POSSIBILITES ET LIMITES DES METHODES D IMAGERIE MEDICALE DANS LE DIAGNOSTIC ET L EVALUATION DES NODULES PULMONAIRES SOLITAIRES Natalia ROTARU, Carolina DARII
Objectifs Présentation des méthodes diagnostiques radiologiques des nodules pulmonaires solitaires (NPS), identification de leurs limites, et ébauche de stratégies de prise en charge des NPS. NPS - opacité quasi sphérique, < 3cm en diamètre, entourée de parenchyme pulmonaire.
Étiologie des NPS Lésions fréquentes Lésions malignes fréquentes : CBP primitif métastases Lésions bénignes fréquentes : tuberculome hamartochondrome pneumonie chronique Lésions rares malignes et bénignes
Détection des nodules pulmonaires (1) Éliminer la lésion non pulmonaire: lésion pleurale lésion pariétale: osseuse cutané image construite
Détection des nodules pulmonaires (2) Évaluation clinique - patients habituellement asymptomatiques - ne permet pas de modifier la stratégie des explorations diagnostiques d une NPS. - facteurs de risque
Détection des nodules pulmonaires (3) Moyens diagnostiques RP TDM: Dépistage low dose Étude morphologique: forme, taille, contours, bronchogramme aérien, excavation, Ca++, amas graisseux, prise de contraste Topographie Lésions associés PET: fixation du FDG Ponction biopsie trans thoracique: histologie
Caractérisation des nodules (1) Contours nets et réguliers: en faveur de bénignité, mais: 21% nodules malignes présent ce signe Contours spicules ou lobulés: forte probabilité de malignité métastase Caractère homogène: Les lésions malignes-55% Les lésions bénignes-20% Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP, Khouri NF, Stitik FP. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR AM J Roentgenol 1980; 135; 1-13. carcinome épidermoïde bronchique
Caractérisation des nodules (2) Calcifications: 6 types: - Diffuses solides affirme la bénignité - Centrales - Lamellaires concentriques - Pop corn hamartochondrome - Excentriques suggestives de K -Dispersées
Caractérisation des nodules (3) Amas graisseux L hamartochondrome Autre: lipome, pneumonie lipidique, tératome,certaines pneumonies chroniques en voie d organisation. Présence d une cavitation: malin, bénin carcinome épidermoïde bronchique.
Vitesse de croissance Critère discriminant très important Stabilité d une lésion sur une période de 2 ans critère non formel de bénignité. Logiciel de reconstruction volumétrique
Logiciel de reconstruction en volume Temps de doublement : 26% du diamètre axial du nodule. Nodules moins de 10mm : l'accroissement difficile à apprécier Nodule 5 mm augmentation de 1,25 mm: logiciel de reconstruction en volume
Angioscanner Comportement vasculaire différent entre lésions bénignes et malignes Mesure de densité: reflet de la vascularisation du nodule Bonne spécificité pour bénignité si rehaussement inférieur à 15UH Difficile pour les nodules infra centimétriques
TEP Fixation augmentée du FDG dans les lésions malignes Sensibilité 90% Spécificité 83,2% VPP 91,9% VPN 89,6% Sensibilité moindre: Nodules infra centimétriques Formes histologiques à faible métabolisme Faux positifs: Infection, inflammation, granulomatoses Faux négatifs: T. carcinoïdes, K bronchiolo alvéolaire F Laurent, J. Remy. Stratégie de prise en charge des nodules pulmonaires. Journal de radiologie 2002 ; 83/1815-1821.
BUT: diagnostic histologique Ponction biopsie échec des techniques traditionnelles Repérage et biopsie d un nodule pulmonaire
Stratégie de prise en charge Nodule d aspect bénin: stop ou surveillance à 1 an Nodule d aspect malin: biopsie résection chirurgicale Nodule d aspect indéterminé <5 mm Surveillance volumétrique en TDM à 12 et 24 mois 5<N<10 mm Surveillance volumétrique à 3-6-12-24 mois 10<N<20 mm Prise de contraste TEP Biopsie +_ Résultats: Surveillance volumétrique à 3-6-12-24 mois Exérèse
TDM : Nodules parenchymateux en projection du segment apico- dorsal du LSD, calcifiés en bloc, en lieu et place des nodules partiellement tissulaires visualisés en 1999, d allure séquellaires. Cas 1 M. O., 37 ans, bilan lésionnel chez un patient ayant présenté des opacités lobaires supérieures gauche en 1999, évocatrices de tuberculose avec traitement antibiotique.
Cas 2 Madame M., 49 ans, tabagisme chronique. Découverte d une opacité stellaire droite en radiographie. TDM sans IV : Nodule périphérique situé dans une territoire de la segmentaire médiale du LM, associé à la visibilité de bronches discrètement cylindriformes allant jusqu à cette opacité. TDM avec IV: Rehaussement de 10UH, discrètement hétérogène Fibroscopie : Matériel légèrement inflammatoire. Pas de cellule suspecte de malignité. Broncocèle
Cas 3 M. H., 64 ans, découvert sur Rx. pulmonaire d une petit opacité sus- claviculaire droite, d apparition récente, chez un patient présentant une BPCO stable et un tabagisme ancien estimé à 50 paquets/année. TDM: Opacité nodulaire développée en projection du segment apical du LSD, aux contours très irréguliers spiculés et à centre excavé, mesurée à 27 sur 14mm. Pas d adénopathie. TEP-scan La lésion parenchymateuse pulmonaire lobaire supérieure droite fixe intensivement le FDG, ce qui plaide en faveur de son caractère malin. Lobectomie supérieure droite, diagnostique: carcinome épidermoïde bronchique.
Cas 4 M. F., 68 ans, bilan d une BPCO post tabagique avec déclin rapide du VEMS malgré le sevrage, chez un patient présentant par ailleurs des antécédents de traumatisme thoracique avec fractures de 5eme et 6éme côtes gauches en 2001. TDM sans IV Opacité nodulaire, aux contours irréguliers et spiculés,, hautement suspecte, en projection du segment apico- dorsal du LSG, en para-médiastinal mesurant 26 sur 21mm. Pas d adénopathie. TEP-scan scan: Fixation intense nodulaire sans fixation ganglionnaire. Lobectomie supérieure gauche, diagnostic: cancer épidermoïde.
Cas 5 Madame M., 49 ans, tabagisme chronique. Découverte d une opacité stellaire droite en radiographie. TDM sans IV : Nodule périphérique situé dans une territoire de la segmentaire médiale du LM, associé à la visibilité de bronches discrètement cylindriformes allant jusqu à cette opacité. TDM avec IV: Rehaussement de 10UH, discrètement hétérogène Fibroscopie : Matériel légèrement inflammatoire. Pas de cellule suspecte de malignité. Broncocèle
Cas 6 Mme V., 80 ans, bilan devant l identification en mars 2003 d une Mycobactérie Avium, chez une patiente aux antécédents de tuberculose avec thoracoplastie gauche et présentant une BPCO emphysémateuse post tuberculose et post tabagique. TDM : Importantes lésions emphysémateuses, associant dystrophie bulleuse et raréfaction vasculaire plus diffuse, associées à des séquelles nodulaires calcifiées de tuberculose, ainsi qu à une opacité tissulaire, à la jonction des segm latero et posterobasal droits, présentant de contours très irréguliers spiculés, sans calcifications décelable et qui demeure suspecte dans le contexte post tabagique. Contrôle à distance : Progression volumétrique de lésion. Traitement: Ponction biopsie trans thoracique pour envisager une chimiothérapie
Conclusion: 1. La TDM présente une très haute sensibilité pour la détection des NPS, mais sa spécificité reste médiocre. 2. La combinaison TDM - TEP représente actuellement le meilleur couple pour le diagnostic non invasif du NPS. 3. Seule l'approche histologique apporte la conviction définitive: faisant appel à la ponction biopsie ou l'exérèse chirurgicale. 4. Aucune méthode diagnostique radiologique isolée n a de sensibilité et de spécificité suffisante pour affirmer la nature du NPS: la décision de la prise en charge devra s'effectuer en comité multidisciplinaire.