Valeurs de référence actuelles de la mesure ambulatoire de la pression artérielle D. Herpin* Les premières mesures ambulatoires de la pression artérielle (MAPA) datent des années 60, mais leur utilisation, jusque-là expérimentale et confidentielle, n a pénétré la pratique courante des cliniciens que depuis 5 à 10 ans. Pour que cette technique soit réellement exploitable, il importe de disposer de valeurs de référence validées, puisque à l évidence la prise en charge effective du pathologique ne peut se réaliser qu après une définition aussi stricte que possible de la normalité. L élaboration de valeurs de référence peut se faire selon deux grandes voies : l approche statistique consiste à regrouper de larges populations d individus normaux et à établir les moyennes et écartstypes des valeurs enregistrées sur les 24 heures ; l approche épidémiologique consiste à analyser les relations entre les niveaux de MAPA et la morbimortalité cardiovasculaire ; cette analyse est toujours en cours, mais quelques résultats sont déjà disponibles. NIVEAUX MOYENS DE MAPA DANS LES POPULATIONS NORMALES Chez les adultes tout-venant, les données sont actuellement très fournies. Les principales études à retenir sont, dans l ordre chronologique de publication : L Allied Irish Bank Study (1), qui a regroupé 815 employés de banque normotendus (399 hommes, 416 femmes), âgés de 17 à 79 ans. 22 Pour être considérée comme normale, la valeur moyenne de la pression artérielle ambulatoire doit être inférieure à 135/85 mmhg en période d activité et inférieure à 120/75 mmhg pendant le sommeil. La pression artérielle nocturne doit être au moins inférieure de 10 % à la pression artérielle d activité. Mots-clés : Pression artérielle - Mesure ambulatoire - Morbimortalité cardiovasculaire. *Poitiers. Points forts La méta-analyse de Staessen (2-3), qui a été en fait publiée en deux temps ; le second rapport (3) comportait une étude supplémentaire par rapport au premier (2), sans que les valeurs de la limite supérieure de la normalité en soient beaucoup affectées : 139/87 vs 137/87 mmhg pour la moyenne des 24 heures. Les études belges (4-5), qui ont comporté un premier échantillon de 328 sujets sains, âgés de 20 à 81 ans, puis un second échantillon plus large de 718 sujets, avec des résultats tout à fait comparables. La Japanese Study (6), dont la sous-section de normotendus comportait 335 sujets. L International Data Base Study (7), dont les données sont issues de 24 centres répartis sur le globe et concernent 7 069 sujets, dont 4 577 normotendus (PA clinique 140/90 mmhg). La PAMELA Study (8) a permis d analyser les données de 1 438 sujets a priori normotendus, âgés de 25 à 64 ans. Les résultats de ces principales études sont résumés dans le tableau I, qui fait figurer les moyennes et écarts-types des niveaux tensionnels ambulatoires moyens des échantillons observés. On notera la convergence tout à fait saisissante des différentes études publiées, pourtant conduites sur des populations relativement différentes. Tableau I. Moyennes et écarts types de MAPA chez les normotendus (mmhg). 24 heures AIB Study, 1991 116 ± 8/71 ± 6 122 ± 10/77 ± 7 105 ± 9/60 ± 7 Méta-analyse Staessen, 1991 118 ± 11/72 ± 8 123 ± 11/76 ± 8 106 ± 10/64 ± 9 Japanese Study, 1993 118 ± 11/69 ± 7 121 ± 12/72 ± 7 106 ± 11/61 ± 7 Belgian Study, 1994 116 ± 8/70 ± 6 122 ± 9/75 ± 7 105 ± 9/60 ± 7 International Data Base, 1994 116 ± 10/70 ± 7 122 ± 11/75 ± 8 106 ± 11/61 ± 8 PAMELA Study, 1995 115 ± 8/72 ± 6 120 ± 9/77 ± 7 105 ± 9/63 ± 7 Le tableau II fournit les valeurs des 95 es percentiles correspondants (c est-à-dire des niveaux en dessous desquels se trouvent 95 % des valeurs individuelles), que l on peut assimiler raisonnablement aux seuils supérieurs de la zone de normalité..../... La Lettre du Cardiologue - n 315 - juin 1999
Tableau II. Valeurs du 95 e percentile de MAPA chez les normotendus (mmhg). 24 heures AIB Study, 1991 131/82 138/89 120/72 Japanese Study, 1993 139/81 Belgian Study, 1994 129/80 137/88 121/72 International Data Base, 1994 134/82 141/88 128/77 PAMELA Study, 1995 128/82 134/88 121/74 Ainsi peut-on reprendre les propositions de O Brien (1), Mancia (8, 9), et du JNC-VI faisant référence aux travaux de Pickering (10) et Appel (11), et suggérer des seuils opérationnels de normotension, tels qu ils figurent dans le tableau III. Tableau III. MAPA : propositions de seuils de normalité (mmhg). 24 heures Mancia, 1995 < 120-130/75-80 O Brien, 1995 < 130/80 < 135/85 120/70 Mancia, 1996 < 130/85 JNC-VI, 1997 < 135/85 120/75 Il est généralement convenu de fixer le seuil de l HTA 5 mmhg au-dessus de la limite supérieure de la normalité. Chez l enfant, les données restent fragmentaires. Il convient de citer le travail de Lurbe et coll. (12), qui a porté sur 241 enfants normotendus âgés de 6 à 16 ans. Les limites supérieures de normalité, pour les tranches d âge 6-9 ans, 10-12 ans et 13-16 ans, sont montrées dans le tableau IV. Tableau IV. Valeurs de référence de la MAPA chez l enfant (mmhg). (D après Lurbe et coll.). 6-9 ans 10-12 ans 13-16 ans sur une petite population de 48 femmes (19 nullipares, 29 multipares) ayant fait l objet d une MAPA au cours de chacun des trois trimestres : les résultats sont montrés dans le tableau VI. Les différences observées entre les 2 séries peuvent tenir au recrutement, à la fréquence des mesures (2/heure sur l ensemble des 24 h, contre 4/h le jour et 2/h la nuit), au découpage jour/nuit (10 h-23 h et 1 h-7 h versus 7 h-22 h et 22 h-7 h)... Tableau V. Valeurs de référence de la MAPA chez la femme primigeste (mmhg). (D après Halligan et coll.). Moyennes ± écarts-types *6 pp = 6 e semaine de post-partum. 9-16 18-24 26-32 33-40 6 pp* semaines semaines semaines semaines PAS 115 ± 8 115 ± 8 116 ± 9 119 ± 9 118 ± 9 PAD 70 ± 7 69 ± 6 70 ± 7 74 ± 7 76 ± 7 PAS 100 ± 7 99 ± 8 101 ± 8 106 ± 8 104 ± 10 PAD 55 ± 5 54 ± 6 55 ± 6 58 ± 7 59 ± 8 95 es percentiles PAS 128 128 132 134 132 PAD 82 80 85 86 87 PAS 114 113 115 119 118 PAD 65 64 67 71 71 Tableau VI. Valeurs de référence de la MAPA chez la femme nullipare ou multipare (mmhg). (D après Contard et coll.). 24 heures 1 er trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre PAS 104 ± 8 106 ± 7 109 ± 8 PAD 63 ± 6 63 ± 7 67 ± 7 PAS 109 ± 9 111 ± 8 113 ± 9 PAD 68 ± 7 67 ± 8 72 ± 8 garçons 124/76 127/80 131/84 filles 122/75 126/78 127/79 PAS 94 ± 7 96 ± 7 101 ± 6 PAD 55 ± 6 56 ± 6 60 ± 7 garçons 116/69 117/71 120/70 filles 115/62 114/69 120/68 Chez la femme enceinte, plusieurs études portant sur de courtes séries ont été publiées ces dernières années. Le tableau V reproduit les données de Halligan (13), portant sur 106 primigestes normotendues, recrutées consécutivement et ayant bénéficié d une MAPA à 5 reprises durant leur grossesse. Le travail du Club des jeunes hypertensiologues (14) a porté, quant à lui, RELATIONS ENTRE NIVEAUX TENSIONNELS AMBULATOIRES ET MORBIMORTALITÉ CARDIOVASCULAIRE On dispose aujourd hui de plus de 30 études transversales démontrant clairement la relation étroite qui lie la pression artérielle ambulatoire au retentissement viscéral de l HTA. On pouvait donc légitimement attendre des études longitudinales qu elles mettent en évidence une forte valeur prédictive de la MAPA vis-à-vis de la morbimortalité cardiaque ou cérébrovasculaire. Pour l heure, seuls sont disponibles les résultats ci-après. La Lettre du Cardiologue - n 315 - juin 1999 25
Les études les plus anciennes sont celles de Perloff. Dans une première étude (15), D. Perloff et coll. ont examiné rétrospectivement le devenir de 1 075 hypertendus sur une période moyenne de cinq ans et ont ainsi pu montrer que la MAPA avait un fort pouvoir prédictif, surtout chez les sujets de moins de 50 ans, avec une PAD clinique < 105 mmhg et aucun retentissement viscéral. Dans une étude ultérieure (16) impliquant 761 hypertendus suivis pendant cinq ans et demi, ils ont démontré que la valeur prédictive de la MAPA s avérait également très puissante chez les patients ayant déjà souffert d une complication cardiovasculaire (figure 1). Pour intéressantes qu elles soient, ces deux études souffrent néanmoins de deux limites : elles ne comportaient pas de cohorte normale et, surtout, elles ne fournissaient aucun renseignement sur la PA nocturne, puisque les enregistrements étaient réalisés à l aide d un appareil semi-automatique nécessitant la participation active du patient. Figure 2. Probabilité de survie sans événement cardiovasculaire, dans 4groupes de patients : 1. normotendus ; 2. hypertendus blouse blanche, 3. hypertendus ambulatoires dippers ; 4. hypertendus ambulatoires nondippers. Sans tenir compte du sexe (schéma du haut). En distinguant les femmes des hommes (schéma du bas). (D après Verdecchia et coll. [17]). 1. Les hypertendus blouse blanche (n = 228), définis par une PA clinique > 140/90 mmhg et une pression ambulatoire diurne < 131/86 mmhg chez la femme ou < 136/87 mmhg chez l homme, ne font pas plus d accidents cardiovasculaires que les normotendus (n = 205 ; RR = 1,17 ; intervalle de confiance à 95 % = 0,25-5,33). Figure 1. Probabilité de faire un accident cardiovasculaire pour un patient sans (schéma du haut) ou avec (schéma du bas) antécédents cardiovasculaires, avec une pression artérielle systolique clinique de 180 mmhg et trois niveaux différents de MAPA (140, 160 ou 180 mmhg). (D après Perloff et coll. [16]). L étude de Verdecchia (17) repose sur les données du registre PIUMA et fournit les renseignements, jusque-là en attente, sur les sujets normotendus et sur la signification des chiffres tensionnels nocturnes (figure 2) : 26 2. Parmi les vrais hypertendus, à charge tensionnelle ambulatoire diurne supérieure aux valeurs indiquées ci-dessus, le risque de faire un accident cardiovasculaire est très différent selon que le patient est dipper (diminution d au moins 10 % de la PAD ou de la PAS nocturne 22 h-6 h par rapport à la PA diurne 6h-22 h ) ou nondipper (diminution < 10 % de la PAS et de la PAD nocturne) : dippers versus hypertendus blouse blanche : RR = 3,70, IC 95 % = 1,13-12,5 ; nondippers versus hypertendus blouse blanche : RR = 6,26, IC 95 % = 1,92-20,3. Cela étant, après ajustement sur l âge, le sexe, le diabète et l HVG, la différence dippers versus nondippers n est significative que chez les femmes : ce dernier point méritera confirmation. La Lettre du Cardiologue - n 315 - juin 1999
La dernière étude en date est celle d Ohkubo (18) : elle a permis de suivre 1 542 sujets (565 hommes et 977 femmes) âgés de plus de 40 ans, pendant une période moyenne de 5,1 ans. Les pressions ambulatoires des 24 heures ont été subdivisées en 5 quintiles : PAS < 112, 112-118, 119-124, 125-133 et 134 mmhg ; PAD < 65, 65-70, 71-75, 76-82 et 83 mmhg. L observation la plus significative (figure 3) concerne la relation forte qui lie le quintile le plus élevé de la PAS à la mortalité globale (RR = 2,36, p = 0,017) et surtout à la mortalité cardiovasculaire (RR = 4,61, p = 0,015) ; de même, le quintile le plus élevé de la PAD est fortement lié à la mortalité cardiovasculaire (RR = 3,39, p = 0,036). Ainsi obtient-on la démonstration épidémiologique que la PA des 24 heures revêt une signification péjorative à partir de 134/83 mmhg, chiffres extrêmement proches de ceux avancés par les études statistiques précédentes. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. O Brien E., Murphy J., Tyndall A. et coll. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years : the Allied Irish Bank Study. J Hypertens 1991 ; 9 : 355-60. 2. Staessen J., Fagard R., Lijnen P. et coll. Reference values for ambulatory blood pressure : a meta-analysis. J Hypertens 1990 ; 8 (suppl. 6) : S57-S64. 3. Staessen J., Fagard R., Lijnen P. et coll. Mean and range of the ambulatory pressure in normotensive subjects from a meta-analysis of 23 studies. Am J Cardiol 1991 ; 67 : 723-7. 4. Staessen J., O Brien E., Fagard R. et coll. A consistent reference frame for ambulatory blood pressure monitoring is found in different populations. J Hum Hypertens 1994 ; 8 : 423-31. 5. Staessen J., Fagard R., Lijnen P. et coll. Ambulatory blood pressure and blood pressure measured at home : progress report on a population study. J Cardiovasc Pharmacol 1994 ; 23 (suppl. 5) : S5-S11. 6. Imai Y., Nagai K., Sakuma M. et coll. Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan. Hypertension 1993 ; 22 : 900-12. 7. Staessen J., O Brien E., Fagard R. et coll. The ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects : results from an international database. J Hypertens 1994 ; 12 (suppl. 7) : S1-S12. 8. Mancia G., Sega R., Bravi C. et coll. Ambulatory blood pressure normality : results from the PAMELA Study. J Hypertens 1995 ; 13 : 1377-90. 9. Mancia G., Zanchetti A. Editors corner. White-coat hypertension : misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? J Hypertens 1996 ; 14 : 1049-52. 10. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1996 ; 9 : 1-11. 11. Appel L.J., Stason W.B. Ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure self-measurement in the diagnosis and management of hypertension. Ann Intern Med 1993 ; 118 : 867-82. 12. Lurbe E., Redon J., Liao Y. et coll. Ambulatory blood pressure in normotensive children. J Hypertens 1994 ; 12 : 1417-23. 13. Halligan A., O Brien E., O Malley K. et coll. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure measurement in a primigravid population. J Hypertens 1993 ; 11 : 869-73. 14. Contard S., Chanudet X., Coisne D. et coll. Ambulatory monitoring of blood pressure in normal pregnancy. Am J Hypertens 1993 ; 6 : 880-4. 15. Perloff D., Sokolow M., Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA 1983 ; 249 : 2792-8. 16. Perloff D., Sokolow M., Cowan R. Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements : further analyses. J Hypertens 1989 ; 7 (suppl. 3) : S3-S10. 17. Verdecchia P., Porcellati C., Schillaci G. et coll. Ambulatory blood pressure : an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994 ; 24 : 793-801. 18. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et coll. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements : a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997 ; 15 : 357-64. AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Parmi les valeurs suivantes de MAPA des 24 heures, laquelle (ou lesquelles) peut (peuvent) être considérée(s) comme normale(s), chez un adulte d âge moyen : a.126/72 mmhg b.134/84 mmhg c.160/95 mmhg d.140/90 mmhg e.138/94 mmhg f.144/88 mmhg 2. Donnez la définition d un hypertendu nondipper. 3. Un patient dont la pression artérielle clinique est à 168/104 mmhg et la MAPA diurne à 140/90 mmhg est un hypertendu blouse blanche : vrai faux Réponses : 1. a. 2. diminution de la PA nocturne > 10 % de la PA diurne. 3. faux. La Lettre du Cardiologue - n 315 - juin 1999 27