuteurs, de participer à l élaboration du projet individualisé et à sa présentation à l équipe soignante et de contribuer aux différentes évaluations du projet de la personne conjointement avec l équipe pluridisciplinaire. La notion de référence au sein de l EHPAD se définit comme étant une personne du service chargée de l intégration du résident tout au long du séjour, de recueillir ses demandes et ses besoins et de veiller à son bien-être. Le référent est donc l interlocuteur privilégié entre la personne accueillie et son entourage. Le référent est un membre du personnel, soit un aide-soignant ou agent de service. L attribution de la référence est de la responsabilité du cadre de santé. Cette nomination peut être réversible et rediscuté au sein du service au regard de différents constats, notamment si le choix n est pas pertinent au regard de la situation. Il est important de souligner que la référence telle que définit au sein de l EHPAD n est pas de favoriser une relation exclusive entre la personne et le professionnel mais plutôt de permettre à l usager d avoir une personne ressource faisant le lien entre l usager, son entourage et l équipe professionnelle. L EHPAD pose un cadre essentiel à la définition de référence : l accompagnement d une personne concerne tous les professionnels, et n est pas l exclusivité du référent. Cette définition globale autour de la notion de référence est un point fort de l établissement et contribue à la personnalisation des accompagnements. En d autres termes, il est important de souligner que si globalement les projets individualisés ne sont pas encore formalisés, l individualisation de l accompagnement est effectif tant dans l accueil d une personne que dans la vie quotidienne. Les professionnels ont le souci de garantir cette individualisation dans leurs interventions auprès de chaque personne accueillie. 5.6. L'effectivité du projet sur l'accès et le recours aux droits Il existe un Conseil de vie sociale sur chaque site de l EHPAD où sont représentés les résidents les familles et le personnel. Ils se réunissent très irrégulièrement. Selon les représentants des familles, le CVS ne s était pas réuni depuis 2 ans avant la réunion de décembre 2012. Selon l article D311-16 du CASF «Le conseil se réunit au moins trois fois par an sur convocation du Président». L établissement doit organiser les réunions de CVS suivant les règles de convocation. L établissement remet un livret d accueil au résident ou le plus souvent aux familles ou représentants légaux au moment de la visite de préadmission qui comprend une présentation de l EHPAD avec les quatre unités, de l équipe et des activités, accompagné de la charte des droits et libertés de la 38

personne accueillie et la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante. Le livret d accueil présente l organisation générale de l EHPAD. Cette présentation ne permet pas aux résidents et à son entourage d avoir une information claire compréhensible et adaptée sur l organisation et le fonctionnement de l unité d hébergement. Aussi, le contenu du livret d accueil selon les dispositions prévues par la circulaire n 2004-138 du 24 mars 2004 et son annexe indicative relative au contenu du livret d accueil doit être complété par une annexe spécifique à chaque unité avec les éléments suivants : Le nom des responsables de l unité ; Un organigramme de l équipe ; Plus généralement, le livret d accueil sera complété de : La liste des personnes qualifiées remplissant la mission mentionnée à l article L 311-5 du CASF ; L information sur l utilisation, le traitement et la communication des données du résident et sa liberté de s opposer à l utilisation de celle-ci, conformément aux dispositions de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) ; Concernant le règlement de fonctionnement qui mentionne que : «l institution devient le domicile du résident, il doit y disposer d un espace personnel». Or, celui-ci mentionne également l interdiction totale de fumer y compris dans les chambres. Cette mention rédigée de cette manière est considéré comme abusive, nous proposons la mention suivante : «Il est rappelé au résident l extrême danger que constitue le fait de fumer au lit. Il est interdit de fumer en dehors des salons réservés à cet effet. Il est interdit de jeter des mégots sur le sol»d autant que lors de notre visite nous avons constaté que dans certains lieux de vie, la cigarette était tolérée. De plus, l EHPAD prévoit une procédure relative à l élaboration et la révision du projet personnalisé intégrant la participation du résident et surtout de la famille ou son représentant légal. Il est donc nécessaire de présenter la procédure d «Elaboration du projet individuel» en détaillant les temps de participation et les incidences pour le résident et la famille dans le projet d établissement et le règlement de fonctionnement. La Charte des Droits et Libertés de la Personne Accueillie est affichée dans l établissement, il est important de s assurer de sa compréhension par les résidents et les familles. Ces deux outils de la loi 2002-2 que sont le règlement de fonctionnement et la Charte des Droits et Libertés, ne sont cependant pas remis aux nouveaux salariés. Ils doivent être connus et portés par l équipe pour les faire «vivre». Il serait utile de prévoir des temps d échange avec les usagers autour de la compréhension de la Charte des droits et Libertés, autour des notions de respect de l intimité, de la dignité et de leur droit d accès à leur dossier. Globalement il s agit de renforcer le lien entre l étape de transmission assurée par la direction à l arrivée du résident des éléments réglementaires et l accompagnement de l équipe qui permet que les droits des résidents soient connus et respectés de tous. De la même manière, le contrat de séjour est bien transmis au résident à son arrivée avec le livret d accueil et est signé au cours du 1 er mois de présence après acceptation par les parties des dispositions prévues par celui-ci. Cependant, il n est pas élaboré avec la participation de la personne accueillie ou de son représentant légal comme le prévoit le CASF. Il s agit donc ici de personnaliser le contrat en indiquant, avec le résident et sa famille, les premiers objectifs de l accompagnement au regard du dossier d admission et du recueil des attentes du résident et de la famille. 39

5.7. La réponse de l'établissement ou du service aux attentes exprimés par les usagers Les usagers expriment leurs attentes à travers le CVS et les enquêtes de satisfaction. Ces deux moyens d expression ont permis de mettre en place les actions d amélioration ayant une incidence sur la vie quotidienne de la structure. Comme nous l avons évoqué ci-dessus les résidents ne sont pas participatifs et du fait de leur situation de dépendance, l expression de leurs attentes est pour la plupart d entre eux difficile. Pour autant, un professionnel à l écoute pourra faire émerger les attentes, en susciter le besoin ce qui caractérisera l accompagnement réalisé auprès du résident. Nous soulignerons ici quelques points forts de cet aspect de l accompagnement. Concernant le suivi médical, l établissement, très médicalisé du fait de son rattachement au Centre Hospitalier, assure la coordination médicale et les soins par l équipe d infirmières présentes tous les jours de 7h à 21h et le médecin présent à 0,5 ETP sur chaque unité. D ailleurs l équipe médicale parle de «patients» et non de «résidents». Une présence infirmière de nuit est possible sur chaque site si nécessaire détachée du service de soins de suite. Le médecin est chargé des problèmes médicaux liés aux poly-pathologies de la personne âgée. Chaque résident bénéficie d une visite complète une fois par mois. Ils bénéficient si besoin de consultations spécialisées sur l extérieur. Les infirmières organisent les rendez-vous des médecins de l EHPAD et les rendez-vous extérieurs des médecins spécialistes. Le choix du médecin généraliste ou spécialiste est laissé au résident ou à sa famille mais la plupart du temps, le médecin choisi est le médecin de la structure. Un bilan de santé est fait systématiquement à l entrée de chaque résident avec en plus une IRM si le résident a des troubles cognitifs. S en suit alors, une consultation de neuro- psychiatrie et une consultation mémoire sur l hôpital. Le résident, sur prescription, peut bénéficier d ateliers mémoires avec la psychologue. Un partenariat est établi avec une équipe mobile pour la gestion de la douleur car l équipe n est pas formée à la détection et au traitement de la douleur. Un dossier médical et paramédical est constitué pour chaque résident dont les informations sont toutes rentrées sur les logiciels GENOIS et OSIRIS à l exception des courriers médicaux et des ECG ainsi que les transmissions générales ou ciblées entre soignants, l objectif de l établissement étant d éviter tous les supports papier. Les transmissions orales sont assurées à chaque changement d équipe, sur un temps de chevauchement. Deux fois par semaine, des transmissions avec toute l équipe et la psychologue sont organisées permettant d échanger sur les résidents. Le médecin et l équipe restent à l écoute des résidents ou de leur famille sur l accompagnement médical et notamment sur leur dernière volonté lors de la fin de vie. La volonté de l équipe est de garder les personnes dans leur lieu de vie. De même, les médecins privilégient le plaisir pris pendant le repas plutôt que le régime strict lorsqu il n y a pas de risque. Le profil de certains résidents nécessite une médicalisation de l accompagnement notamment des résidents en géronto-psychiatrie avec des pathologies pas toujours stabilisées. En cas d aggravation ou de décompensation, l équipe fait appel à la médecine du CHIC ou la psychiatrie de l hôpital d Alençon. Un médecin exprime le regret que l unité destinée aux personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou maladies apparentées ne soit pas utilisée à cette fin par manque de personnel dans l unité pourtant nécessaire à l accompagnement. 40

Aucun des médecins sur l EHPAD ne dispose du diplôme de gériatre qui est pourtant obligatoire. Pourtant un des médecins rencontrés exprime le fait qu il serait prêt à faire un DU en gériatrie. Il est préconisé le recrutement d un médecin gériatre sur l établissement qui serait une valeur ajoutée dans la prise en charge médicale des résidents. Le CHIC des Andaines bénéficie d 1,5 ETP de diététicienne qui se partage entre tous les services. Elles ont la gestion des compléments nutritionnels et du dispositif concernant la dénutrition et l insuffisance rénale. Dès l accueil d un nouveau résident, un examen lié à la nutrition est mis en œuvre. La diététicienne rencontre le résident, et met en place une feuille technique d enrichissement, de suivi du poids si nécessaire. L amplitude horaire entre le repas du soir et le petit déjeuner est importante pour les résidents. Le personnel de nuit donne une collation aux personnes qui ont faim ou qui ont des besoins nutritionnels. Il est recommandé que la direction mène à bien sa réflexion sur le changement des horaires de repas du soir afin de limiter cette amplitude supérieure à 12h. Des protocoles existent et sont appliqués identiques à ceux des autres services de l hôpital que ce soit en matière d hygiène, de sécurité ou de soins. Une référente en plaies et cicatrisation par service travaille en lien avec la pharmacie. Un guide des escarres a été élaboré pour être une aide à la prise en charge. Les équipes élaborent les protocoles en collaboration avec le médecin, la diététicienne ou l hygiéniste, revus régulièrement et portent toutes les mentions de sécurité. Les actes de nursing sont effectués en binôme AS/ASH pour les prises en charge «lourdes» Au regard des bonnes pratiques instituées dans la formation «humanitude», la toilette est évaluative pour maintenir l autonomie. Le personnel s efforce de maintenir les habitudes de vie par rapport à l hygiène corporelle entre autres. La manutention est facilitée par un matériel adéquat : verticalisateur, drap de glisse, lève malade, disques de transfert. Un référent manutention est nommé dans chaque unité. Les médicaments sont préparés à la pharmacie centrale et arrivent dans une pochette nominative. Le circuit de préparation du médicament est totalement automatique via l information donnée par GENOIS. Ce système sécurise la prescription et la préparation du médicament, volonté des deux pharmaciens fortement impliqués dans l organisation et l amélioration de la gestion du médicament. Les médicaments sont distribués par les infirmières dans la plupart des cas. Lorsque l infirmière est seule pour deux étages, les médicaments sont distribués par l AS ou l ASH en vérifiant l identité de la personne grâce au nom sur la porte de la chambre. Les médecins et l équipe soignante disent travailler en confiance. La prise en charge médicale et paramédicale de qualité peut être encore améliorée par les préconisations suivantes. Les soignants doivent être formés à l élaboration des projets personnalisés et la mise en œuvre et en lien avec le projet de soins. Des réunions de synthèse doivent être organisées pour la rédaction des projets personnalisés avec le soignant référent. Les soignants doivent être sensibilisés à la distinction entre un EHPAD, lieu de vie et un service hospitalier : utilisation de certain vocabulaire, vêtement de travail différent Les procédures parfois trop hospitalières, peuvent être révisées et adaptées si nécessaire aux contraintes et à l obligation réglementaire du médico-social notamment en matière d hygiène. 41

Les référents informatiques doivent être libérés auprès des équipes afin d assurer la continuité de la formation devant être ciblée suivant les fonctions et de pérenniser les acquis dans l utilisation des nouveaux logiciels. Une procédure de vérification du traitement et de distribution des médicaments doit être élaborée et destinée aux IDE et aux Aides-soignantes. L établissement doit prévoir des formations aux gestes d urgence et aux techniques de relaxation pour les AS et ASH notamment pour le personnel de nuit et s assurer de l acquisition des protocoles de soins par l ensemble de l équipe. L établissement développe également des outils visant à favoriser les activités et la vie sociale des résidents. L établissement propose de nombreuses activités faisant l objet d un planning d animation sur chaque unité, organisé en fonction des compétences et des sensibilités des animatrices. Certaines activités à l extérieur sont parfois partagées entre les unités. Certaines animations permettent aux résidents de sortir de l établissement : balades, fêtes locales. Des salles d activités sur la structure sont utilisées pour organiser des activités de groupe et créer des temps d échanges entre résidents : chant, jeux de société, activités de cuisine, activités manuelles, gymnastique. Des sorties ou voyages sont organisés avec l aide des bénévoles permettant aux résidents de changer d environnement et de maintenir leur autonomie. L établissement prévoit de réaliser un jardin thérapeutique appelé «jardin des 5 sens» sur le site de la Ferté Macé. Ce projet se concrétisera dès l obtention d un financement d une association. De même, l établissement prévoit sur le site de Domfront après la restructuration, la création d un PASA permettant de créer un lieu dédié aux activités à visées thérapeutiques. Il est préconisé dans le cadre de la mise en œuvre des projets personnalisés, la création d une salle Snoezelen au sein du PASA permettant de réaliser des prises en charge individuelles. Concernant la restauration, celle-ci est centralisée pour l ensemble du CHIC sur le site de la Ferté Macé. La cuisine répond aux normes réglementaires et l équipe suit le plan de maîtrise sanitaire. Les menus sont établis par le cuisinier et la diététicienne. Les repas sont livrés en liaison froide sur les unités. Les équipes de chaque unité n ont pas de relation directe avec la cuisine et ne peuvent transmettre d informations relatives aux habitudes alimentaires des résidents afin d individualiser les menus. Seuls les régimes mis en place suivant une prescription médicale, sont gérés par l infirmière et la diététicienne en relation qui font le lien avec la cuisine. Les infirmières l interpellent quand il y a des besoins identifiés. La communication avec l équipe élargie s organise soit par téléphone ou soit par l intermédiaire du logiciel d OSIRIS. La diététicienne peux participer aux temps de transmission pas de façon systématique. La diététicienne participe à la commission de menus et met en œuvre un dispositif adapté et de qualité. La vaisselle utilisée est adaptée aux usagers quand leur situation le nécessite. La communication entre la diététicienne et les infirmières est effective, toutefois, il n existe pas de réunions entre la diététicienne, les cadres de santé et les aides-soignantes. De plus, des réunions avec le médecin seraient également nécessaires notamment afin de permettre d établir des 42

évaluations et des bilans des actions mises en œuvre. L utilisation d OSIRIS de façon élargie par les équipes est un axe d amélioration nécessaire. Le recueil des attentes et de la satisfaction des résidents concernant les repas est assuré par l équipe de manière informelle. Il est recommandé que le recueil soit formalisé grâce à une fiche de recueil après chaque repas ou chaque journée qui permet d adapter les menus en fonctions des souhaits des résidents et des observations de l équipe. Ces informations relatives à la qualité des repas et la satisfaction des résidents peuvent être ensuite relayées dans le cadre du CVS et les commissions menus. Pour la blanchisserie, le service est externalisé depuis 2013 afin de réaliser des économies. Un agent du CHIC est chargé de la réception du linge et du nettoyage de certain linge délicat. Un protocole de circuit du linge existe et est mis en œuvre prévoyant les mesures d hygiène et de décontamination du linge. La suppression de la blanchisserie en interne a été un moment difficile à vivre pour l établissement avec l obligation de reclassement du personnel dans d autres services. Le début de la prestation reste encore difficile et nécessite à ce jour des points d améliorations. Un personnel dédié aux livraisons (repas, linge, médicaments) assure les liaisons entre les deux sites. Une réflexion a été menée afin d optimiser les trajets. Des véhicules adaptés avec une partie froide ont été mis en place. 5.8. La capacité à faciliter et à valoriser l'expression et la participation des usagers Le Conseil de la Vie Sociale dont les membres ont été élus en mars 2013, se réunit de manière irrégulière si on se réfère aux comptes rendus de CVS sur la dernière année. Les comptes rendus de CVS font apparaître les éléments suivants : les sujets abordés sont conformes à ceux prévus par le CASF le CVS se réunit seulement 1 fois par an les familles sont représentées par 3 à 5 membres élus les résidents sont représentés par 3 à 5 membres élus les personnels sont représentés par 4 à 5 membres élus la direction est représentée par 4 à 5 membres le règlement intérieur du CVS est conforme mais pas signé par le Président. Il ressort de la lecture des comptes rendus que le CVS est investi par ses membres comme un espace d information sur le fonctionnement de l établissement et moins de propositions. Il est difficile de s assurer que les demandes ou propositions faites par les membres sont suivies de réponses de la part de la direction car elles ne sont pas formulées dans les comptes rendus. Un travail de redéfinition de l objectif de cet outil est nécessaire afin de redonner un sens à cette instance. Un ordre du jour doit être préparé par les représentants des résidents et des représentants des familles, signé par le président. 43

Soutenir la parole des résidents dans cette instance est nécessaire et fait partie de la mission des soignants. Il serait intéressant d en inviter un afin de soutenir la parole des résidents dans l instance, mais également en dehors de l instance dans le cadre de la préparation de la réunion. Enfin, outre le contenu des échanges en CVS évoqué plus haut, il est nécessaire de veiller à certains points de conformité qui peuvent par ailleurs contribuer à l appropriation de cette instance par les résidents et leurs familles (cf Articles D311-3 à D 311-25 du CASF) : Le CVS se réunit au moins trois fois par an sur convocation du président, qui fixe l ordre du jour des séances. Le nombre des représentants des personnes accueillies et de leur famille doit être supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil. Le Conseil peut appeler toute personne à participer à ses réunions à titre consultatif en fonction de l ordre du jour (par exemple la psychologue pour expliquer le travail fait avec les résidents non-verbaux, un partenaire pour expliquer une convention, ). Le CVS doit avoir un règlement intérieur connu de tous les membres. Le président du conseil doit être élu (et non désigné) par et parmi les membres représentant les personnes accueillies en priorité parmi les personnes accueillies. Le compte rendu est établi par le secrétaire de séance, désigné par et parmi les résidents, ou en cas d impossibilité par et parmi les représentants des familles, assisté en tant que de besoin par l administration de l établissement (les professionnels présents au CVS par exemple peuvent avoir pour mission de soutenir un résident dans l élaboration du compte rendu). Il est signé par le président. Une autre forme de participation alternative au CVS a été mise en place sur l établissement sous la forme d une enquête de satisfaction organisée en octobre 2010 auprès des familles et des résidents. Celle-ci a permis de recueillir la perception des parties prenantes sur la qualité des prestations organisées au sein de l EHPAD. Concernant les résidents, l enquête a été réalisée auprès de 328 personnes des différentes structures d EHPAD du CHIC des Andaines. Cette enquête a été réalisée avec le logiciel SPHINX, permettant d analyser les questionnaires sous forme de graphique ou de barème. Sur les 328 personnes interrogées, 170 résidents ont répondu au questionnaire, soit un taux de retour de 52%. Concernant les familles, l enquête a été réalisée auprès des familles des 328 résidents de l EHPAD du CHIC des Andaines. Cette enquête a été réalisée avec le logiciel SPHINX permettant d analyser les questionnaires sous forme de graphique ou de barème. Sur 328 questionnaires distribués, 102 ont été retournés, soit environ 35%. Ces deux questionnaires ont fait l objet d une analyse détaillée par thématique et ont fait l objet d actions précises tenant compte de ce diagnostic. Il est recommandé de réaliser ces enquêtes suivant une périodicité déterminée validée par le CVS afin d identifier les attentes et leurs évolutions. Cette démarche devra faire l objet d une présentation dans le livret d accueil des objectifs, de la méthodologie et du mode de restitution des résultats. 5.9. La capacité à observer les changements et adapter son organisation Le CHIC des Andaines a élaboré un projet d établissement dans lequel est inséré un projet social. Ce projet social traduit la politique sociale de l établissement et a pour vocation de reconnaître, de 44

mobiliser les ressources humaines et de préserver et promouvoir les liens sociaux, afin de permettre la réalisation de l ensemble des projets institutionnels. Ce projet social porte notamment sur la formation et le perfectionnement, l amélioration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective des emplois, des compétences et des qualifications, ainsi que la validation des acquis professionnels. Le projet social du CHIC des Andaines s inscrit dans une vision prospective des métiers et des compétences, il s articule autour d actions ciblées : - Encourager la formation continue afin d adapter les pratiques professionnelles aux exigences des nouvelles approches d accompagnement - Anticiper les problématiques liées à la pénurie de certaines professions - Etre à l écoute par la mise en place d un baromètre social qui mesure les attentes et la satisfaction des salariés - Développer la communication interne - Elargir la diffusion du projet d établissement - Renforcer le continuum qualité mis en place Le projet social 2010 2014 s articule autour de trois axes fondamentaux : Le développement de la GPEC Cet axe de travail pour le CHIC des Andaines est l opportunité de mettre en place une gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des compétences selon la réglementation. Cet outil est utilisé pour la gestion prévisionnelle tant au niveau collectif qu au niveau individuel. Véritable levier d actions pour faciliter l adaptation et l ajustement des ressources au regard des besoins et de la visée stratégique de l établissement, cette gestion permet à chaque professionnel de bénéficier, s il le souhaite, d un accompagnement et de ressources pour organiser leur projet au regard de leur environnement et contexte professionnel. A ce titre, de nombreux professionnels ont bénéficié de formations qualifiantes leur permettant d accéder à des postes à responsabilité. Afin d accompagner les professionnels dans leur évolution, des entretiens d évaluation sont organisés annuellement, par l encadrement. Il s agit d identifier avec chaque professionnel ses compétences et l adéquation de son projet au regard de l évolution contextuelle. La structuration d une politique de personnel conjuguant attractivité, motivation et bien-être au travail Il existe une procédure de recrutement établie au sein de l établissement. Une période d intégration est organisée pour les nouveaux professionnels avec un dispositif précis. Un livret d accueil du nouveau professionnel a été élaboré afin de permettre un accueil et une intégration de qualité pour le salarié. D autres outils sont en cours d élaboration comme par exemple un fascicule permettant de décrire chaque service. Le CHIC des Andaines s est engagé à améliorer certains axes : - L organisation d un parcours d intégration individualisé - La mobilisation sur l éthique et la déontologie - Favoriser la mobilité interne - Renforcer la gestion des carrières et des avancements - Accompagner la reprise de l agent au retour d un congé longue maladie, d un congé de longue durée ou d une maladie professionnelle. Ces actions posées dans le cadre du projet social participent aux objectifs de prévention des risques psychosociaux. Impulser puis accompagner le développement durable des ressources humaines 45

Le CHIC des Andaines a souhaité intégrer le développement durable et solidaire à son projet social, notamment au travers des deux premiers axes fondamentaux. Au-delà, l établissement s engage à favoriser un environnement professionnel vivable, à favoriser un équilibre social et porter des actions en faveur du développement durable. A ce titre, plusieurs actions ont été mises en place, notamment dans le cadre de la gestion des déplacements entre le site de la Ferté Macé et le site de Domfront. Dans le cadre du suivi du projet social, et afin de donner une meilleure lisibilité à la démarche, un tableau récapitulatif des actions menées est élaboré, présentant notamment les pilotes d actions mais aussi les modalités de mise en œuvre. De plus ce projet social très ambitieux doit être adapté et intégré au projet de pôle EHPAD avec des axes et des actions spécifiques à cette activité. 5.10. La prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles dans les modalités de réponse apportées aux usagers Les recommandations sont en cours d appropriation en fonction des sujets traités dans l établissement. L établissement s est aidé de la recommandation sur la bientraitance pour élaborer la procédure de signalement et de gestion des situations de maltraitance diffusée afin de sensibiliser le personnel sur la bientraitance. Au regard de la démarche d évaluation externe et des réflexions menées au cours des différents entretiens, nous recommandons aux professionnels de l EHPAD de mener un travail spécifique autour de certaines recommandations qui leur permettront d étayer leur réflexion, déjà engagée par ailleurs, et notamment les recommandations suivantes : Qualité de vie en Ehpad (volet 4) - L accompagnement personnalisé de la santé du résident (novembre 2012) Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents en Ehpad (janvier 2012) Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (septembre 2011) Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l accueil de la personne à son accompagnement (février 2011) Concilier vie en collectivité et personnalisation de l accueil et de l accompagnement (novembre 2009) L accompagnement des personnes atteinte d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement (février 2009) Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008) Il faut noter que le CHIC dispose d un comité «éthique» constitué de professionnels. Les décisions de cette commission doivent faire l objet de compte-rendu diffusé auprès des professionnels afin de les guider dans leurs pratiques professionnelles. De plus, les réunions d analyse de la pratique font partie des outils permettant de garantir la bientraitance. Celles-ci peuvent être réalisées en interne pour prendre de la distance par rapport à ses pratiques professionnelles dans un métier aussi engageant. L ANESM, dans sa recommandation sur la bientraitance, recommande que les structures mettent en place des temps d échange réguliers, même si ces temps ne sont pas très prolongés, pour que l expression des difficultés des professionnels fasse l objet d une attention et d une réponse de la part de l encadrement. Le cas échéant, l aide d un tiers peut être sollicitée. 46

5.11. La prise en compte des facteurs de risque et d'insécurité selon les différents axes appropriés à chaque contexte L établissement a bien identifié, dans son projet, les éléments de veille relatifs à la sécurité des résidents. Les professionnels s attachent dans le cadre de l accompagnement au quotidien à sécuriser au mieux les résidents. L architecture des unités rénovées facilite la sécurité et l accessibilité des locaux. Ainsi, les résidents peuvent circuler au sein de l enceinte de l EHPAD, les locaux sont généralement accessibles et lorsque la sécurité le nécessite ils sont fermés à clé, les résidents pouvant y accéder avec un professionnel. Seule l unité du Val Fleuri ne répond pas pour l instant aux normes de sécurité et d accessibilité mais un plan de restructuration est cours avec la construction d un nouveau bâtiment et la rénovation de l ancien. Les résidents peuvent sortir de l EHPAD seuls quelle que soit l unité pour les plus autonomes. Les locaux ne sont pas sécurisés par des digicodes ou barrière automatique le jour et même parfois la nuit sur l unité du Val Fleuri ce qui insécurise d ailleurs le personnel de nuit ayant le souci qu un résident fugue. Les personnels reçoivent une formation sur les consignes de sécurité à respecter, dispensée par les services techniques de l Hôpital. En cas d urgence médicale ou autre, le personnel de nuit suit un protocole d urgence et fait appel au service d urgence de l Hôpital. Une infirmière présente sur le service de soins de suite peut être appelée à tout moment si besoin. L établissement doit s assurer pour le bon fonctionnement de l EHPAD de la diffusion et la connaissance des procédures auprès de tous les professionnels notamment lorsque le personnel est remplaçant. 5.12. La capacité pour assurer la cohérence et la continuité des actions d'intervention Les éléments relatifs à la coordination des actions sont développés dans le point 5.14. Ils montrent l attachement de l équipe professionnelle à assurer le lien entre les différents intervenants au bénéfice de l accompagnement des résidents. Par ailleurs les résidents et les familles semblent avoir une bonne représentation des rôles de chacun. Une équipe soignante est affectée à chaque lieu de vie permettant de personnaliser l accompagnement du lever au coucher du résident et d assurer la continuité pendant la nuit. Les plannings prévoient 1/4h de chevauchement entre les équipes de jour et de nuit et le matin afin de faire les transmissions orales. Toutes les transmissions écrites sont réalisées sur OSIRIS, y sont validés également les diagrammes de soins ce qui permet une continuité de l information et de la transmission de jour et de nuit. Il est encore difficile pour les équipes de nuit de se passer des supports papiers ; persiste des fiches bristol étiquetées au nom du résident qui sont remplies au crayon de papier et effacées le matin à la 47

fin du service de nuit. A terme les équipes de nuit souhaitent n utiliser que l informatique pour faire les transmissions elles souhaitent cependant comme les équipes de jour un complément de formation plus ciblé sur l outil. La démarche d élaboration du projet de vie individualisé est mal ou pas du tout connue des équipes de nuit qui ne participent pas aux réunions de jour. Pourtant elles ont une connaissance approfondie des besoins des résidents souvent différents la nuit et doivent agir en cas d agitation, de sentiment d angoisse, de défaut d endormissement ou de manque de sommeil. Elles prennent le temps de discuter avec les personnes. La circulation de l information se fait essentiellement aux transmissions ou par affichage. Les protocoles et procédures sont affichés puis sont rangés dans les classeurs. Selon le personnel de nuit, depuis quelques temps il y a une amélioration dans les relations jour/nuit qui s explique sans doute par l arrivée d une nouvelle cadre de santé de nuit qui assure le lien entre l activité de jour et les équipes de nuit de toutes les unités. Il faut noter que celle-ci est également en charge des autres services du CHIC très chronophages. Cependant, elle est très disponible et à l écoute. Sur chaque unité, des rotations du personnel dans les étages sont effectuées tous les mois. Les équipes soignantes et celles des services généraux, bien qu encadrées par des responsables, s accordent afin d assurer une continuité dans les actions d intervention. En cas d intervention dans les chambres, les professionnels des services généraux s assurent auprès de l équipe soignante de la faisabilité par rapport au résident, ils évitent certains horaires d intervention et se règlent sur les activités des résidents. Les agents d entretien sont affectés toujours à la même unité sauf pendant les congés des collègues ce qu ils apprécient car ils ont selon eux, une meilleure connaissance des résidents pour s adapter à leur mode de vie. Ils sont sensibilisés aux projets d accompagnement. Pour faciliter la continuité de l intervention auprès des résidents, l établissement doit formaliser davantage les protocoles d intervention et les diffuser dans le cadre de réunion de coordination entre les personnels de jour et de nuit. De plus, les réunions de synthèse relative à l élaboration des projets de vie individualisés devront intégrer également du personnel de nuit. 5.13. Le respect des critères énoncés par la réglementation en vigueur et par les recommandations de bonnes pratiques validées de l'anesm Médical Les dossiers médicaux complètement informatisés ne sont accessibles que par l équipe soignante et médicale. Des codes d accès au logiciel sont programmés pour sécuriser le système. Il n est pas utilisé de contention physique sur l établissement. Au moment de gestes invasifs, l infirmière se fait aider d une collègue ou d une AMP. Il arrive que l IDE attache le bras d un résident pour un prélèvement sanguin mais le libère aussitôt que le soin est fini. 48

Les conduites à tenir en cas d exposition au sang et liquides biologiques sont affichées cependant le document date de 2005. Des protocoles individuels sont établis par le médecin. Ils se trouvent avec les ordonnances dans le dossier médical du résident. Ils sont datés et validés par le médecin prescripteur. Ce protocole apparait aussi, imprimé à la suite de la liste des médicaments qui sert à la préparation des piluliers. Des protocoles généraux sont rangés dans un classeur. Ils sont signés et datés et revus chaque année par le médecin. Le système de gestion des prescriptions et de gestion du médicament permet d assurer une traçabilité complète de toutes les étapes du circuit médicament jusqu à la distribution. Seule la distribution des médicaments par les aides-soignantes doit faire l objet d un protocole après vérification du traitement par l infirmière. Entretien Le personnel de nettoyage des locaux est rattaché à une unité. Il est responsable du nettoyage de certains locaux privatifs et collectifs de l unité voire d un lieu de vie. Le personnel a des formations régulières sur l hygiène. Les normes de sécurité sont respectées. Une fiche pour chaque produit est disponible (composition, risque, conduite à tenir en cas d exposition au produit ).Tous les produits utilisés sont validés par le CHSCT avant d être mis en service. Il gère également le linge en provenance et à destination de la blanchisserie extérieure. Cependant, il n y a pas de suivi formalisé des tâches liées à l entretien, ni de fiche de suivi. Une formalisation des procédures du travail et d entreposage des produits est nécessaire. L équipe technique est composée de 18 agents techniques. 5 professionnels interviennent sur le site de Domfront et 13 personnes sur le site de la Ferté Macé. Des référents de compétences techniques sont nommés Il gère le tableau de suivi du planning, les bons pour engager les travaux. Il planifie les travaux courants. L équipe fonctionne de façon efficiente et les résultats se mesurent immédiatement et sont globalement appréciés par les équipes. La communication inter services concernant les travaux de maintenance permet de répondre dans la globalité aux demandes. Le responsable participe aux réunions de chantier dans le cadre du projet de restructuration architectural du site de Domfront. Le service maintient une veille documentaire et prend appui sur un bureau d étude qui organise des alertes documentaires. Lors de chaque commission de sécurité, la veille documentaire est vérifiée. Sur les deux sites, des commissions de sécurité organisent des visites de conformité inopinées qui à ce jour ont été favorables. Les personnels techniques bénéficient de formation. Elles sont organisées, soit à partir des demandes individuelles, soit à partir des besoins collectifs. Certaines formations sont prioritaires comme les formations liées à la sécurité, à la manutention des charges ou sur l amiante. Le responsable établit la liste des prévisions des achats en collaboration avec les référents de compétences, élabore le plan d achat et la direction le valide. Les achats engagés se font dans le respect du code des marchés publics, soit par l intermédiaire de la procédure simplifiée ou bien par le biais d appels à projet, tel que le prévoit la réglementation. 49

Les prestations et les services sont rendus au regard de la mission du service technique. L équipe possède les compétences pour mener à bien son travail et des formations complémentaires leurs sont proposées afin de réactualiser leurs connaissances dans leur domaine d intervention. L équipe établit une relation de confiance en interne, les professionnels sont impliqués et ont conscience du service rendu auprès des usagers accueillis. Les professionnels sont écoutés et peuvent émettre leur avis sur les activités. Il y a une délégation effective de la part de la Directrice du service économique et un réel travail de collaboration. Les protocoles sont suivis et font l objet d un suivi et de mises à jour régulières. 5.14. Les formes de mobilisation des professionnels, en observant l'organisation collective : organisation des échanges d'information, méthodes de travail, dispositif de gestion de crise et modalités de formation des personnels Le projet de pôle définit des objectifs généraux et des valeurs qui accompagnent l EHPAD. L objectif est que tous les intervenants, s engagent dans une démarche autour de principes communs. Aussi l EHPAD développe des projets communs de formation sur toutes les unités / services permettant d harmoniser les pratiques. Ce projet est affiché dans chaque unité. L EHPAD doit s assurer que le projet de Pôle et plus tard les projets d unité venant le compléter seront largement diffusés auprès des équipes et feront l objet de concertations. Les cadres de santé d unités sont en relation directe avec la direction des soins qui assure le recrutement et la gestion du personnel et la veille réglementaire en matière médico-sociale par le biais des documentations reçues de la FHF. Une lecture en est faite par le directeur des Soins qui ensuite transmet l information en réunion de cadre. De plus un service qualité assure également cette veille et assure la transmission de l information de manière synthétique. Nous attirons l attention sur le fait que la réglementation médico-sociale est parfois différente du secteur sanitaire et l établissement doit s assurer de son acquisition et adapté sa diffusion auprès des professionnels de l EHPAD. Des réunions mensuelles de Cadres sont organisées avec le Directeur des soins. Cette réunion a pour objectif d harmoniser les pratiques entre les différentes unités et de travailler sur certains projets. Cet outil intéressant pouvant participer au développement de bonnes pratiques professionnelles au sein des unités au regard des valeurs de l EHPAD et des obligations réglementaires doit être utilisé plus régulièrement. Cette instance doit réguler également le traitement et la communication des informations liées au CHIC mais également l ensemble de l information nécessaire au bon fonctionnement des services. L organisation de l EHPAD a beaucoup évolué ces dernières années, et notamment du fait du changement de l équipe de Direction. Le poste de cadre de santé pôle EHPAD a été supprimé depuis le départ en retraite de la personne. Les cadres de santé sont maintenant en relation directe avec le Directeur des soins. Celles-ci se présentent comme les responsables des unités auprès des familles ayant besoins d avoir un référent. Les cadres de santé ayant une forte volonté de faire exister l EHPAD et de reconnaissance, souhaiteraient avoir un interlocuteur privilégié spécifique à l EHPAD qui les soutienne davantage dans leurs projets. 50

Il est recommandé pour clarifier la situation d établir un organigramme pour l EHPAD en distinguant chaque unité afin de repositionner les professionnels et de définir les missions de chacun en termes de gouvernance. La direction suscite régulièrement un changement dans l organisation interne, notamment en instituant une rotation des professionnels au sein des services. Cette dynamique de changement permet de s interroger sur sa posture professionnelle voire de renouveler des pratiques individuelles ou collectives. Le risque majeur étant de s installer dans une pratique routinière ne permettant plus de poser un regard suffisamment objectif sur la vie de l unité. Le lieu de vie dans une institution doit rester celui de l usager et non des professionnels qui y interviennent. Cette nouvelle organisation doit en partie garantir cette notion indispensable. Au-delà de ce principe organisationnel, il est recommandé à nouveau de permettre aux équipes de bénéficier de temps d analyses de pratiques professionnelles. En effet, les professionnels ont besoin d entendre d autres types d analyses et de réflexion et notamment de la part de personnes ressources externes. La formation ne permet pas toujours de répondre à des besoins spécifiques d unité. Sur les unités, des réunions hebdomadaires sont organisées entre les équipes avec la participation du médecin. Aucune réunion n est organisée regroupant les personnels soignants et les services généraux. Cependant, les équipes communiquent entre elles de manière informelle et s intéressent aux missions de chacune. Il existe divers outils de transmission : logiciels de soins sur chaque lieu de vie, les comptes rendus de réunions, fiche d intervention. L établissement afin de faciliter la formalisation des projets personnalisés par les soignants référents doit entamer une réflexion sur la création d un temps propice à la réflexion, à la rédaction et à l échange avec les usagers et les professionnels sur les unités de vie. La formation des personnels est considérée comme étant une dimension importante de la part de l établissement. L accompagnement de la personne âgée vieillissante nécessite une réactualisation des connaissances de façon régulière. C est pourquoi l établissement s est engagé à maintenir et à développer une offre de formation auprès des professionnels, qui répond au plus près aux besoins des résidents. L EHPAD est souvent le dernier lieu de vie de la personne âgée. L accompagnement est souvent pour les soignants un moment difficile, où le soignant se sent fragilisé car cela fait parfois des années qu il partage la vie de cette personne au quotidien ; des liens forts se sont tissés. Il est donc indispensable que les personnels soignants soient formés régulièrement sur des thématiques spécifiques. Que ce soient des formations techniques comme la prévention des escarres, le soin des plaies et cicatrisations, la prise en charge de l alimentation, des formations sur la qualité de la prise en charge des résidents comme les formations sur l humanitude, l accompagnement de la fin de vie, la prise en charge des résidents Alzheimer, il convient que le plan annuel de formation accorde une place importante à l accompagnement des personnels exerçant auprès des personnes âgées. Le projet de pôle s inscrit dans une qualification des personnels pour travailler auprès des personnes âgées. La formation spécifique d assistant en gérontologie, des qualifications en soins palliatifs, en gestion de la douleur permettent aux soignants de mieux appréhender leur travail. C est aussi une assurance pour construire une équipe pérenne, indispensable pour assurer une cohésion et un accompagnement de qualité. Le plan de formation regroupe les actions de formation identifiées par l établissement en fonction des orientations stratégiques, des besoins et des demandes des professionnels en terme notamment de développement de compétences et de formation qualifiante. La procédure d élaboration du plan de formation est ainsi construite : - Communiquer l outil de recueil des besoins aux agents et aux cadres 51

- Identifier les besoins en compétences générés par les activités de service et les traduire en besoins collectifs de formation. Réaliser le recueil des besoins individuels. - Déterminer le cadrage de la politique de formation notamment au regard des orientations stratégiques (Priorités Nationales et projet d établissement) - Hiérarchiser et chiffrer les besoins recensés pour élaborer un pré-plan de formation - Analyser et arbitrer les demandes - Formaliser le plan de formation définitif - Présenter le plan aux différentes instances pour avis - Validation du plan de formation - Transmission du plan de formation à l ANFH pour avis - Elaboration de l échéancier - Exécution du plan de formation - Elaboration des tableaux de bord de suivi financier - Evaluation du plan de formation Cette méthodologie permet une lisibilité du dispositif de formation tant pour les professionnels que pour le gestionnaire. Il est important également de noter qu un rapport annuel de formation est formalisé chaque année. 5.15. La capacité à mettre en œuvre des dispositifs d'alerte et de formation permettant de mesurer la fatigue professionnelle L évaluation des risques professionnels a été effectuée donnant lieu à un document unique sur les risques techniques pour chaque unité de travail et à un projet de plan d action améliorant les conditions de travail et de prévention des risques psycho-sociaux. Un groupe de suivi a été constitué pour réaliser une fois par an l évaluation du plan. Par ailleurs, des professionnels sont formés à la mise en œuvre d une démarche institutionnelle de prévention des risques psychosociaux. Cependant, ce plan ne prévoit que des mesures collectives et non par fiche de poste ou professionnel. Afin de se mettre en conformité, l établissement doit élaborer une fiche individuelle de prévention des expositions à certains facteurs de risques professionnels transmise à la médecine du travail et accessible par le salarié. De plus, l établissement s attache à améliorer ces pratiques professionnelles en formant le personnel sur la philosophie de «l humanitude» développant des concepts de bientraitance. L objectif étant de former la totalité du personnel soignant, aujourd hui, selon la direction 70% du personnel est formé. Concernant les nouveaux salariés, Il existe un livret d accueil. Ce livret peut être compléter par le projet de pôle et le règlement de fonctionnement mais également la procédure de signalement et de gestion des situations de maltraitance. La procédure d accueil et d accompagnement des nouveaux salariés ou stagiaire n est pas formalisée. Les modalités d accueil et de tutorat doivent être formalisées, jointes au «livret d accueil» dont le contenu doit être complété et surtout doivent être diffusées à l ensemble du personnel. 52

5.16. Le rôle de l'établissement ou du service au regard des missions confiées par les autorités publiques mais aussi des réalisations en termes de perception de la structure et de ses missions par les partenaires et les usagers et de formalisation des collaborations et des coopérations institutionnelles ou interprofessionnelles autour et avec l'usager Le CHIC a déposé un dossier de MAIA «Maison pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer»avec le CLIC. Le réseau gérontologique de l Orne n est pas très actif du fait de la situation rurale du département très étendu. La Création d une MAIA permettrait de remobiliser le réseau. Selon la direction, l ARS en reconnait la nécessité. L élément majeur à souligner dans ce cadre est que la population locale connaît l Hôpital et non l EHPAD. Comme nous l avons indiqué la communication réalisée ne permet pas de différencier l EHPAD du CH. De même, l ensemble des partenariats formalisés sont établis par le CHIC. Naturellement, un partenariat est établi avec les représentants des communes de chaque site étant donné que les Maires se relaient à la Présidence du Conseil de surveillance. Pour autant, une convention existe entre le CHIC et la Mairie de la Ferté Macé pour de l entretien hivernal. Des coopérations sont établies avec les centres hospitaliers de la région et notamment le centre hospitalier d Alençon pour la psychiatrie. De même une convention de soins palliatifs est formalisée avec le centre hospitalier de Flers. Dans le cadre de l animation, des partenariats ont été établis avec des associations locales. Le CHIC a signé une convention avec l Association «Siel Bleu» dont la mission est d animer des ateliers de gymnastique sur les unités. D autres partenariats sont actifs, notamment avec les associations de bénévoles créées sur les unités venant faciliter la vie sociale. Les partenariats établis avec l établissement sont selon les bénévoles interrogés riches et actifs. Pour finir, le directeur de soins organise des réunions avec les directeurs d EHPAD du secteur permettant d échanger sur les spécificités de l activité et les expériences de chacun. Cependant ces rencontres sont informelles et ne font pas l objet pour l instant de convention de partenariat permettant l'organisation de formation communes ou partager des dispositifs d accompagnement. L établissement est donc en constante recherche de partenariats, il est ouvert sur l extérieur. Il s agit maintenant pour l établissement de formaliser certains partenariats par le biais de conventions et de listes, afin de permettre à l ensemble des équipes de partager et mutualiser l information concernant les partenaires. Eléments contradictoires, relatifs à l examen de certaines thématiques et registres spécifiques (chap.5), de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT au regard du pré-rapport d évaluation externe 53

6. Conclusion générale Les éléments recueillis dans le référentiel de diagnostic ont tous été vérifiés et validés par l équipe de l EHPAD de la FERTE MACE DOMFRONT au niveau de la pertinence des critères et des résultats obtenus. Ce travail d évaluation s est organisé sous la forme d un diagnostic partagé. 7. Remerciements Les évaluateurs tiennent à remercier l ensemble des professionnels pour avoir permis un travail participatif et constructif. Ils remercient en particulier Monsieur PONCHON, Directeur Général du CHIC, Monsieur DAMOURETTE, Directeur des soins, Monsieur BLACLARD Directeur Adjoint, Monsieur FLECHARD, Responsable Qualité et Madame PAN Secrétaire à la qualité, pour leur disponibilité et pour avoir permis une organisation répondant à la demande des évaluateurs. Ils remercient vivement tous les professionnels d avoir montré en toute sincérité leurs pratiques professionnelles et d avoir échangé avec les évaluatrices de manière ouverte, dans un véritable esprit de partage de l analyse. Il faut un courage certain pour accepter un regard extérieur sur son exercice professionnel. Cette attitude d ouverture à l évaluation externe a permis des observations qui devraient être utiles à l équipe de l EHPAD pour continuer à améliorer le service offert. Les évaluateurs remercient également vivement les résidents, qui leur ont ouvert les portes de leur quotidien de manière chaleureuse : visite des chambres et des collectifs, partage du repas, échanges 54

plus formels ; tous ces temps ont été autant d occasions de mieux cerner la qualité du travail des professionnels, la réalité de l EHPAD. Nous espérons que le travail des évaluateurs permettra aux professionnels de l EHPAD d accroître la valeur de l accompagnement des résidents. 55

8. Synthèse de l évaluation externe MODELE DE SYNTHESE DE L EVALUATION EXTERNE (3.5 de la section 3 du chapitre V de l annexe 3-10 du code de l action sociale et des familles) La synthèse a pour objectif d apprécier le service rendu aux usagers, les points forts et les adaptations à conduire, dans une vision globale et stratégique de l établissement ou du service en tenant compte de son environnement. Cette synthèse reprend les constats opérés par l évaluateur externe qui permettront de déterminer les tendances (points forts/points faibles). Introduction 1. La (ou les) démarches d évaluation interne mise(s) en œuvre par l ESSMS : principales caractéristiques (périmètre, axes évalués, méthode employée, modalités de participation des usagers, données recueillies, etc.) ; résultats et axes d amélioration mis en œuvre ; modalités de suivi des actions du plan d amélioration continue de la qualité ; effets observés ; L EHPAD du Chic des Andaines a réalisé son évaluation interne entre mai et octobre 2012 et s est appuyé sur une méthodologie portée par le service qualité qui se devait d'être une dynamique continue donnant du sens aux pratiques, collective et objective. Cette démarche est de type projet avec la constitution d un COPIL EHPAD, la mise en place de groupes de travail et la constitution d un Comité de Suivi de l'evaluation interne. Le CHIC des Andaines s est appuyé sur un référentiel d'évaluation interne reprenant l'ensemble des thématiques liées à l accompagnement des résidents, Si la démarche a permis une implication de certains professionnels, les résidents, les familles et les partenaires n ont quant à eux pas été sollicités. Cette démarche n a pas fait l objet d une réflexion commune entre professionnels et usagers permettant d échanger sur les pratiques et la qualité des prestations. Or, comme le souligne l ANESM, l évaluation interne repose de manière essentielle sur le croisement des perspectives, intégrant l ensemble des acteurs concernés : professionnels, usagers, entourage, partenaires, bénévoles Elle est un exercice de citoyenneté au sein des établissements et services. L implication des usagers, familles et partenaires dans l évaluation interne permet une meilleure analyse des situations, elle permet donc également à ces derniers de prendre une place active dans la participation au fonctionnement de l établissement. En ce sens l évaluation interne peut être un levier de participation des usagers et favoriser la relation avec les familles et partenaires. C est pourquoi nous recommandons vivement l implication de l ensemble des acteurs concernés dans la prochaine démarche d évaluation interne de l établissement. Dans cette attente, dans le cadre de la démarche d amélioration continue de la qualité, il est important de solliciter l avis des 56

usagers, familles et partenaires, sur des points cibles relevés par l évaluation interne, et de formaliser le recueil de ces avis à travers des écrits qui alimenteront le plan d amélioration. Dans le cadre de l évaluation interne, les professionnels ont pu mettre en évidence des actions d améliorations et mener en partie certaines d entre elles. Les actions d amélioration ont été hiérarchisées et planifié sur une période de 4 ans. Les modalités de suivi sont définies ainsi que les pilotes. Pour une meilleure lisibilité des suivis des actions, pour ce faire, chaque action du plan d amélioration bénéficie ou bénéficiera d un état d avancement. De plus, il est à noter que le plan d amélioration a été présenté aux instances de consultation comme par exemple le CVS. Un comité de pilotage ainsi que des groupes de travail ont été nommés afin de conduire cette réflexion sur la démarche qualité et mettre en œuvre les actions d améliorations de la qualité et de leur évaluation. Pour rendre la démarche qualité efficiente, outre le fait d entrer dans une logique de formalisation assurant la fonction de veille, il est nécessaire de s appuyer sur les professionnels et d intégrer l ensemble des professionnels et des usagers à la démarche. Les processus d amélioration doivent être réfléchis et formalisés par les professionnels concernés et sont ensuite validés par le comité de pilotage qui s assure de la mise en œuvre et de l évaluation. Ils ne doivent plus à l inverse être élaborés par le comité et ensuite être diffusés à l ensemble des professionnels. Le plan d amélioration de la qualité est organisé par thématiques. Chaque thématique fait l objet d un certains nombres d actions au regard du diagnostic porté. Certaines actions sont réalisées et évaluées, d autres sont en cours de mise en œuvre, d autres encore sont à venir. Le plan d amélioration qualité fait l objet d un suivi régulier. Chaque action fait état de l avancement, de l identification du pilote de l action ainsi que du calendrier d exécution. Afin de permettre un véritable suivi des échéances et de la mise en œuvre des axes d amélioration relevés dans la démarche, il faudrait établir un plan d action, reprenant l ensemble des actions avec leur échéance, le pilote et surtout des indicateurs de suivi adaptés. Par exemple, sur l action «relancer le groupe de travail contention physique» l indicateur de suivi peut être : le nombre de compte-rendu du groupe de travail venant justifier de l effectivité du groupe et de sa réflexion. L EHPAD, établissement médico-social, fait partie intégrante du CHIC des Andaines relevant du secteur hospitalier avec une culture soin. A ce titre, la démarche qualité initiée au sein de l EHPAD est imprégnée des références de la HAS et de ses recommandations, ce qui en soit, est une garantie de la qualité voulu et organisée au sein de l EHPAD. Toutefois, il serait intéressant également de développer une connaissance approfondie des recommandations de l ANESM pour la poursuite de la démarche qualité. 2. Les modalités de prise en compte des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles publiées par l Anesm par l ESSMS Les recommandations sont en cours d appropriation en fonction des sujets traités dans l établissement. L établissement ayant un fonctionnement très sanitaire du fait de son rattachement au CHIC prend référence sur les recommandations de l HAS. L établissement s est aidé de la recommandation sur la bientraitance pour élaborer la procédure de signalement et de gestion des situations de maltraitance diffusée afin de sensibiliser le personnel sur la bientraitance. Il s est aidé également des recommandations relatives à la démarche d évaluation interne ou le questionnement éthique. 57

Au regard de la démarche d évaluation externe et des réflexions menées au cours des différents entretiens, nous recommandons aux professionnels de l EHPAD de mener un travail spécifique autour de certaines recommandations qui leur permettront d étayer leur réflexion, déjà engagée par ailleurs, et notamment les recommandations suivantes : Qualité de vie en Ehpad (volet 4) - L accompagnement personnalisé de la santé du résident (novembre 2012) Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents en Ehpad (janvier 2012) Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (septembre 2011) Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l accueil de la personne à son accompagnement (février 2011) Concilier vie en collectivité et personnalisation de l accueil et de l accompagnement (novembre 2009) L accompagnement des personnes atteinte d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement (février 2009) Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008) A/ Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement ou de service (PEPS) et l organisation de la qualité de la prise en charge ou de l accompagnement des usagers 3. Le PEPS : actualisation, pertinence au regard des missions de l ESSMS, déclinaison de l objectif central en objectifs opérationnels cohérents et adaptés aux missions ; Le projet de Pôle EHPAD a été élaboré pour la période 2010-2014. Il définit les objectifs généraux de l EHPAD qui correspondent à la mission qui est confiée à l EHPAD par l ARS et le Conseil Général dans le cadre de la convention tripartite. Les objectifs du projet répondent pleinement à un besoin sur le territoire d accueillir une population âgée dépendante. Les valeurs portées par le CHIC des Andaines sont présentées et intégrées dans le projet de pôle qui émane du projet médical et du projet social qui sont le socle de la politique institutionnelle du CHIC. Le projet de pôle fait référence aux principes d intervention de l EHPAD ainsi qu aux grands axes de gouvernance et de fonctionnement à travers un projet de vie, d animation, architectural, social mais surtout un projet de soins. Ce projet de soins élaboré en 2010 et réactualisé en 2012 met en évidence des objectifs d amélioration sur plusieurs thématiques contrairement aux autres projets. Pour autant, l établissement médico-social EHPAD pour lequel le CHIC a une autorisation de transformation d EHPAD est complètement présentée comme un service du CHIC et non une entité spécifique. Pour exemple, aucune signalétique extérieure voir même intérieure avec la mention d EHPAD est présente sur les deux sites. De même, l équipe de direction emploie surtout le mot de «patients» et utilise très peu le terme de «résidents» pour l EHPAD. Pour faire valoir ce projet de pôle dans le cadre du Centre Hospitalier, il est important de communiquer sur l EHPAD en tant qu entité et de prévoir une signalétique externe «EHPAD» et pas seulement «H» et une signalétique interne bien entendu adaptée aux personnes accueillies, afin de faciliter leurs déplacements. Selon la recommandation de l ANESM «Elaboration, rédaction, et animation du projet d établissement ou de service» : 58

«Il est recommandé d utiliser le projet d établissement ou de service comme ensemble de repères pour les pratiques professionnelles car il spécifie les principes d intervention et définit à la fois l organisation de travail et les interactions entre les professionnels» Il serait donc intéressant pour l EHPAD de se servir de son projet de pôle pour faire remonter les besoins et les projets de l EHPAD auprès des autorités de tarification et des partenaires et les projet d unités comme outils de communication auprès des professionnels mais également des résidents et des familles. 4. L adaptation entre l objectif central de l ESSMS et les ressources humaines, financières et matérielles, mobilisées et celles de son territoire d intervention ; L EHPAD porte une grande importance à la présence des professionnels auprès des résidents. Afin de garantir cette présence auprès des résidents, un planning est élaboré par la cadre de santé dans chaque unité permettant des temps de transmission entre les différentes équipes, notamment entre l équipe de jour et l équipe de nuit. L établissement dispose d une équipe pluridisciplinaire affectée sur chaque unité. L effectif médical et paramédical global de l EHPAD a été déterminé dans le cadre de la convention tripartite signée avec les autorités de tarification et ensuite réparti en fonction des sites et du nombre de résidents sur chaque unité. Des disparités apparaissent entre unités notamment sur les postes IDE, AS et même ASH pour un nombre de résident quasi équivalent en particulier sur les unités Les Charmilles Blanches et L air du Temps. Cette répartition s explique selon les cadres de santé par le niveau de dépendance de la population accueillie moindre dans une unité, évoluant peu. L orientation des personnes âgées doit être effectuée en fonction des attentes et non des besoins d unités. Il est nécessaire pour l EHPAD de prévoir une évaluation des moyens humains mis en place dans chaque unité en fonction des besoins de la population accueillie et surtout de son évolution. La répartition des effectifs par unités ne devant pas être figée mais évolué en fonction des résultats de l évaluation régulière. Concernant les moyens financiers, l établissement réalise depuis quelques années de nombreux investissements qui ont permis notamment la rénovation des unités sur le site de la Ferté Macé et l acquisition de mobilier et matériel permettant d améliorer l accompagnement des résidents. De plus, l EHPAD sur les 3 années à venir, s est engagé dans la reconstruction totale du site du Val fleuri avec le regroupement de la Maison de retraite créant à terme une unité de 150 lits totalement adaptée à l accueil de personnes âgées dépendantes. Cet investissement est pour partie réalisé sur les fonds propres de l EHPAD et par la contractualisation d un emprunt. Le CHIC dispose d un budget global. L EHPAD utilisant un certain nombre de services administratifs et logistiques du CHIC, des clefs de répartition sont utilisé pour établir le budget de l EHPAD validé par l autorité de tarification. 5. L adéquation entre les besoins de la population accompagnée et le profil des professionnels (formation initiale, compétences) ; Les emplois exigeant une qualification sont occupés par un personnel formé, titulaire des diplômes requis. Un poste de psychologue sur le site de Domfront est en création afin d améliorer la prise en charge des résidents et le soutien des professionnels. Les professionnels disent savoir ce qui est attendu d eux et être autonome. Les fonctions sont clairement identifiées cependant il n existe pas de fiche de poste. 59

L établissement prévoit dans le cadre de son plan d amélioration, le recrutement de la psychologue et la rédaction des fiches de poste courant 2 ème semestre 2013 ce qui est vivement encouragé par l équipe d évaluateur. De plus, l établissement ayant beaucoup de remplacement à pourvoir dans le cadre du CHIC, connaît des difficultés à trouver des professionnels qualifiés, et privilégie les services de médecine, urgence ou soins de suite au détriment de l EHPAD pour les remplacements notamment la nuit. L équipe de nuit est constituée de deux à trois personnes sur chaque unité ou niveau ayant des qualifications AS et Agent de service hospitalier. L établissement doit veiller à organiser les plannings de façon à assurer une présence soignante AS chaque nuit y compris lorsque c est un personnel remplaçant. Certains actes ne peuvent être assurés par un personnel non qualifié. Les fonctions d aides médico psychologiques et d assistantes de soins en gérontologie ne sont présentent au sein des unités. Seule l animatrice du Val Fleuri a un diplôme d AMP et dans le cadre de l ouverture d un PASA, l EHPAD envisage la formation d ASG. Pourtant, Il est recommandé de diversifier les compétences devenant complémentaire dans l accompagnement des personnes âgées avec le personnel soignant. De plus la formation AMP peut-être un moyen de qualifié des personnels ASH faisant fonction AS. 6. Les modalités d accompagnement des professionnels dans leur prise de poste et actions (formation, réunions d échange pluridisciplinaire, etc.) mises en œuvre pour permettre aux professionnels d actualiser leurs connaissances et de consolider leurs compétences ; Les cadres de soins d unités sont en relation directe avec la direction des soins qui assure le recrutement et la gestion du personnel et la veille réglementaire en matières médico-sociale le biais des documentations reçues de la FHF. Une lecture en est faite par le directeur des Soins qui ensuite transmet l information en réunion de cadre. De plus un service qualité assure également cette veille et assure la transmission de l information de manière synthétique. Nous attirons l attention sur le fait que la réglementation médico-sociale est parfois différente du secteur sanitaire et l établissement doit s assurer de son acquisition et adapté sa diffusion auprès des professionnels de l EHPAD. Des réunions mensuelles de Cadres sont organisées avec le Directeur des soins. Cette réunion a pour objectif d harmoniser les pratiques entre les différentes unités et de travailler sur certains projets. Cependant, il est difficile selon la Directrice Générale d organiser cette réunion avec l ensemble des participants. Cet outil intéressant pouvant participer au développement de bonnes pratiques professionnelles au sein des unités au regard des valeurs de l EHPAD et des obligations réglementaires doit être utilisé plus régulièrement. Cette instance doit réguler également le traitement et la communication des informations liées au CHIC mais également l ensemble de l information nécessaire au bon fonctionnement des services. L organisation de l EHPAD a beaucoup évolué ces dernières années, et notamment du fait du changement de l équipe de Direction. Le poste de cadre de santé pôle EHPAD a été supprimé depuis le départ en retraite de la personne. Les cadres de santé sont maintenant en relation directe avec le Directeur des soins. Celles-ci se présentent comme les responsables des unités auprès des familles ayant besoins d avoir un référent. Les cadres de sante ayant une forte volonté de faire exister l EHPAD et de reconnaissance, souhaiteraient avoir un interlocuteur privilégié spécifique à l EHPAD qui les soutienne davantage dans leurs projets. 60

Il est recommandé pour clarifier la situation d établir un organigramme pour l EHPAD en distinguant chaque unité afin de repositionner les professionnels et de définir les missions de chacun en terme de gouvernance. La direction suscite régulièrement un changement dans l organisation interne, notamment en instituant une rotation des professionnels au sein des services. Cette dynamique de changement permet de s interroger sur sa posture professionnelle voire de renouveler des pratiques individuelles ou collectives. Le risque majeur étant de s installer dans une pratique routinière ne permettant plus de poser un regard suffisamment objectif sur la vie de l unité. Le lieu de vie dans une institution doit rester celui de l usager et non des professionnels qui y interviennent. Cette nouvelle organisation doit en partie garantir cette notion indispensable. Au-delà de ce principe organisationnel, il est recommandé à nouveau de permettre aux équipes de bénéficier de temps d analyses de pratiques professionnelles. En effet, les professionnels ont besoin d entendre d autres types d analyses et de réflexion et notamment de la part de personnes ressources externes. La formation ne permet pas toujours de répondre à des besoins spécifiques d unité. Sur les unités, des réunions hebdomadaires sont organisées entre les équipes avec la participation du médecin. Aucune réunion n est organisée regroupant les personnels soignants et les services généraux. Cependant, les équipes communiquent entre elles de manière informelle et s intéressent aux missions de chacune. Il existe divers outil de transmission : logiciels de soins sur chaque lieu de vie, les comptes rendus de réunions, fiche d intervention. L établissement afin de faciliter la formalisation des projets personnalisés par les soignants référents doit entamer une réflexion sur la création d un temps propice à la réflexion, à la rédaction et à l échange avec les usagers et les professionnels sur les unités de vie. Il convient que le plan annuel de formation accorde une place importante à l accompagnement des personnels exerçant auprès des personnes âgées sur des thématiques spécifiques. Le projet de pôle s inscrit dans une qualification des personnels pour travailler auprès des personnes âgées. La formation spécifique d assistant en gérontologie, des qualifications en soins palliatifs, en gestion de la douleur permettent aux soignants de mieux appréhender leur travail. C est aussi une assurance pour construire une équipe pérenne, indispensable pour assurer une cohésion et un accompagnement de qualité. Le plan de formation regroupe les actions de formation identifiées par l établissement en fonction des orientations stratégiques, des besoins et des demandes des professionnels en terme notamment de développement de compétences et de formation qualifiante. Cette méthodologie permet une lisibilité du dispositif de formation tant pour les professionnels que pour le gestionnaire. Il est important également de noter qu un rapport annuel de formation est formalisé chaque année. 7. Les dispositifs de prévention des risques psychosociaux mis en œuvre dans l ESSMS et les dispositifs de gestion de crise en matière de ressources humaines ; L évaluation des risques professionnels a été effectuée donnant lieu à un document unique sur les risques techniques pour chaque unité de travail et à un projet de plan d action améliorant les conditions de travail et de prévention des risques psycho-sociaux. Un groupe de suivi a été constitué pour réaliser une fois par an l évaluation du plan. Par ailleurs, des professionnels sont formés à la mise en œuvre d une démarche institutionnelle de prévention des risques psychosociaux. Cependant, ce plan ne prévoit que des mesures collectives et non par fiche de poste ou professionnel. 61

Afin de se mettre en conformité, l établissement doit élaborer une fiche de prévention individuelle de prévention des expositions à certains facteurs de risques professionnels transmise à la médecine du travail et accessible par le salarié. 8. Les données (qualitatives et quantitatives) disponibles au sein de l ESSMS permettant : de caractériser le profil de la population accompagnée ; de décrire les modalités d accompagnement et d apprécier les ressources mobilisées dans la mise en œuvre des activités principales d accompagnement, d apprécier les effets de l accompagnement pour les usagers ; Le projet de pôle peu détaillé ne permet pas d appréhender l organisation au quotidien de chaque unité notamment en ce qui concerne l accompagnement des résidents. Les pratiques professionnelles de chaque lieu de vie ou unité doivent être valorisées. Une analyse des caractéristiques des résidents sur les différentes unités de l EHPAD a été réalisée (sur la répartition par sexe, par âge, la situation familiale, les établissements d origine, la dépendance ) ce qui n a pas donné lieu à une étude de l évolution des besoins de la population accueillie. L accompagnement proposé ne peut être modulé en fonction de l analyse de la situation de la personne. Les personnes sont accueillies en séjour permanent. Un projet d accueil de jour est prévu dans le cadre de la réhabilitation de l unité de Domfront. De ce fait, pour répondre aux nouveaux besoins et adapter l accompagnement (Accueil de jour, PASA), l établissement se réfère seulement à des orientations nationales (plan Alzheimer). Il serait opportun de faire une étude d opportunités afin de s assurer de l adéquation entre les orientations prises par l établissement et les besoins de la population accueillie. Le CHIC des Andaines dispose d une autorisation de 348 lits d EHPAD qu il exploite sur deux sites et 4 unités différentes. Chaque unité fonctionne en totale autonomie avec l aide des services administratifs et logistiques du CHIC. Les équipes de personnel sont dédiées à une unité et les résidents accueillis ont parfois des profils différents. Le projet sans attendre le délai réglementaire de révision de 5 ans devra être complété par un projet de fonctionnement d unités élaboré par les équipes avec la participation des résidents et de leurs familles. Il sera validé par l équipe de direction afin d intégrer des pratiques collectives permettant à tous de s approprier cet outil avec des axes de projet et des objectifs précis (moyens nécessaires et échéancier). 9. La cohérence entre les objectifs développés dans les projets personnalisés et les objectifs opérationnels déclinés par l ESSMS ; L élaboration des objectifs opérationnels découle de la démarche d évaluation interne participative et des observations des professionnels dans le cadre de leur accompagnement au quotidien. Ils sont donc en cohérence avec les objectifs des projets personnalisés puisqu ils en sont issus. Il aurait néanmoins été intéressant d impliquer plus les usagers également dans la définition de ces objectifs opérationnels, via l évaluation interne et/ou le projet d établissement afin de garantir cette cohérence. B/ L ouverture de l établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique 62

10. Les partenariats mis en place en externe et/ou en interne (dans le cadre d un organisme gestionnaire) : niveau de formalisation, natures et effets des partenariats développés, modalités de participation de l ESSMS à l évolution de son environnement ; Le CHIC a déposé un dossier de MAIA «Maison pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer» avec le CLIC. Le réseau gérontologique de l Orne n est pas très actif du fait de la situation rurale du département très étendu. La Création d une MAIA permettrait de remobiliser le réseau. Selon la direction, l ARS en reconnait la nécessité. Il faut noter que l ensemble des partenariats formalisés sont établis par le CHIC. Des partenariats actifs avec la mairie les centres hospitaliers de la région et des associations de bénévoles sont établis mais pas toujours formalisés. Pour finir, le directeur des soins organise des réunions avec les directeurs d EHPAD du secteur permettant d échanger sur les spécificités de l activité et les expériences. Ce partenariat n est pas formalisé à ce jour. L établissement est donc en constante recherche de partenariats, il est ouvert sur l extérieur. Il s agit maintenant pour l établissement de formaliser certains partenariats par le biais de conventions et de listes, afin de permettre à l ensemble des équipes de partager et mutualiser l information concernant les partenaires. 11. La perception des partenaires à l égard du rôle et des missions de l ESSMS ; Selon l ensemble des acteurs, la position géographique de l établissement est un avantage à son développement car il offre une réponse aux besoins territoriaux identifiés par les autorités. L établissement développe un réseau de proximité qui facilite et soutien la mission de celui-ci notamment dans le cadre du partenariat avec la mairie mais également un réseau plus large dans le cadre des conventions avec les autres établissements hospitaliers. L établissement a pour objectif de développer des alternatives à l accompagnement des résidents afin de favoriser et développer leur autonomie par le biais de la création d un PASA et d un Accueil de jour dans le cadre de la rénovation du Val Fleuri. 12. Les modalités de coordination et d intégration des interventions des personnes extérieures à l ESSMS autour du projet de chaque personne ; informations relatives aux système(s) de circulation de l information permettant d articuler ces interventions ; L EHPAD a identifié des référents dont les missions sont d accueillir le résident le jour de son arrivée, de garantir au résident un environnement favorisant son bien-être et son épanouissement, de participer aux temps de communication avec les familles et/ou tuteurs, de participer à l élaboration du projet individualisé et à sa présentation à l équipe soignante et de contribuer aux différentes évaluations du projet de la personne conjointement avec l équipe pluridisciplinaire. La notion de référence au sein de l EHPAD se définit comme étant une personne du service chargée de l intégration du résident tout au long du séjour, de recueillir ses demandes et ses besoins et de veiller à son bien-être. Le référent est donc l interlocuteur privilégié entre la personne accueillie et son entourage. Le référent est un membre du personnel, soit un aide-soignant ou agent de service. 63

13. Les ressources mobilisées sur le territoire pour maintenir ou faciliter les liens sociaux et de citoyenneté des personnes accompagnées et éléments (architecture, outil de communication, etc.) permettant de développer le caractère accueillant de l ESSMS ; L établissement remet un livret d accueil au résident ou le plus souvent aux familles ou représentants légaux au moment de la visite de préadmission qui comprend une présentation de l EHPAD avec les quatre unités, de l équipe et des activités accompagné de la charte des droits et libertés de la personne accueillie et la charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante. Le livret d accueil présente l organisation générale de l EHPAD. Cette présentation ne permet pas aux résidents et à son entourage d avoir une information claire compréhensible et adaptée sur l organisation et le fonctionnement de l unité d hébergement. Aussi, le contenu du livret d accueil selon les dispositions prévues par la circulaire n 2004-138 du 24 mars 2004 et son annexe indicative relative au contenu du livret d accueil doit être complété par une annexe spécifique à chaque unités avec les éléments suivants : Le nom des responsables sur l unité ; Un organigramme de l équipe ; Plus généralement, le livret d accueil sera complété de : La liste des personnes qualifiées remplissant la mission mentionnée à l article L 311-5 du CASF ; L information sur l utilisation, le traitement et la communication des données du résident et sa liberté de s opposer à l utilisation de celle-ci, conformément aux dispositions de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) ; Concernant le règlement de fonctionnement qui mentionne que : «l institution devient le domicile du résident, il doit y disposer d un espace personnel». Or, celui-ci mentionne également l interdiction totale de fumer y compris dans les chambres. Cette mention rédigée de cette manière est considéré comme abusive, nous proposons la mention suivante : «Il est rappelé au résident l extrême danger que constitue le fait de fumer au lit. Il est interdit de fumer en dehors des salons réservés à cet effet. Il est interdit de jeter des mégots sur le sol»d autant que lors de notre visite nous avons constaté que dans certain lieu de vie, la cigarette était tolérée. Pour finir, l établissement favorise l exercice de la citoyenneté des résidents en leur donnant la possibilité et en les incitant à voter lors de chaque élection. C/ Personnalisation de l accompagnement, expression et participation individuelle et collective des usagers 14. Les outils et méthodes d observation, de recueil et d évaluation adaptés permettant à l ESSMS d élaborer les projets personnalisés, en particulier ceux qui permettent une approche globale interdisciplinaire ; Chaque résident a un soignant référent. Cette personne devra recueillir l information auprès des autres professionnels. L attribution de la référence est de la responsabilité du cadre de santé. Cette nomination peut être réversible et rediscuté au sein du service au regard de différents constats, notamment si le choix n est pas pertinent au regard de la situation. Il est important de souligner que la référence telle que définit au sein de l EHPAD n est pas de favoriser une relation exclusive entre la personne et le professionnel mais plutôt de permettre à 64

l usager d avoir une personne ressource faisant le lien entre l usager, son entourage et l équipe professionnelle. L EHPAD pose un cadre essentiel à la définition de référence : l accompagnement d une personne concerne tous les professionnels, et n est pas l exclusivité du référent. Cette définition global autour de la notion de référence est un point fort de l établissement et contribue à la personnalisation des accompagnements. En d autres termes, il est important de souligner que si globalement les projets individualisés ne sont pas encore formalisés, l individualisation de l accompagnement est effectif tant dans l accueil d une personne que dans la vie quotidienne. Les professionnels ont le souci de garantir cette individualisation dans leurs interventions auprès de chaque personne accueillie. 15. Les modes de participation des usagers (ou, le cas échéant de leur représentant légal) à l élaboration de leur projet personnalisé et à son actualisation ; modes de prise en compte des besoins et attentes, des capacités et potentialités des usagers, y compris pour ceux ayant des difficultés de communication ; le mode de consultation pour toute décision les concernant. La démarche méthodologique d élaboration du projet de vie individualisé est initiée au sein de l EHPAD. Un groupe projet a été constitué afin de construire les différentes étapes d élaboration du projet de vie individualisé. Il existe une réelle volonté affirmée de la part des cadres et des professionnels de s engager sur l élaboration et la mise en œuvre du projet de vie individualisée. A ce jour, si la méthodologie est déterminée, il reste un important travail de formalisation de tous les projets de vie individualisés. Deux projets ont été réalisés à titre expérimental afin d évaluer la pertinence de la démarche au regard des attendus réglementaires et des besoins des personnes. Dans l ensemble, il apparaît que la démarche initiée au sein de l EHPAD est en adéquation avec les différentes attentes. L écrit du projet fait apparaître l information constituant les différentes observations, des objectifs ciblés, ainsi que des objectifs opérationnels. Repérer des dimensions pour lesquelles l observation doit être menée paraît pertinent. En effet, ce repérage des différentes équipes doit s organiser à partir de critères identiques afin de permettre une objectivité dans le regard posé. Toutefois, chaque objectif est déjà ciblé : aménager son cadre de vie, communiquer avec ses semblables, se divertir et participer à la vie sociale, dormir et être accompagné, prendre soin de son image, se mobiliser et se sentir en sécurité, s alimenter et s hydrater, éliminer jour et nuit. L équipe doit être vigilante à bien évaluer si ces objectifs prédéfinis sont totalement adapté à la situation de chaque résident. L EHPAD doit s engager dans un travail de formalisation de projet individualisé pour chaque personne accueillie au sein de la structure et doit intégrer la participation effective du résident à l élaboration de son projet personnalisé dans la cadre de la procédure. 16. Le rythme d actualisation du projet personnalisé et adaptation de celui-ci à la situation (et à l évolution des attentes et des besoins) des personnes accompagnées ; Les projets personnalisés ne sont pas encore formalisés à l exception de deux projets. L établissement n a donc pas encore eu l occasion d actualiser un projet. 17. Les modalités permettant aux usagers (ou le cas échéant à leur représentant légal) d accéder aux informations les concernant 65

Les usagers ont une information dans le règlement de fonctionnement sur l accès des informations qui les concernent. Il existe une procédure formalisée d accès au dossier d accompagnement pouvant être diffusée aux résidents et aux familles. 18. la prise en compte de la perception de l ESSMS et de ses missions par les usagers Les usagers expriment leurs attentes à travers le CVS et les enquêtes de satisfaction. Ces deux moyens d expression ont permis de mettre en place les actions d amélioration ayant une incidence sur la vie quotidienne de la structure. Il ressort de la lecture des comptes rendus que le CVS est investi par ses membres comme un espace d information sur le fonctionnement de l établissement et moins de propositions. Un travail de redéfinition de l objectif de cet outil est nécessaire afin de redonner un sens à cette instance. Un ordre du jour doit être préparé par les représentants des résidents et des représentants des familles, signé par le président. Soutenir la parole des résidents dans cette instance est nécessaire et fait partie de la mission des soignants. Il serait intéressant d en inviter un afin de soutenir la parole des résidents dans l instance, mais également en dehors de l instance dans le cadre de la préparation de la réunion. Les usagers rencontrés dans le cadre de l évaluation externe se sentent bien à l EHPAD, trouvent les professionnels disponibles et bienveillants et ont le sentiment qu ils sont accompagnés dans leur projet. 19. Les modalités de participation favorisant l expression collective des usagers ; modalités d analyse des informations recueillies à partir de cette expression pour améliorer l accompagnement ; Le Conseil de la Vie Sociale dont les membres ont été élus en mas 2013, se réunit de manière irrégulière si on se réfère aux comptes rendus de CVS sur la dernière année. Les comptes rendus de CVS font apparaître les éléments suivants suivant les CVS : les sujets abordés sont conformes à ceux prévus par le CASF le CVS se réunit seulement 1 fois par an les familles sont représentées par 3 à 5 membres élus les résidents sont représentés par 3 à 5 membres élus les personnels sont représentés par 4 à 5 membres élus la direction est représentée par 4 à 5 membres le règlement intérieur du CVS est conforme mais pas signé par le Président. Il est nécessaire de veiller à certains points de conformité qui peuvent par ailleurs contribuer à l appropriation de cette instance par les résidents et leurs familles (cf. Articles D311-3 à D 311-25 du CASF) : Le CVS se réunit au moins trois fois par an sur convocation du président, qui fixe l ordre du jour des séances. Le nombre des représentants des personnes accueillies et de leur famille doit être supérieur à la moitié du nombre total des membres du conseil. 66

Le Conseil peut appeler toute personne à participer à ses réunions à titre consultatif en fonction de l ordre du jour (par exemple la psychologue pour expliquer le travail fait avec les résidents non-verbaux, un partenaire pour expliquer une convention, ). Le CVS doit avoir un règlement intérieur connu de tous les membres. Le président du conseil doit être élu (et non désigné) par et parmi les membres représentant les personnes accueillies en priorité parmi les personnes accueillies. Le compte rendu est établi par le secrétaire de séance, désigné par et parmi les résidents, ou en cas d impossibilité par et parmi les représentants des familles, assisté en tant que de besoin par l administration de l établissement (les professionnels présents au CVS par exemple peuvent avoir pour mission de soutenir un résident dans l élaboration du compte rendu). Il est signé par le président. Une autre forme de participation alternative au CVS a été mises en place sur l établissement sous la forme d une enquête de satisfaction organisée en octobre 2010 auprès des familles et des résidents. Celle-ci a permis de recueillir la perception des parties prenantes sur la qualité des prestations organisées au sein de l EHPAD. Ces deux questionnaires ont fait l objet d une analyse détaillée par thématique et ont fait l objet d actions précises tenant compte de ce diagnostic. Il est recommandé de réaliser ces enquêtes suivant une périodicité déterminée validée par le CVS afin d identifier les attentes et leurs évolutions. Cette démarche devra faire l objet d une présentation dans le livret d accueil des objectifs, de la méthodologie et du mode de restitution des résultats. D/ La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques 20. Les modes d organisation de l ESSMS pour permettre le respect de la dignité et du droit à l intimité ; Il apparait que suivant leurs lieux de vie les droits fondamentaux des résidents sont plus ou moins respectés. Le respect de certains droits tels que l intimité, la dignité n est pas toujours honoré du fait de lieux de vie peu adaptés notamment sur l unité du Val Fleuri où certains résidents sont en chambre double voir triple et mangent dans les couloirs sur leurs fauteuils coques. Dans les unités plus récentes, les chambres individuelles sont décorées et équipées selon la volonté du résident et de son entourage. La volonté de la direction d organiser l hébergement en plusieurs lieux de vie dans chaque unité favorise la personnalisation du projet de vie souhaitée par l équipe professionnelle. Les résidents sont moins soumis à la contrainte de la vie en collectivité. L établissement doit toutefois veiller à ce que la séparation des lieux de vie ne crée pas de la distance entre les groupes de résidents et appauvrissent les relations à la fois entre les professionnels mais également les usagers. Des échanges permanents entre lieux de vie doivent être organisés afin de garantir le décloisonnement des lieux de vie et de faciliter les relations. Les résidents sont libres de circuler au sein de l enceinte de l EHPAD, les locaux sont généralement accessibles et lorsque la sécurité le nécessite, ils sont fermés à clé, les résidents pouvant y accéder seulement avec un professionnel. Cependant, la liberté de circuler peut être une problématique en fonction des pathologies des résidents accueillis notamment les résidents désorientées et doit faire l objet d une réflexion sur la prévention et gestion du risque (pose de bracelet anti fugue, sécurisation des locaux..). 67

Concernant la vie affective et sexuelle des résidents, une réflexion est menée et fera l objet du prochain sujet abordé dans le cadre du Comité d Ethique. Ce travail devra permettra ensuite de poser les bases d un accompagnement adapté et individualisé à la vie relationnelle et de mener une action de «sensibilisation» auprès des professionnels à un accompagnement adapté à la vie relationnelle des résidents. 21. Les modalités de traitement et d analyse des évènements indésirables (dysfonctionnement, incident, plainte, situation de crise ) permettant d améliorer l accompagnement ; moyens permettant de traiter et d analyser les faits de maltraitance ; Sur la base de la recommandation de l ANESM sur la bientraitance, l établissement a élaboré la procédure de signalement et de gestion des situations de maltraitance diffusée afin de sensibiliser le personnel sur la bientraitance, la recommandation est à disposition. De plus, les réunions d analyse de la pratique font partie des outils permettant de garantir la bientraitance. Celles-ci peuvent être réalisées en interne pour prendre de la distance par rapport à ses pratiques professionnelles dans un métier aussi engageant. L ANESM, dans sa recommandation sur la bientraitance, recommande que les structures mettent en place des temps d échange réguliers, même si ces temps ne sont pas très prolongés, pour que l expression des difficultés des professionnels fasse l objet d une attention et d une réponse de la part de l encadrement. Le cas échéant, l aide d un tiers peut être sollicitée. 22.La prise en compte des principaux risques relatifs aux spécificités des usagers et aux conditions d accompagnement, identifiés par l ESSMS ; dispositions mises en place, dont la formation des professionnels, pour prévenir ces risques ; modes de concertation avec les usagers utilisés à cet effet ; dans le respect de l autonomie et des droits de l usager ; mise en place de réunions régulières d écoute et de partage interprofessionnels ; L établissement a bien identifié, dans son projet, les éléments de veille relatifs à la sécurité des jeunes. Néanmoins, les professionnels s attachent autant que possible à permettre liberté et autonomie aux résidents dans un objectif de prévention de la dépendance. Les équipes ne bénéficient pas de réunions d analyse de la pratique pourtant nécessaires. Prendre de la distance par rapport à ses pratiques professionnelles, dans un métier aussi engageant, et dans un contexte comme l EHPAD fait partie des outils permettant de garantir la bientraitance. 68

9. Abrégé du rapport d évaluation externe MODELE D ABREGE DU RAPPORT D EVALUATION EXTERNE (3.7 de la section 3 du chapitre V de l annexe 3-10 du code de l action sociale et des familles) Cet abrégé a pour objectif de traduire la dynamique de l évaluation externe. A cet effet, l abrégé présente les items contenus dans la synthèse de l évaluation externe retenus comme force et/ou faiblesse et pour lesquels il est fait des propositions ou préconisations dans le rapport d évaluation externe. La méthode de remplissage consiste, pour chacune des sept rubriques, à noter les forces «et» les faiblesses à partir de la synthèse de l évaluation externe. En effet, chaque rubrique ne peut être réduite à l une ou l autre de ces deux dimensions. L approche du réel par la complexité consiste à chaque fois à identifier en quoi la rubrique présente une force «et» une faiblesse, ces deux aspects étant toujours contenus dans les faits observés. L expression des propositions/préconisations apparaît alors différente si la réalité a été exposée dans sa complexité. Elle n est plus la sanction de ce qui «ne va pas» mais la dynamique à créer pour poursuivre l évolution du projet. La huitième rubrique permet de recueillir l appréciation globale de l évaluateur externe. La neuvième permet de recueillir les éléments de méthodologie de l évaluation externe. Enfin, la dixième et dernière recueille les commentaires de l ESSMS sur le déroulement et les conclusions de l évaluation externe. 1. La démarche d évaluation interne * 69

(Exemples d items : Modalités de mise en œuvre de la démarche d'évaluation interne, de participation des usagers, d'élaboration du plan d'amélioration continue de la qualité, de suivi des résultats ) Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe Modalités de Mise en œuvre et Participation Evaluation interne réalisée en 2012 Démarche participative pour les professionnels. Pas de consultation des résidents, des familles et des partenaires Impliquer davantage les résidents, les familles et surtout les partenaires dans la prochaine EI. Dans l attente, les impliquer dans la démarche qualité par enquête de satisfaction et/ou échanges dans le cadre du groupe démarche qualité. Elaboration du plan d amélioration de la qualité Plan détaillé avec actions, échéances Document de synthèse Transmission des résultats à l ensemble des acteurs. Indicateurs de suivi Etablir un document synthétique des grands axes d amélioration relevés dans l EI et le PE et le diffuser aux acteurs concernés. Mettre en place des indicateurs de suivi adaptés Mise en œuvre des actions d amélioration Suivi des résultats Actions globalement mises en œuvre, en cours ou planifiées. Comité de suivi constitué Méthode de travail peu participative Sur la base du document synthétique, prévoir action plus participative. * pour les services à la personne (SAP) agréés, cette rubrique correspond aux points investigués dans le cadre du cahier des charges de l agrément 2. La prise en compte des recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles publiées par l Anesm relatives à l ESSMS. (Exemples d items : Modalités d appropriation des recommandations, mobilisations des recommandations en fonction des sujets traités, ). Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe Modalités d appropriation des recommandations l équipe s est appuyée sur les recommandations pour le projet bientraitance et l démarche d évaluation interne Un grand nombre de recommandations n ont pas encore été prises en compte (qualité de vie en EHPAD, projet personnalisé ). S appuyer sur l ensemble des recommandations listées au point 1.3 pour faire évoluer les pratiques et répondre aux objectifs d amélioration continue de la qualité. 70

3. Les conditions d élaboration, de mise en œuvre et d actualisation du projet d établissement ou de service et l organisation de la qualité de la prise en charge ou de l accompagnement des usagers. (Exemples d items : Caractérisation de la population accompagnée, modalités de formalisation et d'actualisation du projet d'établissement ou de service ; adaptation de l'offre des activités et des prestations à la population accompagnée ; ). Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe Modalités de formalisation et d actualisation du PE Le projet de pôle EHPAD existe comportant des missions et des objectifs, il a été élaboré de manière participative pour les professionnels Les résidents et les partenaires n ont pas été consultés. Projet peu détaillé sur le positionnement de l EHPAD dans son environnement et sur le fonctionnement et les caractéristiques des unités Impliquer résidents, familles et partenaires dans la prochaine révision du PE, et dans l attente les impliquer dans sa diffusion et son évaluation. Prévoir de compléter le projet par les objectifs des projets d unité avant échéance. Missions Les objectif du projet sont définis et correspondent à la mission de l établissement. Le projet architectural favorise la personnalisation du projet et l autonomie. Prise en compte de l évolution de la population accueillie Restructuration des bâtiments en cours La localisation de l établissement sur deux sites Développer des dispositifs d accompagnement répondant aux besoins et aux attentes des résidents. Prise en compte des attentes des usagers dans le projet d établissement et sa mise en œuvre L équipe est à l écoute des besoins et attentes des résidents et fait évoluer les pratiques proposées en fonction de l évolution des besoins. L équipe a des difficultés pour faire évoluer l organisation, réfractaire aux changements Développer des dispositifs d accompagnement en les intégrant aux projets d unité et faire évoluer les procédures existantes en faisant participer les professionnels à la réflexion. 71

4. L ouverture de l établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique (Exemples d items :Perception du rôle de l'établissement ou du service et de ses missions par les partenaires, formalisation des collaborations et des coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles autour et avec l'usager, Prise en compte du réseau de proximité et de l'utilisation optimale des ressources du milieu, contribution aux évolutions et à la modification de l'environnement, ). Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe Ouverture sur l extérieur L établissement est ouvert sur l extérieur, a développé un grand nombre de partenariats, permet aux résidents d être en lien avec l extérieur. Certains partenariats ne sont pas formalisés. Il n y a pas de recensement des partenaires Etablir des conventions lorsque c est possible. Lister les partenaires et diffuser les listes aux équipes. Inscription dans le territoire local Le CHIC est très bien intégré à son environnement, est accepté par la population locale. Confusion avec les autres services du CHIC. Communiquer sur l EHPAD et pas seulement sur le CHIC Faire évoluer la signalétique intérieure et extérieure Relations aux familles Des temps festifs sont proposés aux familles. Il n y a pas de temps d échange collectif pour les familles leur permettant de mieux comprendre le fonctionnement de l EHPAD. Organiser des temps institutionnels d échange avec les familles autour des questions qui les concernent. Des représentants des familles sont élus au CVS. La procédure d élaboration du projet personnalisé prévoit la consultation des familles. Le CVS est un lieu d information mais pas un lieu d échanges. Redéfinir la mission du CVS Faire vivre le CVS comme un véritable espace de questionnement et de propositions. 72

5. Personnalisation de l accompagnement (Exemples d items : capacité de l établissement ou du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes dans le cadre du projet d établissement ou de service en prenant en compte les interactions avec l environnement familial et social de la personne, conditions dans lesquelles est élaboré le projet personnalisé, ). Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe Prise en compte des attentes des usagers dans les projets personnalisés Le recueil des attentes des résidents se fera maintenant dans le cadre de l élaboration des Projets par les référents, sur la base des observations interdisciplinaires et en lien avec la famille. Il n existe pas d évaluation des effets attendus ou inattendus sur les résidents. Evaluer et analyser les effets réels, attendus et inattendus. Suivi et révision du projet personnalisé Les outils de suivi et d évaluation ne sont pas formalisés Définir les outils de suivi et d évaluation, les diffuser à tous les professionnels et les utiliser lorsque les projets seront élaborés. Continuité de l accompagnement et coordination Les transmissions écrites sont formalisées, alimentées et lues par tous à l aide de l outil informatique. Les évaluations des professionnels assurent la révision et la continuité de l accompagnement. Pas de réunion de synthèse pluridisciplinaire pour élaboration des projets individualisés. Pas de réunions interservices régulières. Mettre en place des réunions pluridisciplinaires avec la participation des équipes de nuit pour favoriser la communication et l harmonisation des pratiques lors de l élaboration des projets individualisés. Des réunions hebdomadaires de services permettent une meilleure coordination. Les équipes soignantes, médicales et des services généraux travaillent en collaboration 73

6. L expression et la participation individuelle et collective des usagers (Exemples d items : Effectivité des droits individuels et collectifs et de la participation collective des usagers, prise en compte de l'expression des usagers pour améliorer l'accompagnement ). Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe CVS Un CVS existe sur chaque site Les résidents et les familles sont représentés Le C VS ne se réunie pas régulièrement et n est pas un véritable lieu d échanges Redéfinir la mission du CVS Organiser au minimum trois réunion par an pour chaque CVS Faire participer davantage les Résidents à l élaboration de l ordre du jour et du compte rendu. Mettre en place un accompagnement spécifique pour les résidents du CVS afin de soutenir leur parole. Inviter des professionnels référents sur des thématiques spécifiques (psychologue, partenaire, rééducateur, ). Participation au fonctionnement Les attentes des résidents sont recueillies de manière informelle par les équipes et prises en compte dans l organisation (restauration, activités, etc.). Une enquête satisfaction a été réalisée auprès des résidents et des familles en 2010. Il n y a pas de formalisation du recueil des avis et attente des résidents au quotidien. Renouveler régulièrement l enquête de satisfaction pour que cet outil soit un véritable recueil d information, de comparaison et d action d amélioration. Communiquer sur cet outil dans le cadre du Livret d accueil 74

7. La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques (Exemples d items :Organisation de l ESSMS pour permettre le respect de la dignité et du droit à l intimité, prise en compte des principaux risques relatifs aux spécificités des usagers et aux conditions d accompagnement, identifiés par l ESSMS, dispositions mises en place, dont la formation des professionnels, pour prévenir ces risques, modes de concertation, traitement des faits de maltraitance, ). Items (5 maximum) Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l évaluateur externe Outils de la loi 2002-2 Les outils existent et sont distribués aux usagers par la direction. Le règlement de fonctionnement existe, les résidents savent ce qu est le règlement. Les droits des résidents sont généralement respectés par les professionnels. Une grande partie des outils ne sont pas appropriés par les professionnels. Le livret d accueil général n est pas complet et adapté. Diffuser aux professionnels et aux partenaires, provoquer des temps d échanges avec eux sur les outils (règlement de fonctionnement, contrat de séjour, charte des droits et libertés, livret d accueil). Créer un livret d accueil spécifique à chaque unité venant compléter le livret d accueil général et le diffuser aux résidents et aux familles. Modifier selon préconisations et afficher le règlement de fonctionnement. Respect des droits Locaux favorisent le respect de l intimité et de la personnalisation du projet Les chambres sont très investies par les résidents ainsi que certains lieux de vie L organisation et les locaux du Val fleuri tant qu ils n ont pas été rénovés S assurer de la poursuite des travaux de restructuration en garantissant la sécurité et la dignité des résidents Compléter le livret d accueil du nouveau salarié avec la diffusion de la charte, du règlement de fonctionnement, procédure de signalement maltraitance. Protocoles et procédures Médical : La coordination médicale et paramédicale et le suivi des protocoles de soins et d hygiène L informatisation des données médicales et des transmissions. Le circuit de préparation du médicament L implication des médecins et le suivi médical Distribution des médicaments par les AS sur certaines unités. Absence de médecin gériatre Formation outil informatique réunion de synthèse pluridisciplinaire Former un médecin au DU de Gériatrie Elaborer un protocole de distribution des médicaments par les AS Etablir des réunions de synthèse avec le médecin, la psychologue et la diététicienne. 75

Entretien Ménage- Restauration: Les professionnels sont autonomes et connaissent les procédures. Suivi et évaluation du travail de l équipe de nettoyage Etablir des outils de suivi et d évaluation pour l équipe de nettoyage. Les normes sont respectées Prévention des risques Le document unique de prévention des risques est régulièrement remis à jour. Les fiches individuelles sur prévention des risques psycho sociaux ne sont pas réalisées. Réaliser l évaluation des risques psycho-sociaux individuels Intégrer ce travail sur la prévention des risques globaux et mettre en œuvre les actions. Un plan de prévention et de repérage des situations à risque de maltraitance a été élaboré par l établissement et a fait l objet d un plan de formation à la bientraitance. Ce plan de prévention doit encore être approprié par les équipes et mis en œuvre. Les équipes ne bénéficient pas de temps d analyse de la pratique. Assurer la mise en œuvre et la diffusion du plan de prévention. Mettre en place des réunions d analyse de la pratique qui participeront à l amélioration continue. Plan de formation adapté à l activité de l établissement Diversité des compétences Veille réglementaire S assurer que la qualification du personnel de nuit est en accord avec sa fiche de poste Assurer la veille réglementaire en l adaptant aux besoins de l EHPAD 8. Appréciation globale de l évaluateur externe Toute la complexité de l EHPAD aujourd hui est de se présenter comme un établissement médicosocial à part entière et son rattachement au CHIC. Cette position lui accorde des facilités (soutien médical, administratif et logistique) mais aussi des inconvénients pour devenir un véritable lieu de vie et non de soins. L EHPAD est un établissement, ayant une volonté, partagée par la direction, les équipes de terrain de permettre aux résidents de bénéficier d un cadre de vie et d un accompagnement répondant à leurs attentes et à leurs besoins. Cette volonté doit être réaffirmée par la direction pour soutenir les équipes. Cependant il existe de grandes disparités actuellement dans l accompagnement sur les unités de l EHPAD. En effet, les résidents hébergés sur le site de Domfront sont moins bien lotis malgré un accompagnement de qualité. 76

La contrainte majeure de l établissement est de faire évoluer sa proposition d hébergement et d accompagnement afin de répondre au mieux aux besoins et à l évolution des besoins de la population accueillie. Cet élément est pris en compte dans le projet de pôle puisque largement évoqué dans le projet architectural. Alors que les équipes l appréhendent dans l accompagnement au quotidien, le projet de pôle n évoque pas suffisamment le fonctionnement et l organisation de chaque unité. La direction et les équipes ont pris la démarche d évaluation externe comme une opportunité de confirmer et compléter les axes d amélioration identifiés dans l évaluation interne et le projet d établissement. Les résidents, les familles et les partenaires, en participant aux entretiens, ont vu une occasion de montrer l intérêt qu ils avaient pour l établissement mais aussi leur volonté de participer à son fonctionnement et d exprimer leurs volontés. Le renforcement de la participation des résidents au fonctionnement institutionnel est un axe de travail important relevé par l évaluation externe, ainsi que la formalisation de l ouverture de l établissement sur son environnement, la formalisation des projets individualisés et la diffusion de certaines procédures permettant d harmoniser les pratiques professionnelles. La personnalisation des réponses, l attention portée aux besoins des résidents, la capacité de développement des projets d accompagnement répondant à ces besoins et les partenariats développés sont autant d atouts qui garantissent un accompagnement de qualité. 9. Méthodologie de l évaluation externe (Exemples d items :descriptif des outils utilisés pour conduire et mettre en œuvre la démarche, modalités d implication des équipes (Direction et personnels), modalités d association des usagers, nombre d entretiens conduits, nombre de jours pour conduire l évaluation externe, dates de début et de fin de mission ) Items (5 maximum) Le contexte de la démarche Le calendrier de la démarche L évaluation externe de l EHPAD s est déroulée dans le cadre du contrat d évaluation externe signé entre le CHIC et l organisme Tempo Action. La démarche a démarré le 20 mars 2013 avec la communication des documents par l établissement et l analyse documentaire par les évaluateurs. Un questionnement évaluatif et un planning d intervention ont été proposés à l établissement le 3 avril 2013 et ont été validés. L intervention sur site a duré 3 jours, à trois évaluateurs, les 17,18 et 19 avril 2013. Le pré-rapport a été transmis à l établissement le 23 mai 2013. Les évaluateurs ont mené 27 entretiens individuels et collectifs auprès de 35 professionnels, 10 résidents, 10 famille. Des temps informels ont également été partagés avec les usagers et les professionnels lors des visites et d un repas. 77

Implication des acteurs Diagnostic partagé Le directeur des soins, le responsable qualité et la secrétaire du service ont accompagné l ensemble de la démarche et permis une organisation efficiente de celle-ci. A l issue de chaque entretien, une restitution et validation des observations a été réalisée avec les personnes interrogées. En fin de première journée un temps de restitution a eu lieu avec la direction. A l issue de l évaluation, une réunion de restitution a eu lieu avec les représentants de la direction afin de présenter et valider les résultats. 10 Commentaires de l ESSMS sur l évaluation externe Commentaires de l ESSMS Sur le déroulement de l évaluation externe Sur les conclusions de l évaluation externe 78

10. Le contrat d engagement 11. Les attestations sur l honneur 79